李靜，張勁夫，曹晗

（華佑武漢戒毒醫(yī)院，武漢 430041）

病史簡(jiǎn)介：楊某，男，55歲，已婚。反復(fù)濫用海洛因24年余，2019-5-23入院?；颊哂?995年7月因好奇在朋友引誘下開(kāi)始吸食海洛因，初始量不多、只幾口，以后量不斷加大，最多達(dá)每天1g，濫用方式也改為靜脈注射。減少或停止濫用海洛因6～8小時(shí)后，即出現(xiàn)煩躁不安、流淚、打哈欠、多汗、四肢酸痛等不適癥狀，再次吸食后上述癥狀迅速緩解，不得不定時(shí)定量使用海洛因并伴有強(qiáng)烈的渴求感。曾經(jīng)強(qiáng)制戒毒2年，多次自行或住院戒毒治療均未成功。末次于2019年5月22日23：00 在家中注射海洛因0.2g。由當(dāng)?shù)嘏沙鏊ゲ逗笮心騿岱榷ㄐ詸z測(cè)陽(yáng)性送入我院。近1周，飲食、睡眠尚可，大便干結(jié)、小便無(wú)異常，體力稍下降，體重?zé)o明顯減輕。既往有高血壓病史4年余，最高血壓206/140mmHg，平素未予治療。否認(rèn)消化系潰瘍等病史；個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫：36.6℃脈搏：90次/min 呼吸：20次/min 血壓：156/110mmHg。皮膚黏膜、頭頸部、心、肺、腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。精神狀況檢查無(wú)異常。輔助檢查：尿毒品檢測(cè)：尿嗎啡檢測(cè)：陽(yáng)性；尿甲基苯丙胺檢測(cè)：陰性；尿氯胺酮檢測(cè)：陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶均未見(jiàn)明顯異常。腹部B超：肝、腎、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。胸腹部平片：無(wú)異常征象。傳染病初篩：HIV（-）、TPPA（-）、HCV（+）。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。入院診斷：海洛因依賴(lài)綜合征；高血壓（3級(jí)）。

治療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予美沙酮替代遞減治療，首次美沙酮口服60ml/d，整個(gè)治療過(guò)程平穩(wěn)。患者入院第10天（2019-6-2），美沙酮?jiǎng)┝繛?ml，當(dāng)天凌晨4：00突發(fā)上腹部絞痛，大汗淋漓，無(wú)起雞皮、流淚、肌肉酸痛等不適，查體：血壓 160/92mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率：86次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、板狀腹，腸鳴音減少，移動(dòng)性濁音（-），肝濁音界無(wú)下移。5分鐘后疼痛加劇，面色蒼白，大汗淋漓。上級(jí)醫(yī)師查看患者后認(rèn)為：患者目前的情況考慮消化道穿孔可能性大，因我院條件有限，立即轉(zhuǎn)至附近東西湖區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行診治。東西湖醫(yī)院CT報(bào)告單：1.腹腔內(nèi)游離氣體，考慮空腔臟器穿孔，2.十二指腸擴(kuò)張，建議結(jié)合臨床復(fù)查，3.盆腔內(nèi)積液，4.腹主動(dòng)脈鈣化。需行急診剖腹探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃前壁穿孔，予以修補(bǔ)。

討論：一般情況下，胃、十二指腸穿孔多見(jiàn)于患有胃、十二指腸潰瘍病患者[1]，胃、十二指腸球部潰瘍病是一個(gè)常見(jiàn)病。有資料顯示，住院潰瘍病患者中，因急性穿孔而住院者占13%～17%。急性穿孔，因胃液等化學(xué)類(lèi)物資進(jìn)入腹腔可引起化膿性腹膜炎，如不及時(shí)處理，可能危急患者生命，所以，急性穿孔是潰瘍病外科治療的急診。引起穿孔常見(jiàn)原因：胃、十二指腸潰瘍?cè)诨顒?dòng)期其潰瘍可以逐步加深、侵蝕胃、十二指腸壁，由黏膜到肌層、再到漿膜而穿孔。少數(shù)患者過(guò)分飽餐、洗胃、X線鋇餐檢查、外傷等為穿孔原因。腦部手術(shù)、燒傷后也偶爾可以發(fā)生潰瘍穿孔。胃、十二指腸穿孔患者中80%～90%有潰瘍病史，癥狀多在1年以上，在發(fā)生穿孔前常自覺(jué)潰瘍癥狀復(fù)發(fā)或加重，發(fā)生穿孔后，癥狀很劇烈，疼痛性質(zhì)明顯、腹部體征也很特殊，壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）。因此大多數(shù)患者能早期就診。10%～20%的患者沒(méi)有潰瘍病史，或僅有很短期的癥狀，這些也可能發(fā)生急性潰瘍穿孔。

該患者反復(fù)使用海洛因長(zhǎng)達(dá)24年，患者既往無(wú)腹部疼痛或其他不適癥狀；也無(wú)急性胃穿孔明顯誘因。由此推斷該患者存在因海洛因的鎮(zhèn)痛[2-5]作用掩蓋了既往消化道潰瘍癥狀的可能性。提示在戒毒臨床工作中，對(duì)那些長(zhǎng)期海洛因依賴(lài)患者，既使他們沒(méi)有胃潰瘍病史、也無(wú)腹部疼痛癥狀的患者，臨床醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該密切觀察腹部體征和完善輔助檢查以免漏診。