王文甫，張靜威，李靜

（武漢華佑戒毒醫(yī)院，武漢 430041）

本文對1例難治性美沙酮依賴伴有抑郁障礙、焦慮障礙、性功能障礙患者的臨床特點、治療經(jīng)過、療效分析及隨訪結(jié)果進(jìn)行了較為詳細(xì)介紹，希望對了解美沙酮依賴的治療有一定的幫助。

1 病例介紹

病史：謝某，男性，42歲。因反復(fù)吸食海洛因10年，口服美沙酮10年，總病期20年于2019-09-16入院?；颊哂?998年11月因好奇在朋友引誘下開始吸食海洛因。以后量不斷加大，每天1g左右，濫用方式改為靜脈注射。停用或減量則會出現(xiàn)流涕、全身疼痛、失眠、焦慮等不適，再用則這些癥狀立即消失，伴有心理渴求。曾經(jīng)多次自戒或住院戒毒均未成功。在濫用海洛因后幾年，出現(xiàn)性功能障礙，主要是性欲下降。2009年開始口服美沙酮替代海洛因門診維持治療，最高劑量達(dá)90ml/d。以后自行減少至35ml/d。在服用美沙酮期間，能堅持每天上班。一直未在使用過海洛因。但性功能沒有改善。期間曾想自戒，但每次美沙酮量只減至30ml就不能再往下減了。

2019年5月開始，感覺到每天都要口服美沙酮，給自己工作帶來極大不便、外出旅游受限、兩個孩子的父親的責(zé)任感、和長期服用美沙酮所致的便秘、性功能障礙等，下決心要徹底戒掉美沙酮。當(dāng)即到長沙康達(dá)戒毒醫(yī)院使用丁丙諾啡加納洛酮治療1個月，但丁丙諾菲停不下來，每晚必須要用丁丙諾啡含片0.4mg，否則會焦慮不安、“貓抓心”樣感覺，雙腳疼痛、不知如何擺放等持續(xù)不緩解，十分難受；心情抑郁、情緒低落。后又到重慶某戒毒所住院1周，認(rèn)為沒有療效而于2019-06-28至2019-07-11在我院治療。7月8日進(jìn)行納洛酮沖擊療法，治療后觀察3天，未用丁丙諾啡含片，只用少量改善睡眠的藥。7月11日，患者認(rèn)為療效很好出院。但出院后出現(xiàn)全身無力、下肢疼痛、失眠等加上美沙酮維持治療點就在家門口，故只保持10天又再次服用美沙酮。從每天20～30ml很快達(dá)到85ml。同時情緒極差，整天愁眉苦臉、擔(dān)心美沙酮戒不了、這一輩子完了，甚至有輕身的想法；焦慮不安、失眠、憂心忡忡，還伴有尿頻、尿急，每天小便數(shù)十次，在湘雅醫(yī)學(xué)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)檢查診治，除了前列腺輕度腫大外，未發(fā)現(xiàn)異常。最后，還是下決心再次來我院治療。2019年9月16日第二次住我院治療。無其他毒品濫用史。既往有慢性丙肝病史10年；已婚，育有1子1女，入伍當(dāng)兵2年，吸煙20年，每天20支。父母兩系三代無精神病史、無糖尿病、高血壓病史。檢查：丙肝抗體陽性，余未見異常。?？茩z查：意識清晰、定向準(zhǔn)確、交談合作；未查出感覺障礙、無幻覺、妄想。注意力能集中；有抑郁、焦慮情緒，失眠、憂心忡忡，擔(dān)心美沙酮是否能戒掉，有尿頻、尿急，每天小便數(shù)十次。自知力完整。尿毒物定性檢查：嗎啡：陰性；甲基苯丙胺：陰性；氯胺酮：陰性；美沙酮陽性。焦慮自評量表：中度焦慮癥狀；抑郁自評量表：重度抑郁癥狀。入院診斷：根據(jù)患者臨床特點、既往診斷和本次檢查結(jié)果和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為：1.阿片類物質(zhì)（美沙酮）依賴綜合征；2.阿片類物質(zhì)（美沙酮）所致抑郁障礙；3.阿片類物質(zhì)（美沙酮）所致焦慮障礙；4.阿片類物質(zhì)所致性功能障礙；5.慢性丙型肝炎。

2 治療經(jīng)過

2.1 治療計劃

（1）減停美沙酮：以患者入院時每天美沙酮量（35ml）為起始量，每天減少5ml，同時給予洛非西定、羅痛定和鎮(zhèn)靜類藥物，以保證減停美沙酮能平順度過。

（2）丁丙諾啡加納洛酮治療：在美沙酮減至10ml時，用丁丙諾啡加納洛酮治療，丁丙諾啡4mg開始，每天兩次，每次用藥后用納洛酮0.4mg靜脈滴注（也可肌內(nèi)注射），丁丙諾啡每天減少1mg至停，納洛酮用量不變。若丁丙諾啡不能完全停下來，可延長幾天。

（3）納洛酮沖擊療法：上述方法達(dá)不到治療目的，只有采用該法。該法是按患者體重計算東莨菪堿使用量加少量氯丙嗪靜脈滴注，患者入睡后，使用7～10mg納洛酮靜脈滴注，一次性的使納洛酮充分洗刷阿片受體上阿片類物質(zhì)并占據(jù)該受體，達(dá)到完全脫毒目的[1]。

（4）抗抑郁、焦慮治療：患者入院時即開始使用帕羅西汀、阿普唑侖抗抑郁、焦慮治療，帕羅西汀加至40mg，出院時繼續(xù)服藥2個月。

（5）積極心理治療：進(jìn)行了積極心理干預(yù)、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療等。

（6）輔助治療：經(jīng)顱磁、理療、中藥理療等。

2.2 治療結(jié)果與隨訪

（1）治療結(jié)果：患者經(jīng)治療后抑郁癥狀明顯減輕，抑郁自評量表：中度抑郁癥狀，擔(dān)心回家后是否會反復(fù)，能否徹底戒毒成功，而心情欠佳。焦慮癥狀消失，焦慮自評量表：無焦慮癥狀；小便次數(shù)正常。患者仍有無力、失眠、飲食情況欠佳、發(fā)冷發(fā)熱、肢體酸痛等不適，但認(rèn)為在可控范圍內(nèi)，要求出院康復(fù)。于2019年10月16日出院。

（2）隨訪情況：出院時告知患者，這些不適癥狀只會減輕，不會加重，要有堅定的信心。這些癥狀持續(xù)時間可能會比較長，心理要有充分準(zhǔn)備。千萬不能再回頭，否則以后癥狀會更重，戒毒的難度更大。帕羅西汀繼續(xù)服用，什么時候停用，與醫(yī)師聯(lián)系后定。對該患者進(jìn)行了密集隨訪（微信或通話），開始10天，每天1次，11～20天內(nèi)每2～3天1次，21天以后至今，每3～5 天1次。目前患者情況，帕羅西汀已停用，抑郁情緒基本消失，停藥后病情無波動；無焦慮癥狀，小便正常；飲食情況好，體重增加了10余斤；全身無力明顯好轉(zhuǎn)；性功能好轉(zhuǎn)，但還是有點早泄；偶爾還有點打噴涕、腰、腿疼痛?？傊颊吒械胶芎?，已經(jīng)上班了。

3 討論

3.1 難治性美沙酮依賴綜合征的概念

本文提及難治性美沙酮依賴不是診斷問題，而是治療的難易度方面的概念。戒美沙酮比戒海洛因難這是患者本人及戒毒科臨床醫(yī)務(wù)人員的共識。作者2016年即開始這項工作[2]，目前已治療這類患者上百例，并取得了比較好的效果。一般情況下，使用美沙酮、丁丙諾啡和納洛酮聯(lián)合治療美沙酮依賴大都可在15～30天成功戒除，成功率比較高，成功的標(biāo)準(zhǔn)是，治療結(jié)束后，患者不用任何阿片類藥物，也不用曲馬多等藥，只用一些鎮(zhèn)靜類藥，沒有明顯戒斷癥狀。本例患者下決心戒美沙酮后至今已半年余，先后到過3家不同戒毒醫(yī)院，接受過美沙酮、丁丙諾啡和納洛酮聯(lián)合治療方法，兩次沖擊療法，目前還有輕微的稽延性戒斷癥狀，從其治療難度看，冠以難治性美沙酮依賴綜合征是名副其實的。

3.2 本例成功戒除美沙酮依賴的要素分析

本例患者雖然目前仍有輕微稽延性戒斷癥狀，但患者對療效滿意，現(xiàn)已經(jīng)上班了。我們認(rèn)為是成功的。其成功因素如下：

（1）患者有堅定的戒毒決心和毅力：患者曾經(jīng)是個軍人，對年輕時誤入歧途很后悔，早就想戒掉了。故在服美沙酮10年間，未使用過一次海洛因。隨著年齡的增長，認(rèn)識到服美沙酮給自己工作帶來極大不便、外出旅游受限、做父親的責(zé)任感和長期服用美沙酮所致的便秘、還伴有嚴(yán)重的抑郁、焦慮障礙、性功能障礙等，下死決心要徹底戒掉美沙酮。用他的話說，沒有回頭路可走。故出院后雖然有不適，能控制自己未再回頭。

（2）納洛酮沖擊療法[3]使其停用丁丙諾菲含片成為可能：該法的原理是根據(jù)患者體重使用東莨菪堿、少量氯丙嗪，患者入睡后，使用7～10mg納洛酮靜脈滴注，一次性的使納洛酮充分沖刷阿片受體上阿片類物質(zhì)并占據(jù)該受體，達(dá)到完全脫毒目的?；颊叩牡?次沖擊療法效果尚可，在院觀察3天基本正常，回去后因種種原因再服美沙酮。但第2次沖擊療法前已住院22天，試圖減停丁丙諾啡含片，但減至每天1mg時，患者全身不適，根本無法再減少。只有再次進(jìn)行該法治療。治療后，患者雖然也有不適，但經(jīng)處理后丁丙諾菲含片停下來了，為他徹底戒除美沙酮打下了基礎(chǔ)。

（3）積極抗抑郁、焦慮治療：根據(jù)患者入院時有嚴(yán)重的抑郁和焦慮癥狀，入院后給予帕羅西汀、阿普唑侖抗抑郁、焦慮治療，消除了焦慮癥狀，減輕了抑郁癥狀，為其戒除美沙酮做好了鋪墊。

（4）其他：積極的心理治療、各種輔助理療、出院后的隨訪，支持指導(dǎo)、鼓勵等也起到了積極的作用。

3.3 在臨床上發(fā)現(xiàn)，很多美沙酮依賴患者因各種原因，其中不乏有美沙酮不良反應(yīng)因素[4-5]，真心實意要求戒除美沙酮依賴者越來越多，隨著美沙酮維持治療時間的延長，戒除美沙酮依賴的難度越來越大。我們使用納洛酮沖擊療法用于難治性美沙酮依賴患者的嘗試，到目前為止，已做了14例次，均取得了很好的效果，值得臨床進(jìn)一步深入探索和研究。