秦啟發(fā) 李金梅 王 振

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江佳木斯 154003

最近幾年，終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者數(shù)量一直呈上升趨勢(shì)，而維持性血液透（maintenance hemodialysis，MHD）已經(jīng)成為現(xiàn)階段ESRD患者延長(zhǎng)生存時(shí)間的一個(gè)重要的非移植方式，并且這也是當(dāng)前主要的替代治療方式[1]。盡管MHD可以將機(jī)體的大部分代謝廢物排出，但其終究無(wú)法完全替代正常腎臟在內(nèi)分泌以及代謝功能等方面發(fā)揮正常的生理功能，而且MHD患者還會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，有研究顯示[2-3]患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率還會(huì)隨著MHD時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在MHD患者中，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良這一狀況的概率在23%～76%。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重的影響MHD患者的生存質(zhì)量以及生存率。本文基于MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因：（1）透析相關(guān)因素；（2）其他因素，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境紊亂及負(fù)面情緒，在其基礎(chǔ)上著重探討MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療及干預(yù)措施。

1 透析相關(guān)因素

根據(jù)2015年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）更新的Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（KDOQI）指南指出[4]，每周3次血液透析的患者單次計(jì)算單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）目標(biāo)值為1.4，最低不應(yīng)低于1.2為充分透析。目前MHD是終末期腎臟病（ESRD）的主要治療方式，充分透析可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，而透析不充分則會(huì)成為患者死亡的主要危險(xiǎn)因素[5]。

1.1 透析不充分導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良

研究顯示[6-8]透析不充分（Kt/V＜1.2）是造成MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素，也有數(shù)據(jù)表明MHD患者充分透析（Kt/V≥1.2）與血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)成正相關(guān)，并且充分透析（Kt/V≥1.2）的MHD患者其血清白蛋白水平可有明顯的提高。綜上，為了改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，本文針對(duì)提高M(jìn)HD患者透析充分性從以下幾方面進(jìn)行闡述。

1.1.1 高通量血液透析 高通量血液透析（highflux hemodialysis，HFHD）系指一種用高通量血液濾過(guò)器，在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的血液凈化技術(shù)。有研究顯示[9]HFHD與低通量透析相比，可以有效清除MHD患者體內(nèi)中小分子毒素和炎癥因子。另有研究[10]表明高通量透析的患者，其透析充分性能明顯提高。因此，基于HFHD的優(yōu)勢(shì)以及在臨床應(yīng)用的實(shí)際問(wèn)題之下，為提高M(jìn)HD患者透析充分性，HFHD是一個(gè)很好的選擇。

1.1.2 提高血流量及透析液流量 從血流量單方面因素來(lái)講，一般要求每分鐘至少是患者實(shí)際體質(zhì)量3倍或4倍，數(shù)值在200～300mL/min[11]。當(dāng)血流量值＜200mL/min，會(huì)減弱患者體內(nèi)新陳代謝廢物以及毒素的清除率；當(dāng)血流量值＞300mL/min，患者體內(nèi)新陳代謝廢物以及毒素的清除率不會(huì)明顯提高[12]。在500～800mL/min這一范圍內(nèi)提高透析液流量，Kt/V值會(huì)增加；而當(dāng)透析液流量超過(guò)800mL/min，清除率將不再增加，同時(shí)會(huì)多消耗大量透析A液和超純水[13]。因此本研究認(rèn)為，在MHD患者可耐受情況下為改善其生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，適當(dāng)提高血流量及透析液流是必須的。血流量和透析液流量的適當(dāng)提高會(huì)使MHD患者透析充分性的明顯增加，而透析充分性的改善在增加新陳代謝廢物以及毒素清除率的同時(shí)可以減少新陳代謝廢物以及毒素在體內(nèi)富集，從而減少它們對(duì)機(jī)體的影響，進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

1.1.3 延長(zhǎng)單次透析時(shí)間 每周透析3次且每次透析4h這一模式是目前國(guó)際上公認(rèn)的血液透析模式。近年來(lái)隨著臨床應(yīng)用與研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的透析方案具有一定的局限性[14]。有文獻(xiàn)表明[15]血液透析的時(shí)間可單獨(dú)作為衡量血液透析充分性的指標(biāo)。臨床證據(jù)提示[16]，延長(zhǎng)單次透析時(shí)間對(duì)患者的臨床獲益有明顯的改善，其可能與中分子物質(zhì)的清除增加相關(guān)。雖然文獻(xiàn)指出延長(zhǎng)透析時(shí)間可以增加透析充分性，但是由于數(shù)據(jù)太少以及近幾年來(lái)對(duì)于這方面的研究仍是缺乏的。

1.2 透析過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)丟失

有研究[17]指出，血液透析本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解同時(shí)減少蛋白質(zhì)的合成。也有研究[18]表明MHD患者在透析過(guò)程中會(huì)丟失大量氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)以及葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)成分。由于透析過(guò)程導(dǎo)致的蛋白質(zhì)等的丟失目前來(lái)說(shuō)無(wú)法規(guī)避，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。在規(guī)范透析、充分透析的前提下，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案干預(yù)蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting，PEW）可以改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提高生活質(zhì)量。PEW治療的第一步是口服營(yíng)養(yǎng)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，其次是腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[19]。

1.2.1 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 K/DOQI指南[20]指出，MHD 患者每日蛋白攝入量（dietary protein intake，DPI）應(yīng)在 1.2g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，同時(shí)推薦年齡在60歲以下患者每日能量攝入為35kCal/kg，年齡在60歲以上患者每日能量攝入為30～35kCal/kg。Stratton等[21]研究發(fā)現(xiàn)在電解質(zhì)水平不受影響的前提下，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能讓血清白蛋白平均增長(zhǎng)0.23g/dL。為改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予其優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量以及低脂肪飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（高生物價(jià)蛋白在50%以上）含有較多的必需氨基酸，在人體內(nèi)代謝廢物少，如魚(yú)肉、雞蛋等動(dòng)物蛋白。給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白同時(shí)要減少如豆類、堅(jiān)果類等植物蛋白的攝入。碳水化合物和脂肪是食物中熱量的主要來(lái)源，其中碳水化合物占總熱量的50%～60%，為5～6g/kg；當(dāng)人體攝入的熱量充足時(shí)，攝入的蛋白質(zhì)才能有效利用。盡管脂肪占總熱量的25%～35%，為1.3～1.7g/kg，然而長(zhǎng)期MHD患者會(huì)伴有脂代謝的紊亂，為防止血脂過(guò)高，患者要對(duì)脂肪（尤其是動(dòng)物脂肪）的攝入量進(jìn)行控制，每日脂肪攝入應(yīng)在50～60g。此外，有文獻(xiàn)顯示[22]腎病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減少非必需氨基酸代謝產(chǎn)生尿素氮這兩方面優(yōu)于單純的飲食指導(dǎo)。當(dāng)MHD患者體內(nèi)的負(fù)氮嚴(yán)重不平衡或者其腎臟的負(fù)擔(dān)加重甚至有腎功能惡化表現(xiàn)時(shí)，可以使用這一營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)改善患者營(yíng)養(yǎng)不良、提高生活質(zhì)量。

1.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充即通過(guò)透析管路在透析過(guò)程中將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入患者體內(nèi)。MHD患者首選的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方式是口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，但是對(duì)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不耐受的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充則是備選方案。Marsen等[23]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)給予MHD患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療16周后，其血清前白蛋白等含量與對(duì)照組相比有明顯的升高。研究顯示[24]在透析過(guò)程中，給予患者50%葡萄糖注射液、8.5%氨基酸注射液、20%中/長(zhǎng)脂肪乳注射液靜脈滴注，可以減少每周多次透析造成蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)的丟失，在提高營(yíng)養(yǎng)供給、增加機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)利用效率的同時(shí)不額外增加患者的液體入量。根據(jù)定期的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果來(lái)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充成分對(duì)于MHD患者改善營(yíng)養(yǎng)不良很有幫助[25]。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的MHD患者，在提高其生存率、改善生活質(zhì)量具有重要的意義。

2 其他因素

2.1 內(nèi)分泌系統(tǒng)

2.1.1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是MHD患者的并發(fā)癥之一，SHPT以血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高為特征。SHPT可以導(dǎo)致MHD患者體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗[26]。血清PTH水平升高會(huì)縮短紅細(xì)胞壽命進(jìn)而引起MHD患者貧血，血清PTH與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)[27-28]。降低血清PTH水平不僅可以緩解患者貧血癥狀，還能糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀況。西那卡塞作為一種擬鈣劑，能夠激動(dòng)甲狀旁腺上的鈣敏感受體從而降低血清PTH水平，可以用其干預(yù)MHD患者SHPT并發(fā)癥[29-30]，但是應(yīng)用西那卡塞治療MHD患者SHPT的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

2.1.2 胰島素抵抗 胰島素抵抗（insulin resistance,IR）系指機(jī)體對(duì)生理劑量的內(nèi)源性或外源性胰島素反應(yīng)程度和敏感程度均降低的一種異常狀態(tài)。國(guó)外研究[31-32]顯示IR與MHD患者低白蛋白血癥的高患病率有關(guān)，胰島素是一種公認(rèn)的凈蛋白合成激素，有大量研究報(bào)告了MHD患者會(huì)出現(xiàn)IR。貝那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其在降低患者的蛋白尿及血壓方面效果顯著。薛輝等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合貝那普利治療的患者其胰島素抵抗、脂代謝紊亂狀態(tài)能明顯改善。

2.2 內(nèi)環(huán)境紊亂

MHD患者的腎臟結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生進(jìn)行性不可逆的損傷，由于患者腎臟的重吸收和濾過(guò)功能持續(xù)性降低，患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡功能失衡[34]。代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）是 MHD 患者常見(jiàn)的酸堿失衡類型。MA在臨床上診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過(guò)率＜25mL/（min·1.73m2）且血清碳酸氫鹽濃度＜22mEq/L[35]。MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的其中一個(gè)重要原因是MA[36]。為糾正MHD患者的代謝性酸中毒，恢復(fù)酸堿平衡，需要補(bǔ)充碳酸氫鹽。（1）碳酸氫鹽透析液作為當(dāng)前透析液緩沖液的第一選擇是臨床上為MHD患者補(bǔ)充血清碳酸鹽最行之有效的方法。（2）腸內(nèi)給藥一般為口服碳酸氫鹽片劑（碳酸鈣、碳酸氫鈉），血清碳酸氫鹽在透析前補(bǔ)充達(dá)到理想水平，之后將口服劑量逐步降低以維持該水平[35-36]。補(bǔ)充碳酸氫鹽既能夠糾正MHD患者的MA還可以助于改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

2.3 負(fù)面情緒

MHD患者普遍存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。這些負(fù)面情緒能夠嚴(yán)重影響患者食欲，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少?gòu)亩又貭I(yíng)養(yǎng)不良。抑郁、焦慮等負(fù)面情緒不僅使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，而且在一定程度上能降低MHD患者的生存率[37]。緩解MHD患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒是有必要的。有文獻(xiàn)指出[38]ABC情緒療法在緩解MHD患者的負(fù)面情緒，改善患者食欲，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率等方面有積極作用，正念減壓療法、優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)也可有效改善MHD患者的負(fù)性情緒[39-40]。做好健康宣教，為患者及家屬普及疾病和治療的基本知識(shí)，在幫助患者糾正不良習(xí)慣的同時(shí)能減輕患者的負(fù)面情緒[41]。負(fù)面情緒的緩解，不僅對(duì)MHD患者的治療有顯而易見(jiàn)的幫助，而且對(duì)于其日后的生活也有極大的幫助。

3 小結(jié)

MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良與其生活質(zhì)量、預(yù)后及生存時(shí)間的延長(zhǎng)密切相關(guān)，有明確證據(jù)表明患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的幾率會(huì)隨著MHD時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。營(yíng)養(yǎng)不良在臨床中的防治對(duì)于長(zhǎng)期MHD患者顯得尤為重要。透析相關(guān)因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境紊亂、負(fù)面情緒等導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)病因引起了臨床上的廣泛關(guān)注。盡管專家們也提出了相應(yīng)的防治措施，但是目前國(guó)內(nèi)外的研究均有一定的局限性，如觀察時(shí)間短、樣本數(shù)量和范圍相對(duì)較小、患者依存性差以及長(zhǎng)期療效不確定性等。解決這些局限性的意義在于不僅能提升患者的生活質(zhì)量，而且可以延長(zhǎng)其生存時(shí)間。因此，如何解決這些局限性的措施應(yīng)成為今后的研究重點(diǎn)。