王予偉，孔德蘭，霍勤，呂海江，李月

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院 眼科，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院 眼科，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院 眼科，河南 鄭州 450000；4.河南洛陽(yáng)榮康醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科一，河南 洛陽(yáng) 471000)

麻痹性斜視為眼科常見(jiàn)病，中醫(yī)稱之為“風(fēng)牽偏視”，病因復(fù)雜，有先天性和后天性之分，本文主要探討后天性麻痹性斜視。1歲以后發(fā)生的麻痹性斜視稱為后天性麻痹性斜視，臨床起病急，主要因眼位偏斜、雙眼復(fù)視而就診，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。麻痹性斜視治療方法多樣，但目前尚無(wú)特效療法，傳統(tǒng)治療多采取對(duì)癥治療和支持療法，通常在保守治療6個(gè)月后無(wú)效才考慮手術(shù)治療，手術(shù)設(shè)計(jì)精確度要求比較高且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)，糖皮質(zhì)激素在眼科已被廣泛用于治療炎癥反應(yīng)性和增生性眼部疾病如麻痹性斜視，曲安奈德因其藥物特性則成為此類藥物中的首選。隨著中醫(yī)針灸在臨床的不斷應(yīng)用，針灸合并西醫(yī)治療麻痹性斜視取得了令人滿意的效果，使麻痹性斜視擁有了更廣闊的治療前景。本文對(duì)針灸及曲安奈德在麻痹性斜視治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床治療此疾病提供更多參考。

1 針灸治療麻痹性斜視

王予偉等[1]發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻型占風(fēng)牽偏視的一半以上，脈絡(luò)瘀阻型風(fēng)牽偏視是由于瘀血阻絡(luò)，日久不消，筋脈失于濡養(yǎng)所致，治療以疏風(fēng)通經(jīng)、調(diào)暢氣血為根本之法[2]。常用針刺主穴攢竹、魚腰、絲竹空、四白，配穴印堂、太陽(yáng)，采用平補(bǔ)平瀉法。針刺方法還有靳式“眼三針”和“眼部?jī)?nèi)刺法”。雖然針刺的選穴及治則不盡相同，但總體原則都是基于病因病機(jī)、經(jīng)氣循行及腧穴的作用進(jìn)行取穴，都用到了眼周局部取穴，改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量[3]。針灸治療的主要作用：(1)解除中樞(脊髓)神經(jīng)抑制狀態(tài)；(2)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；(3)促進(jìn)損傷肌、神經(jīng)纖維芽枝生長(zhǎng)[4]；(4)疏通、調(diào)理氣血，祛除風(fēng)邪，改善微循環(huán)，減輕組織水腫[5-6]。

王江艷等[7]通過(guò)針刺治療風(fēng)邪侵襲所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹性斜視3例，改善了患者的臨床癥狀，在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。鄭敏科等[8]將46例(46只眼)麻痹性患者分為治療組(23例)，接受針刺療法，對(duì)照組(23例)接受西醫(yī)常規(guī)藥物治療，結(jié)果針刺組總有效率(91.3%)明顯優(yōu)于西藥組(73.9%)，表明針刺治療眼科麻痹性斜視有較好的臨床效果。李云等[9]和龐國(guó)龍等[10]均將60例糖尿病性眼肌麻痹患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例，對(duì)照組接受傳統(tǒng)常規(guī)針刺法治療，觀察組接受“眼部?jī)?nèi)刺法”治療，結(jié)果觀察組總有效率分別為96.7%和93.75%，顯著高于對(duì)照組的73.3%、71.42%，說(shuō)明采用眼部?jī)?nèi)刺法治療糖尿病性眼肌麻痹效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)針刺治療。閆愛(ài)國(guó)[11]選取26例伴隨有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥的糖尿病患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(13例，接受基礎(chǔ)藥物治療)和試驗(yàn)組(13例，聯(lián)合針灸治療)，結(jié)果表明針灸治療糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可以更有效地改善患者的癥狀。齊博峰[12]將52例麻痹性斜視患者以隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，各26例，對(duì)照組接受常規(guī)治療，治療總有效率為76.9%，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加針灸治療，總有效率為96.2%，表明針刺治療麻痹性斜視更有效，且操作簡(jiǎn)單、安全，不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 曲安奈德治療麻痹性斜視

目前糖皮質(zhì)激素在眼科已被廣泛用于治療炎癥反應(yīng)性和增生性眼部疾病。研究顯示，糖皮質(zhì)激素可快速增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶活性，增加大腦缺血局部的血流，減小梗死面積，減輕缺血再灌注損傷的血管炎癥反應(yīng)陽(yáng)性。激素對(duì)消除炎癥、改善水腫有明顯的作用[13]。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，為混懸液，脂溶性高，在眼內(nèi)通透性良好，具有緩慢釋放作用，可持續(xù)2～3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間?？糁茏⑸渌幬锸茄劭瞥Ｓ玫慕o藥方式之一，其學(xué)習(xí)曲線短，不侵入眼內(nèi)，對(duì)操作環(huán)境的無(wú)菌程度相對(duì)要求不高，易于掌握和操作?？糁茏⑸淝材蔚履苁咕植坎∽儏^(qū)域藥物濃度增加，增強(qiáng)局部抗炎、抗水腫作用，改善眼外肌功能，增加雙眼無(wú)復(fù)視面積，與傳統(tǒng)的治療方法相比明顯提高了治療效果，減少了全身用藥的副作用， 患者容易接受，依從性更高，同時(shí)未增加患者的復(fù)發(fā)率[14-16]。

王麗等[17]個(gè)體化使用激素治療4例非痛性麻痹性斜視患者，發(fā)現(xiàn)激素的應(yīng)用能縮短病程，明顯改善癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲強(qiáng)龍可以提高組織對(duì)抗損傷的功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，阻止或減輕神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。有研究表明，地塞米松聯(lián)合碘化鉀采用眼部直流電控離子導(dǎo)入的方法治療糖尿病性眼肌麻痹的總有效率為92%，具有發(fā)揮作用快、副作用小、治療時(shí)間短等特點(diǎn)，可最大程度減輕患者痛苦[18]。劉芳等[19]也發(fā)現(xiàn)，甲強(qiáng)龍沖擊綜合治療后天性麻痹性斜視，能在短期內(nèi)取得較好效果，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)中西結(jié)合法。糖皮質(zhì)激素球后及球周注射的費(fèi)用較低，起效較快且相對(duì)副作用較少，現(xiàn)已成為TAO患者局部藥物治療的一種代表性治療手段，而曲安奈德因其藥物特性則成為此類藥物中的首選[20-21]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，曲安奈德對(duì)發(fā)病在6個(gè)月內(nèi)的TAO患者眼征有明顯改善或消除作用，對(duì)病程超過(guò)6個(gè)月者效果不顯著，與慢性期病變主要以組織增生、纖維化及變性萎縮，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差有關(guān)[22-23]，所以對(duì)成纖維細(xì)胞增殖前的早期炎癥期進(jìn)行治療十分重要。最早球后注射曲安奈德治療甲狀腺相關(guān)眼病的研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德局部注射能增加眼球的運(yùn)動(dòng)幅度，減小眼外肌的體積，且副作用很小[24]。何佩[15]通過(guò)應(yīng)用激素局部治療甲狀腺相關(guān)眼病患者(32例48眼)，發(fā)現(xiàn)局部激素治療可減少內(nèi)、外直肌體積增大，減輕上瞼退縮、復(fù)視癥狀。局部激素治療是控制眼外肌增粗和疾病進(jìn)展的有效方法，療效顯著，安全性高。Graves病在放射性碘治療后預(yù)防性口服皮質(zhì)類固醇可以降低甲狀腺相關(guān)性眼病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。

3 針灸合并激素治療麻痹性斜視

2012年，吳巧娥等[27]通過(guò)激素沖擊配合針灸治療32例麻痹性斜視患者，其中26例痊愈，6例好轉(zhuǎn)，跟蹤半年無(wú)復(fù)發(fā)，其治愈率為81%，有效率為100%，平均病程縮短10 d以上。同年，張芬萍等[28]隨機(jī)將117例麻痹性斜視患者分為藥物組、針灸組和針?biāo)幗M，藥物組接受激素等西藥治療，針灸組接受針刺眼周穴為主，配合遠(yuǎn)端穴位的方法，針?biāo)幗M是在藥物治療的基礎(chǔ)上配合針灸治療的綜合療法。藥物組有效率為70.96%，針灸組為84.62%，針?biāo)幗M為97.87%，表明針刺眼周穴配合藥物治療的綜合療法治療效果優(yōu)于單純藥物治療和單純針灸治療。2015年，楊蓉等[6]運(yùn)用靳三針中眼三針為主與西藥結(jié)合治療后天性麻痹性斜視70例，治療4周后，針刺合并激素等西藥治療組總有效率為75.0%，單純西藥治療組為51.6%，治療8周后總有效率分別為90.6%、77.4%。同年，齊博峰[12]在52例麻痹性斜視患者中得出西醫(yī)合并針刺治療的總有效率為96.2%，單純西醫(yī)總有效率為76.9%，也證實(shí)了針灸合并西醫(yī)治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。2017年，馬紅霞等[29]的研究中也同樣證實(shí)了這一結(jié)果。

4 小結(jié)

在臨床上，中醫(yī)針灸治療麻痹性斜視的效果得到了肯定，針對(duì)病因治療聯(lián)合針灸治療麻痹性斜視能明顯縮短病程，提高治療效果。針灸聯(lián)合激素治療麻痹性斜視，效果明顯優(yōu)于單純針灸或單純激素治療麻痹性斜視。但是中醫(yī)存在證候分型不一，納入標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，治療方式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的缺點(diǎn)。曲安奈德不同注射部位的適應(yīng)證尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以希望在今后的研究中可以更多的關(guān)注這些方面，確定臨床治療的參考標(biāo)準(zhǔn)。