韋仕秀 楊云華 梁 娟 韋曉麗 陳 萬(wàn) 扈遠(yuǎn)余

1.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610500；2.成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院影像科，四川成都 610501

枸櫞酸鈉為常見(jiàn)抗凝劑，效果確切，臨床運(yùn)用廣泛。在機(jī)采血及血液凈化過(guò)程中運(yùn)用可靠性及安全性高，能明顯降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，枸櫞酸鈉抗凝在重癥醫(yī)學(xué)各類疾病患者血液凈化治療的運(yùn)用范圍不斷擴(kuò)大，并取得了良好的效果，同時(shí)也不可避免的出現(xiàn)了治療藥物相關(guān)并發(fā)癥。目前血液凈化治療中枸櫞酸鈉中毒文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床診療經(jīng)驗(yàn)不足。我院一例患者在血液凈化治療過(guò)程中出現(xiàn)枸櫞酸鈉中毒，病情危急，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的全力救治，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，32歲，2h前自服百草枯約30mL，于本地衛(wèi)生院進(jìn)行洗胃后轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫 35.2℃，脈搏 98次 /min，呼吸 25次 /min，血壓127/72mm Hg?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈嗜睡狀，呼喚睜眼，能完成指令動(dòng)作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射靈敏?？诮俏匆?jiàn)明顯歪斜，伸舌居中，口腔黏膜未見(jiàn)明顯灼傷。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心尖搏動(dòng)位置正常，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及局限性膨隆，心界未見(jiàn)擴(kuò)大，心律齊。心率98次/min，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部稍膨隆，腹壁柔軟，未捫及包塊，肝、脾未捫及，肝濁音界正常。腹部移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未聞及血管雜音，腸鳴音1～2次/min，腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕。四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。血?dú)夥治鍪荆簆H：7.417，PaCO229.1mm Hg，PaO277mm Hg，HCO3-18.7mmol/L，BE -6mmol/L，SPO296%，F(xiàn)iO221%。Na+141mmol/L，K+3.3mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，LAC 1.20mmol/L。經(jīng)病史及輔助檢查分析，診斷為百草枯中毒、乙肝病毒攜帶者（乙型肝炎小三陽(yáng)）、肝功能異常、急性腎功能不全、中度貧血、血小板減少。

1.2 診療過(guò)程

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治觯３趾粑劳〞?、補(bǔ)液水化、硫酸鎂及甘露醇口服導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出。保護(hù)胃黏膜，維持內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)穩(wěn)定。行血液透析及血液灌流以清除自由基、抗氧化、抗炎減輕肺纖維化。建立右側(cè)股靜脈置管，采用貝朗牌血液凈化機(jī)行持續(xù)靜脈-靜脈血液透析（continuous veno venous hemodialysis，CVVHD）模式聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）治療。血液透析置換液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，4000mL/袋，批號(hào)：B1909146）置換速度為2000mL/h，血流量140mL/min。抗凝劑采用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業(yè)有限公司，200mL/袋，批號(hào)：A1903060），速度200mL/h在濾器前輸入。15%氯化鉀（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：14102516）以速度5mL/h在濾器后輸人。經(jīng)外周留置針泵入10%葡萄糖酸鈣，并根據(jù)置換液劑量、血清離子鈣及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整輸入劑量和速度。在持續(xù)行血液凈化治療過(guò)程中，患者體外循環(huán)管路因凝血需要更換。重新安裝體外循環(huán)管路，連接已排除肝素液的血液灌流器，一起排氣，排氣完畢，直接放入4%枸櫞酸鈉約200mL浸泡體外循環(huán)管路。因經(jīng)驗(yàn)不足，體外循環(huán)管路中4%枸櫞酸鈉的溶液未排出，連接患者股靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈端和靜脈端，直接啟動(dòng)治療。患者立即出現(xiàn)煩躁不安、四肢抽搐，訴心慌、心悸、全身發(fā)麻，監(jiān)護(hù)儀顯示心率160～170次/min，呼吸 30 ～ 40 次 /min，血壓 124/69mm Hg。立即停止血液凈化治療，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈緩?fù)?，再?00mL/h靜脈泵入10%葡萄糖酸鈣20mL。5min后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)行血液凈化治療。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 病情觀察 血液凈化全過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化，密切觀察患者尿量、顏色及性狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、凝血等檢查結(jié)果。

1.3.2 心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)主訴及內(nèi)心真實(shí)感受，及時(shí)解釋病情進(jìn)展情況及醫(yī)療應(yīng)對(duì)策略。針對(duì)患者的病情，護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張、恐慌、焦慮、害怕等負(fù)面情緒。

1.3.3 管路護(hù)理 血液凈化前后，及時(shí)使用封管液封管，保持患者血管通路通暢。血液凈化過(guò)程中，適當(dāng)限制患者活動(dòng)，防止血管通路扭曲受壓。做好抗凝，防止體外循環(huán)管路的凝血，減少相關(guān)并發(fā)癥及患者費(fèi)用。

1.3.4 用藥護(hù)理 及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確用藥，密切觀察用藥療效及不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 討論

枸櫞酸鈉中毒常發(fā)生于機(jī)采血過(guò)程中，臨床多采用提前口服葡萄糖酸鈣進(jìn)行預(yù)防[2-3]。血液凈化治療中枸櫞酸鈉中毒少見(jiàn)，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，枸櫞酸鈉在臨床運(yùn)用逐漸增多。局部枸櫞酸鈉抗凝能顯著提高中高危出血患者血液凈化的臨床療效，延長(zhǎng)濾器壽命，減少出血及凝血事件的發(fā)生[4]。血液凈化技術(shù)與機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持并稱為危重癥治療的支柱性技術(shù)，在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-6]。

急性百草枯中毒患者早期進(jìn)行血液凈化技術(shù)治療，可提高生存率和生存時(shí)間[7-8]。連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，運(yùn)用枸櫞酸鈉體外抗凝效果確切，對(duì)體內(nèi)凝血功能無(wú)明顯影響，并發(fā)癥少，抗凝優(yōu)勢(shì)已得到大量的臨床論證和業(yè)界廣泛認(rèn)可[9-10]。然而血液凈化治療中操作不當(dāng)常出現(xiàn)低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂、出血、枸櫞酸鈉中毒等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)不必要的傷害?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展血液凈化治療的時(shí)間晚、起點(diǎn)低，血液凈化專科護(hù)士數(shù)量少，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)不全面、知識(shí)更新慢、相關(guān)經(jīng)驗(yàn)缺乏。醫(yī)護(hù)人員行血液凈化治療的過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理能力不足，專業(yè)知識(shí)水平需進(jìn)一步提升。

該患者自服百草枯30mL，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行洗胃等初步治療，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。通過(guò)綠色急救通道迅速完善各項(xiàng)檢查，結(jié)合已有的治療經(jīng)驗(yàn)，確定行血液凈化治療[11-12]。治療過(guò)程中出現(xiàn)管路凝血需要更換，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，更換時(shí)未將體外管路內(nèi)含有枸櫞酸鈉的液體全部排出，而直接進(jìn)入患者體內(nèi)。患者迅速出現(xiàn)煩躁不安、心慌、心悸、全身發(fā)麻、四肢抽搐等表現(xiàn)，考慮為枸櫞酸鈉中毒。

枸櫞酸是枸櫞酸鈉的有效成分，它結(jié)合于鈣離子后，可促使枸櫞酸鈉鈣形成，當(dāng)增加抗凝劑用量后會(huì)導(dǎo)致游離鈣水平降低，從而出現(xiàn)枸櫞酸鈉中毒[13]。醫(yī)護(hù)人員迅速調(diào)整治療方案，短暫中止血液凈化，輸入葡萄糖酸鈣拮抗枸櫞酸鈉生成無(wú)毒的枸櫞酸鈉鈣，達(dá)到治療枸櫞酸鈉中毒的目的?；颊甙Y狀消失，用生理鹽水封管，同時(shí)排除體外管路血液，采取自循環(huán)模式，患者病情好轉(zhuǎn)及時(shí)重新上機(jī)治療，未造成危及生命的重要差錯(cuò)。首先本次救治發(fā)生時(shí)間在交接班時(shí)間段，護(hù)理人員充足，且為高年資，配合默契，應(yīng)對(duì)迅速。在發(fā)生枸櫞酸鈉中毒后立即改變治療方案，停止血液凈化治療，靜脈推注葡萄糖酸鈣，解除枸櫞酸鈉中毒引起的臨床癥狀?；颊甙Y狀得到緩解后繼續(xù)血液凈化治療，得到及時(shí)搶救。其次患者服用百草枯劑量較低，神志清楚，癥狀明確，診斷迅速，處理得當(dāng)。護(hù)理人員在血液透析全過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好心理護(hù)理、管路護(hù)理、用藥護(hù)理等相關(guān)措施，對(duì)患者臨床癥狀的改善起到積極的作用。蘇晛等[14]研究認(rèn)為，在血液凈化中實(shí)施個(gè)體化護(hù)理模式，可提升穿刺成功率，減小護(hù)理缺陷和透析并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者滿意度更高。這與另一研究[15]結(jié)果一致，可明顯改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。同時(shí)結(jié)合心理護(hù)理[16]，安慰患者，說(shuō)明病情進(jìn)展情況及醫(yī)療應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)有效溝通，讓患者緊張焦慮情緒得到緩解。本次急救與護(hù)理達(dá)到了臨床要求，避免了差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

總之，隨著血液凈化技術(shù)的不斷運(yùn)用和開(kāi)展，相關(guān)治療藥物引起的并發(fā)癥如枸櫞酸鈉中毒對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高要求。迅速判斷患者中毒情況，及時(shí)改變治療方案，同時(shí)以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)一體化的優(yōu)勢(shì)，改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者滿意度。