趙天元，李美華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科，吉林 長(zhǎng)春130041)

Er:YAG激光和Nd:YAG激光目前被廣泛應(yīng)用于各種牙科治療手術(shù)中。Er,Nd:YAG激光殺菌能力強(qiáng)，能夠保證患者術(shù)區(qū)清晰，出血量小。并且無(wú)明顯疼痛。其自身的優(yōu)勢(shì)正在逐步顯現(xiàn)，逐漸替代原有的傳統(tǒng)牙科器械。二者應(yīng)用于口腔種植體周圍炎治療以及口腔種植一、二期手術(shù)也成為目前研究的熱點(diǎn)。但目前對(duì)于Er,Nd:YAG激光在種植手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討。本文主要從Er,Nd:YAG激光的原理特點(diǎn)、種植體周圍牙齦和骨組織手術(shù)、Er,Nd:YAG聯(lián)合應(yīng)用種植手術(shù)后的作用等方面作一綜述。為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 Er:YAG激光和Nd:YAG激光的基本工作原理

Er:YAG激光屬于中紅外線、固體激光，波長(zhǎng)為2 940 nm，接近水和羥基磷灰石對(duì)紅外線的吸收峰值，以自由運(yùn)轉(zhuǎn)的脈沖方式發(fā)射，主要以光致發(fā)熱作用為主，且在輸出能量較低時(shí)也具有較高的殺菌能力[1]。對(duì)于牙體硬組織，Er:YAG激光被水和無(wú)機(jī)物有效地吸附在牙體硬組織中，引起小體積的快速加熱，局部組織內(nèi)水分子的微爆炸，從而消除部分病變硬組織[2]。1989年威廉和特里·邁爾斯[3]設(shè)計(jì)了第一臺(tái)牙科用激光，他們將眼科激光改進(jìn)為牙科激光。幾種種類的激光得到了發(fā)展，并在不同的牙科領(lǐng)域得到了普及。

Nd:YAG激光屬于近紅外線、固體激光，波長(zhǎng)為1 064 nm，應(yīng)用于軟組織時(shí)，Nd:YAG激光對(duì)血紅蛋白和色素具有較強(qiáng)的親和力，通過(guò)光熱效應(yīng)對(duì)切口起到凝血和殺菌的作用，有效減少切口感染[4]。并且在種植手術(shù)完成后，利用Nd:YAG激光的LLLT低能量激光療法對(duì)術(shù)后的愈合和疼痛減輕有明顯效果[5]。

2 Er:YAG激光和Nd:YAG激光在種植手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 Er:YAG激光對(duì)種植窩的蕩洗作用

利用Er：YAG激光對(duì)種植窩洞的蕩洗作用可以顯著地消除部分炎性肉芽組織，同時(shí)降低了骨組織的熱損傷。增大了種植手術(shù)的成功率[6]。但一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[7,8]，過(guò)高能量的激光照射可能對(duì)周圍軟硬組織造成損傷，影響傷口愈合速度。所以在使用Er:YAG激光過(guò)程中要嚴(yán)格控制治療時(shí)間以及功率，避免產(chǎn)生熱損傷和其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 種植體表面的預(yù)處理

目前國(guó)內(nèi)外最常見的種植體表面處理方法主要包括：噴砂酸蝕表面粗化處理(SLA)、陽(yáng)極氧化處理以及激光處理方法等[9]。對(duì)于激光處理方法，Renzo Guarnieri[10]等人經(jīng)評(píng)估臨床291個(gè)患者研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的136個(gè)經(jīng)過(guò)激光處理的種植物相比對(duì)照組的傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)種植物，術(shù)后可減輕或消除與植入物周圍骨丟失相關(guān)的負(fù)面后遺癥，同時(shí)也減輕了軟組織附著的喪失。Ayobian-Markazi[11]實(shí)驗(yàn)研究表明，Er:YAG激光在適當(dāng)?shù)哪芰亢皖l率下處理SLA種植體的表面可以顯著提高種植體與骨的相容性和成骨細(xì)胞的活性。所以Er:YAG激光在種植體表面處理中應(yīng)用可以提高種植手術(shù)的成功率。

2.3 Er:YAG激光輔助種植二期手術(shù)

目前常規(guī)的種植體多為兩段式，所以種植二期手術(shù)大部分情況需要對(duì)牙齦軟組織進(jìn)行修整。國(guó)內(nèi)外臨床文獻(xiàn)[12]比較應(yīng)用Er:YAG激光進(jìn)行二期手術(shù)和傳統(tǒng)種植二期手術(shù)，Er：YAG激光的使用避免了局部麻醉的需要，并且將二期手術(shù)術(shù)后疼痛和時(shí)間降至最低。同時(shí)激光治療優(yōu)勢(shì)在于技術(shù)簡(jiǎn)單，避免局部麻醉，術(shù)后無(wú)疼痛和水腫，并且在5天內(nèi)可以完全愈合，從而減少手術(shù)和取模的間隔時(shí)間。

2.4 種植體周圍炎中應(yīng)用Er:YAG激光治療

種植體周圍炎癥是導(dǎo)致種植手術(shù)失敗的主要原因之一，相比于樹脂類刮治器、碳纖維超聲潔牙尖等治療方法[13]，Er:YAG激光治療種植體周圍炎效果更加徹底且不會(huì)對(duì)種植體造成損傷。組織學(xué)觀察，激光治療組的新骨高度和新骨與種植體的接觸面積比刮匙治療組的表面更大。Er:YAG激光照射治療種植體周圍炎具有良好的前景，比單純機(jī)械治療更為有效[14]。

2.5 種植手術(shù)中利用Nd:YAG激光凝血

Nd:YAG 激光相比于傳統(tǒng)止血方法對(duì)種植切口的凝血作用速度更快，效果更好，保證了術(shù)區(qū)視野清晰。相比于CO2等其他激光，Nd:YAG激光更加適合應(yīng)用于口腔種植手術(shù)之中。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格控制Nd:YAG激光照射的距離和照射時(shí)間，避免激光對(duì)周圍軟硬組織造成損傷[15]。

2.6 Nd:YAG 激光的LLLT低能量激光療法

低強(qiáng)度激光治療(LLLT)已成為一種公認(rèn)的輔助醫(yī)療工具，可以增強(qiáng)傷口愈合過(guò)程，治療功能紊亂。盡管低強(qiáng)度激光治療的生化機(jī)制目前還不十分清楚，但文獻(xiàn)中大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明[16,17]，激光可以促進(jìn)軟組織愈合同時(shí)減輕部分潰瘍癥狀。低能量激光照射也可以促進(jìn)人成骨細(xì)胞的增殖和成熟。通過(guò)對(duì)有關(guān)低能量激光治療潛力的文獻(xiàn)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，大部分低強(qiáng)度激光治療實(shí)驗(yàn)研究都對(duì)傷口愈合有非常顯著的積極作用。臨床目前[18]Nd:YAG 激光的低強(qiáng)度激光治療常用于種植手術(shù)完成后，Nd:YAG 激光照射軟組織60-120秒，對(duì)術(shù)后的愈合和減輕疼痛有明顯幫助。

3 Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合應(yīng)用種植手術(shù)的效果及研究進(jìn)展

近幾年來(lái)，臨床Er:YAG和Nd:YAG激光聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植手術(shù)研究統(tǒng)計(jì)較少，多為單一應(yīng)用于口腔種植手術(shù)的治療中。但目前國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)表明，Er:YAG激光和Nd:YAG激光的應(yīng)用在種植手術(shù)的全程治療中起著積極顯著的治療作用[19]。

本文通過(guò)分別統(tǒng)計(jì)分析國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)有關(guān)Er:YAG激光和Nd:YAG激光應(yīng)用于種植手術(shù)的療效和術(shù)后影響，總結(jié)在種植手術(shù)不同時(shí)期Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合應(yīng)用種植手術(shù)預(yù)期效果和優(yōu)勢(shì)。首先患者二期手術(shù)中疼痛感受小，出血量明顯減少。Matys[20]等人通過(guò)臨床對(duì)30名患者觀察統(tǒng)計(jì)表明，實(shí)驗(yàn)組30枚種植體采用Er:YAG激光(300 mJ，18 Hz，無(wú)麻醉)進(jìn)行種植二期手術(shù)，對(duì)照組30枚種植體使用手術(shù)刀和局部施用20%苯佐卡因進(jìn)行種植二期手術(shù)。使用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(NRS-11)評(píng)估Er:YAG激光和手術(shù)刀手術(shù)的疼痛程度。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明Er：YAG激光和手術(shù)刀的疼痛平均值為2.6和6，Er：YAG激光治療組疼痛明顯小于麻醉手術(shù)刀組；Er：YAG激光的使用減輕了疼痛并且無(wú)需麻醉，術(shù)后取印模的效果也明顯優(yōu)于麻醉手術(shù)刀組。

并且，術(shù)區(qū)局部炎癥反應(yīng)小且種植體骨結(jié)合明顯。SCHWARZ等人的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表明，經(jīng)Er：YAG激光輔助預(yù)備后的種植窩植入純鈦種植體的骨結(jié)合率(BIC)在2周和12周稍高于傳統(tǒng)預(yù)備組。部分國(guó)外文獻(xiàn)表明[21]，Er激光處理過(guò)骨組織創(chuàng)面后期的成骨細(xì)胞活性高于傳統(tǒng)機(jī)械預(yù)備組且炎癥反應(yīng)小。可能是由于傳統(tǒng)機(jī)械鉆頭高速轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)熱引起的骨損傷。同時(shí)Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合治療種植體周圍炎明顯優(yōu)于單一激光和傳統(tǒng)刮治器械。臨床實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表明[22]，Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎的改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)、牙周探診深度(PD)和疼痛指數(shù)明顯低于單一激光組和傳統(tǒng)治療組；且聯(lián)合治療組在2周，8周的改善也明顯優(yōu)于單一激光組和傳統(tǒng)治療組。

4 展望

查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合應(yīng)用種植手術(shù)的臨床研究相對(duì)較少。同時(shí)，Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合應(yīng)用種植手術(shù)中目前還需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和研究來(lái)指導(dǎo)臨床治療的設(shè)計(jì)不同激光的合理參數(shù)和治療方案。無(wú)論應(yīng)用于種植一、二期手術(shù)還是種植體周圍炎的治療，Er:YAG激光和Nd:YAG激光有很大的潛力成為未來(lái)治療的常規(guī)手段。同時(shí)，激光也將在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里被應(yīng)用的更加廣泛。