南 希，王 琦，陳俊陽，李云龍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

近些年，隨著“ERAS”(enhanced recovery after surgery)研究逐步深入[1,2]，提倡多模式鎮(zhèn)痛，加速患者康復(fù)成為每個醫(yī)務(wù)工作者特別是麻醉醫(yī)生不可推卸的責(zé)任[3]。因此，神經(jīng)區(qū)域阻滯，例如臂叢神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯以及豎脊肌平面阻滯等麻醉方法幾乎成為每位麻醉醫(yī)生必須掌握的技能，其中超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)作為一種最新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，首次由Forero于2016年提出[4]。隨后ESPB越來越多的應(yīng)用于臨床的各個領(lǐng)域，相比于其他傳統(tǒng)的區(qū)域阻滯方法逐漸展現(xiàn)了自己的優(yōu)點，如操作簡單、并發(fā)癥相對較少、可以選擇不同橫突水平以及易于控制阻滯范圍等[5-7]。在行神經(jīng)區(qū)域阻滯操作時，羅哌卡因經(jīng)常被首選作為神經(jīng)阻滯麻醉藥物，但羅哌卡因的阻滯鎮(zhèn)痛時間有限，約為8-14 h，因此越來越多的人使用局麻藥佐劑來延長阻滯時間，增強阻滯效果[8]。大量研究表明，作為局麻藥佐劑的右美托咪定(Dexmedetomidine)可顯著延長神經(jīng)阻滯中局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量，從而減少因局麻藥使用過量所引起的心肺損傷等不良反應(yīng)[9-11]。右美托咪定與羅哌卡因同時聯(lián)合使用所產(chǎn)生的協(xié)同作用可稱之為局麻藥效應(yīng)。因此，本文對右美托咪定的特點和作用機制、及其在豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用等方面研究進展進行分析總結(jié)，旨在探索其安全性、有效性及臨床發(fā)展前景，為臨床應(yīng)用實踐方面提供更多參考。

1 右美托咪定的特點及作用機制

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，同時具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抗交感等效應(yīng)，有利患者術(shù)后恢復(fù)[12,13]。其中右美托咪定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)作用機制目前并不十分明確，有關(guān)研究顯示右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制大體可分為中樞性鎮(zhèn)痛和外周性鎮(zhèn)痛兩部分[14]：中樞性鎮(zhèn)痛是通過右美托咪定直接作用于脊髓后角和藍斑的α2受體，抑制疼痛信號向大腦神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，或抑制下行傳導(dǎo)通路從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)及P物質(zhì)的釋放進而起到鎮(zhèn)痛作用。外周性鎮(zhèn)痛則是通過右美托咪定直接作用于Aδ纖維和C纖維，抑制痛覺傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

2 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于豎脊肌平面阻滯

(1)豎脊肌平面阻滯的解剖基礎(chǔ)及作用機制

豎脊肌是由棘肌、最長肌和髂肋肌三部分組成的位于脊柱兩側(cè)的一組對稱的長肌，又名骶棘肌，起自枕骨下至骶骨，充填于棘突與肋角之間的間隙內(nèi)[15]。胸腰筋膜覆蓋于豎脊肌的表面，大致可分為三層，淺層筋膜最厚，位于豎脊肌的表面，背闊肌和下后鋸肌的深面；中層起自第12肋，止于髂嵴，位于豎脊肌與腰方肌之間；深層又稱腰方肌筋膜，位于腰方肌前面[16]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，是在高頻超聲探頭引導(dǎo)下，通過穿刺針將局麻藥物如羅哌卡因注射到相應(yīng)的豎脊肌橫突之間的筋膜內(nèi)，局麻藥物向上下節(jié)段擴散從而阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)，脊神經(jīng)共31對分為腹側(cè)支、背側(cè)支及交通支，ESPB能夠可逆地阻滯背側(cè)支和腹側(cè)支所支配的感覺范圍[17]。

(2)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡手術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，胸腔鏡手術(shù)幾乎替代了傳統(tǒng)的開放性開胸手術(shù)，雖然大大減弱了巨大開胸手術(shù)切口給患者帶來的疼痛刺激，但患者術(shù)后仍可感受到中度疼痛，因此豎脊肌平面阻滯技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，但平面阻滯時間畢竟是有限的，作為臨床工作者要做的就是如何才能有效延長豎脊肌平面阻滯的起效時間，林文新[18]等在研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡手術(shù)疼痛控制的效果情況時，用0.4%羅哌卡因為90例行胸腔鏡手術(shù)的患者在術(shù)前行超聲引導(dǎo)下T5橫突水平的豎脊肌平面阻滯，通過記錄大量實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在羅哌卡因中加入1 μg/kg的右美托咪定時，術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后VAS評分顯著降低且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯減少，術(shù)后不良反應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯降低。因此說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于豎脊肌平面阻滯的應(yīng)用是安全有效可行的，具有一定臨床價值，值得在臨床上大力進行推廣，但目前右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于豎脊肌阻滯的臨床研究案例較少，仍需大量的臨床實踐數(shù)據(jù)及案例報道分析來支持。

3 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于其他神經(jīng)阻滯

(1)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的麻醉方式，但有時行傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯時，術(shù)中患者的血壓及心率并不十分穩(wěn)定，而右美托咪定具有同時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的雙重作用，因此，梁峰等[19]為研究右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯中的效果，對行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方式的84名患者分別給予單獨羅哌卡因阻滯和羅哌卡因+右美托咪定1 μg/kg阻滯后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定的患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，Ramsay評分低，且神經(jīng)阻滯起效時間快并有效延長了感覺和運動神經(jīng)阻滯的時間。因此，右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果很好，可用于臨床，但右美托咪定與羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的濃度和劑量的最佳配比現(xiàn)在暫無報道，仍需醫(yī)學(xué)科研工作者進一步研究。

(2)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯

目前，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面( transversus abdominis plane,TAP) 阻滯為患者提供了良好而充足的術(shù)后腹壁鎮(zhèn)痛，因此該方法越來越廣泛地地被麻醉醫(yī)生應(yīng)用于臨床麻醉和鎮(zhèn)痛，是一種臨床上常見的神經(jīng)阻滯方法，而將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用研究也已經(jīng)陸續(xù)有多篇報道。林曉峰[20]等在探討B(tài)超引導(dǎo)下多點腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)效果的影響時，選取了80名腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)的患者，用0.2%羅哌卡因+2 ml右美托咪定行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，對照組將右美托咪定改換為同劑量的生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定組的患者術(shù)后初次使用鎮(zhèn)痛藥的時間延長，術(shù)后8、12、24 h活動及靜息時的VAS評分顯著降低，術(shù)后患者的滿意度也大大提高。蘆濱[21]等用0.5%羅哌卡因為腹外疝的患者進行無張力修補術(shù)時行腹橫肌平面阻滯時發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定可使鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有效延長，為患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且該劑量的右美托咪定的聯(lián)合使用未增加不良反應(yīng)如惡心嘔吐、心動過緩、低血壓、呼吸抑制的發(fā)生。但封洲[22]等在研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)τ诟箼M筋膜阻滯時效的影響時發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定組的患者的平均動脈壓和心率普遍較對照組未使用右美托咪定的患者低，所以將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于神經(jīng)阻滯時，我們要警惕低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生，與此同時有研究表明不良反應(yīng)的發(fā)生率與右美托咪定的使用劑量相關(guān)[23]，因此右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因能否安全用于各項神經(jīng)阻滯操作及其與羅哌卡因兩者聯(lián)合使用時最佳的濃度和劑量配比有待于進一步深入研究和探討。

4 小結(jié)與展望

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于豎脊肌平面阻滯的研究現(xiàn)在仍處于一個進展與探索的階段，目前有研究可證實其有效性比如可以縮短阻滯起效時間適當(dāng)延長阻滯持續(xù)時間，提供平穩(wěn)的血流動力學(xué)環(huán)境，但其安全性仍缺乏有力的臨床研究證據(jù)。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于豎脊肌平面阻滯的報道目前很少，可以證實其用于胸腔鏡手術(shù)的患者有一定的臨床價值，但是否可以用于其他領(lǐng)域的手術(shù)，并且右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑應(yīng)用于豎脊肌平面阻滯時兩者的最佳濃度和劑量的配比仍需要每個醫(yī)務(wù)工作者付出時間和努力去進行更深一步的研究。