孫文愷，周曉波

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

周曉波教授是江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，從事消化科臨床30余年，第二屆全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，盡得薪傳，擅于在脾胃病辨證論治、處方用藥中運用升清降濁法。

脾胃之升清降濁理論在臨床運用中較為廣泛。如治療呃逆病證，張珍玉先生[1]善用旋覆花與代赭石藥對，旋覆花入肺經(jīng)“升已而降”，是集升降于一身之藥，與重鎮(zhèn)降逆的代赭石相伍，降中寓升，呃逆之證自然而愈。叢慶國[2]在研究中使用升清降濁湯治療功能性消化不良。該研究的結(jié)果證實，升清降濁湯治療功能性消化不良的效果顯著。項鳳梅[3]的研究證實該自擬升清降濁中藥方治療腹瀉型腸易激綜合征的效果顯著?，F(xiàn)對周教授運用升清降濁法治療脾胃病的經(jīng)驗進行整理，冀對臨床治療有所幫助。

1 升清降濁法理論來源與發(fā)展

升清降濁法理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，形成于金元，發(fā)展于明清。周教授認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是脾胃氣機升降理論之基礎(chǔ)。如《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！庇秩纭鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出脾胃氣機升降之詞，但實則暗含了中焦脾胃之氣的升清降濁[4]。

金元時期，李東垣在此基礎(chǔ)上對脾胃氣機升降理論做了闡述：“清陽出上，清陽實四肢，濁陰為地?！庇钟凇镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》進一步指出：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！背浞煮w現(xiàn)脾胃為升降之樞紐，李東垣重視脾升胃降同時更注重脾氣生發(fā)。

明清時期，脾胃氣機升降理論得到了進一步發(fā)展與實踐。周慎齋言：“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無轉(zhuǎn)運。”《臨證指南醫(yī)案》云：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”全面反映了脾升胃降相輔相成的關(guān)系。

2 從升清降濁法論治依據(jù)

2.1 脾胃為升清降濁之樞紐 胃居膈下，上連食管，下通小腸。胃與脾同居中焦，以膜相連，由足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相互屬絡(luò)，構(gòu)成表里關(guān)系。脾主運化，升清，則水谷之精微方可輸布，氣血生化方有來源，胃主通降，受納、腐熟水谷，推動糟粕下行，排出體外。兩者一陽一陰，一臟一腑，共達升清降濁之效，完成人體對于受納、消化、吸收、輸布與排泄的全過程[5]。若脾胃升降失調(diào)，可導(dǎo)致各種脾胃疾病的發(fā)生。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”臨床以脾不升清，脾虛下陷，胃不降濁，胃氣上逆多見。脾不升清多見頭暈?zāi)垦?，四肢乏力，納呆等；脾虛下陷則多見泄瀉，內(nèi)臟下垂，脘腹墜脹等；胃不降濁多見脘痛，納差，便秘等；胃氣上逆多見噯氣，反酸，惡心等[6]。

2.2 多臟腑與脾胃氣機升降之聯(lián)系 心、肝、肺、腎四臟升降與脾胃升降密切相關(guān)。脾助肝腎升，肝之升有賴于脾之升，反之，脾胃正常升降功能有賴于肝膽正常疏泄，肝和脾升，膽和胃降，腎水有賴于脾胃樞紐之升上滋心火；胃促心肺降，肺與大腸相表里，肺降有賴于大腸之通降，大腸之氣通暢有賴于胃之通降，故肺之降與胃之降密切相關(guān)，心火有賴于脾胃樞紐之降下溫腎水；《四圣心源》云：“脾胃土臟，居心、肝、肺、腎四象之中，為升降之樞紐。”脾胃升降功能失調(diào)亦可波及心、肝、肺、腎四臟升降功能。在臨床應(yīng)用中，周教授注重調(diào)達肝氣，宣肺理氣，以使脾胃氣機通暢[7-8]。

3 升清降濁的治法與用藥

周教授治療脾胃病以健脾益中，升降并用為核心，升法中補氣升陽，配伍風(fēng)藥，降法中以降氣為主，同治兼證，升降法中擅用藥對，注重疏肝宣肺，取得良好療效。

3.1 補氣升陽，配伍風(fēng)藥 脾為陰土，陰中寓陽，其氣主升。脾主升清是脾運化功能的具體體現(xiàn)。脾主運化指的是脾把水谷精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑的生理機能[9]。周教授認(rèn)為脾氣不升，則易出現(xiàn)脘悶腹脹、大便溏泄等癥，治療上以健脾益中，補氣升陽為基本治療原則，根據(jù)臨床癥狀適當(dāng)配伍風(fēng)藥，因風(fēng)藥具辛溫、上升、發(fā)散之性，可用以升發(fā)脾陽、引藥上行、勝濕止痛等[10]。如在治療久瀉脾腎陽虛證時，周教授以附子理中湯為基礎(chǔ)方，合以四君子湯及四神丸加減，少量配伍風(fēng)藥，共達溫腎暖脾止瀉之效。附子理中湯中附子與干姜溫中散寒，合以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，振奮中陽，中陽得復(fù)，則可清升濁降，腸胃功能得以恢復(fù)，達事半功倍之效；補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子取四神丸之意，溫腎暖脾，澀腸止瀉。《素問·風(fēng)論》中早有“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”之記載，故佐以羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥驅(qū)風(fēng)勝濕。

3.2 降氣為主，同治兼證 胃為陽土，陽中寓陰，其氣主降。胃能夠容納由食管輸送的食物，并與脾相互配合，將食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，進而化生人體的氣血津液，以營養(yǎng)全身[9]。周教授認(rèn)為胃氣不降，在上則發(fā)生噯氣反酸，在中則發(fā)生脘痛嘈雜，在下則發(fā)生便秘。降法主要分為降氣和通腑，腑行不通又以氣滯為主要病因，故以降氣為主。在上發(fā)生噯氣呃逆者，胸中虛寒，呃逆不止者可用丁香柿蒂散加減，胃氣虛弱、痰濁內(nèi)阻，胃氣上逆而導(dǎo)致噫氣不除者可用旋覆代赭湯加減，若嘔吐者，周教授常以小半夏湯為基礎(chǔ)方加減；在中發(fā)生脘痛嘈雜者，如食滯中阻證，輕者保和丸加減，消除食滯，和其胃氣，重者木香檳榔丸加減，破氣攻下，同時不忘固護脾胃之氣；在下發(fā)生便秘者，周教授常辨證施治，攻下，選用承氣湯類；潤下，選用增液湯、潤腸丸等；緩下，選用麻子仁丸、半硫丸等。

若氣機不暢，胃腸食滯，往往病及陰分，兼夾水濕、痰飲、瘀血等病理因素，虛實夾雜。病久傷及陰分，或素體營陰不足，出現(xiàn)口干、舌紅者，常配伍沙參、麥門冬、玉竹等；兼陰虛生熱者，常配伍牡丹皮、山梔子、黃芩等；兼水濕者，常配伍茯苓、豬苓、炒薏苡仁等；兼痰飲者，常配伍半夏、厚樸等；兼瘀血者，常配伍當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)等。

3.3 升降并舉，擅用藥對 胃與脾是主中焦氣機的主要臟腑，脾主升清，胃主降濁，兩者一升一降，共司受納與運化，脾胃升降失常，則諸病滋生[11]。周教授在臨床上用藥常升降并舉，擅用藥對，依證而有所側(cè)重。如脾氣虛兼氣滯者，以四君子湯為主，可配伍木香，青陳皮以理氣；若胃陰不足兼氣滯者，可加入調(diào)升降之品，如木蝴蝶配佛手，杏仁配青皮等。若胃食管反流病患者中出現(xiàn)噯氣明顯，甚則食物可隨氣而出癥狀者，或久病頑疾或反復(fù)發(fā)作者，常從升降二字推敲用藥，如桔梗配枳殼，竹茹配刀豆殼，杏仁配瓜蔞，沉香配升麻等；若膽汁反流性胃炎患者病情反復(fù)發(fā)作者，亦可在降逆藥中加入桔梗，降中有升，以降為主，改善療效[12]。

3.4 疏肝宣肺，調(diào)暢氣機 《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中曰：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！备畏螝鈾C升降與脾胃氣機升降密切相關(guān)，周教授在臨床治療中尤其重視調(diào)達肝氣，宣肺理氣，使脾胃氣機通暢。脾胃病往往病程較長，遷延難愈，脾胃病患者常伴有情志不暢，宜疏肝理氣解郁，周教授在組方中多配伍蘇梗、香附、橘葉、炙柴胡等疏肝，郁金、合歡花等解郁，必要時進行心理疏導(dǎo)、勸慰；肺與大腸相表里，肺降則腑氣通，胃氣降，如周教授在臨床治療便秘時，多配伍枇杷葉、桔梗、紫蘇葉等，通過開宣肺氣，調(diào)暢氣機，啟上焦之塞而下焦自開，以升降相因，取“提壺揭蓋法”之意。

4 典型病案

4.1 慢性淺表性胃炎 患者女性，60歲，2017年6月9日初診。主訴：上腹部痞脹2 a，伴噯氣加重1個月?；颊? a來上腹部痞脹不適，飯后加重，甚則隱痛，嘈雜。近1個月來胃脘痞脹加重，連及兩脅，上腹劍下輕壓痛，伴噯氣間作，口苦且干，不欲飲水，不欲飲食，偶有腸鳴，腹中冷痛，寐欠安，小便調(diào)，大便溏，性情易躁，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈沉弦。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡顯示慢性淺表性胃炎。B超顯示膽囊切除術(shù)后，膽管及肝脾未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：胃痞病（寒熱錯雜證），西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治以辛開苦降，和中消痞。擬方：姜半夏10 g，淡黃芩 10 g，姜黃連 3 g，刀豆殼 30 g，柿蒂10g，橘皮 10 g，橘葉 6 g，竹茹 10 g，浙貝母 10 g，炒薏仁30 g，淡干姜3 g，太子參15 g，生甘草3 g。每日1劑，每次水煎150 mL，每日2次，溫服。服藥10劑，噯氣基本控制，上腹部痞脹不適明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，口苦癥狀明顯改善，腹中冷痛及腸鳴癥狀消失，大便實，舌質(zhì)微紅，淡黃，脈弦。按原方繼服7劑，諸癥消失。

按語：胃熱脾寒，寒熱錯雜，壅于中焦，脾胃氣機升降失調(diào)，故腸胃失和，胃脘痞滿；上擾則口苦，口干，噯氣；脾虛不足，溫運功能低下，則腸鳴，腹中冷痛，便溏，舌苔脈象為寒熱錯雜之象，治以辛開苦降，和中消痞，方以半夏瀉心湯加減。半夏、橘皮、竹茹、刀豆殼、柿蒂降胃氣之上逆；黃芩、黃連、浙貝母清降胃腑之熱；干姜辛通，溫中散寒，溫助脾陽以去腸中寒氣，合以太子參、甘草，補虛益氣健脾，脾氣復(fù)，則脾升胃降；炒薏苡仁化濕散結(jié)；橘葉、郁金疏肝解郁。全方寒溫并用，苦辛通降，清其熱，散其寒，利其濕，復(fù)其脾氣，降其胃氣。升降相因，使中焦得清，樞機自轉(zhuǎn)，諸證自除。

4.2 腹瀉型腸易激綜合征 患者女性，49歲。2019年3月2日初診。主訴：腹瀉間作2 a。刻下：患者腹脹，時有腹痛，大便每日3～4次，色黃，質(zhì)稀不成形，每當(dāng)進食寒涼、辛辣、油膩食物后加重，無黏液膿血便，小便調(diào)，納欠佳，寐可，舌質(zhì)淡，苔微黃，脈弦細數(shù)。2019年3月于江蘇省中醫(yī)院查腸鏡示：結(jié)、直腸未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：泄瀉病（寒熱錯雜證），西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治以寒熱平調(diào)，益氣和中止瀉。擬方：烏梅 15g，桂枝 10 g，黃柏 10 g，炮姜 6 g，附子 6 g，細辛 3 g，黨參 15 g，當(dāng)歸 9 g，花椒 6 g，黃連 10 g，焦山楂15 g，六神曲15 g，桔梗6 g。每日1劑，每次水煎150 mL，每日2次，溫服。服藥21劑，諸癥消失。后改為丸劑鞏固療效，繼服14 d，半年隨訪無復(fù)發(fā)。

按語：患者久瀉，脾胃虛弱，脾失運化，清陽不升反降，結(jié)合舌苔脈象辨證為寒熱虛實錯雜，方以烏梅丸加減。方中烏梅、人參、當(dāng)歸補血生津，補虛扶正；細辛、桂枝、干姜、附子、花椒溫補脾腎，溫中散寒，升發(fā)陽氣；黃連、黃柏清降陽明、瀉火解毒；焦山楂、焦六曲健脾益氣；桔梗開宣肺氣，調(diào)暢氣機，全方清降陽明的同時，補氣升陽，恢復(fù)中焦升降之樞，使清陽得升，濁氣下泄，各走其道，而諸癥自愈。

5 小結(jié)

《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃為病，最詳東垣，當(dāng)升降法中求之?！笨梢娚捣ㄔ谠\治脾胃病中的重要性。通過調(diào)節(jié)患者脾胃升清降濁的功能，可使其五臟六腑各司其職，使清濁歸其本位，從而恢復(fù)人體原有的生理狀態(tài)[9]，在調(diào)節(jié)脾胃升清降濁時也需要肝的疏泄調(diào)達，肺的宣發(fā)肅降，臨床中運用對藥以及脾胃升降相因規(guī)律，或者補氣升陽、升清降濁、寒熱平調(diào)；或者疏肝解郁、清肝瀉火、降逆和胃；或者宣肺治節(jié)、宣發(fā)肅降、暢達氣機，中焦升降之樞恢復(fù)，則疾病可愈。且周教授常寬慰患者，注意引導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣、生活作息，從多方面調(diào)節(jié)，有利于患者疾病康復(fù)。