郭俊梅

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

食管裂孔疝在各類(lèi)膈疝中最為常見(jiàn)，多發(fā)于40歲以上的人群。是指部分或全胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔，連同膈肌的食管韌帶突入后縱隔或胸腔內(nèi)，依據(jù)疝的大小和胃液反流程度，可有胸骨后疼痛、燒灼感、反流、嘔血、便血、貧血，以及吞咽困難等多種局部或全身癥狀[1]。疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)是根治食管裂孔疝的有效方法[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)因具有痛苦少，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)亦應(yīng)用于食管裂孔疝的治療。選取2016-02—2018-12間在我院接受腹腔鏡疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)治療的40例食管裂孔疝患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討圍術(shù)期綜合護(hù)理的方法和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)消化道鋇餐造影和胃鏡等檢查明確診斷。(2)內(nèi)科治療未能收效。(3)患者均簽署知情同意書(shū)，并由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上腹部手術(shù)史。(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液疾病及肝腎功能不全等患者。(3)癥狀輕，內(nèi)科治療效果好。納入的40例患者中，男13例，女27例；年齡43～74歲，平均61.32歲。病程1～5 a，平均2.54 a?；瑒?dòng)性食管裂孔疝4例，食管旁裂孔疝15例，混合型混食管裂孔疝21例。

1.2綜合護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:患者因癥狀較重，且長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能收效，加之缺乏對(duì)腹腔鏡手術(shù)及治療效果了解，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療及護(hù)理配合的積極性[3]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者交流，掌握其心理變化特點(diǎn)。用淺顯易懂的語(yǔ)言向其介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、安全性、配合事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，提高患者的治療信心?？烧?qǐng)手術(shù)后恢復(fù)較好的患者與之互動(dòng)，緩解和消除患者各種心理負(fù)擔(dān)，以良好的心態(tài)配合手術(shù)和護(hù)理。(2)完善術(shù)前準(zhǔn)備；協(xié)助患者完成常規(guī)檢查及食管反流監(jiān)測(cè)、食管下段24 h的pH值和食管腔內(nèi)的壓力。對(duì)合并高血壓、糖尿病的患者遵醫(yī)囑用藥控制血壓、血糖水平。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。做好術(shù)區(qū)備皮，重點(diǎn)做好臍部皮膚的清潔。術(shù)前1～2 d予以流質(zhì)飲食，術(shù)前晚遵醫(yī)囑患者口服50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，術(shù)晨實(shí)施胃腸減壓[4]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理[5](1)基礎(chǔ)護(hù)理：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻分泌物，保持呼吸道暢通。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和病情觀(guān)察。待患者意識(shí)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)時(shí)改為低半臥位。指導(dǎo)患者做深呼吸鍛煉，痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。禁食期間做好營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。(2)引流管的護(hù)理：明確標(biāo)識(shí)并妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，防止扭曲、折疊、脫落。告訴患者和家屬各種管道的重要性和保護(hù)方法，保持管道引流通暢。注意觀(guān)察并準(zhǔn)確記錄引流量、顏色、性質(zhì)。按時(shí)更換引流袋并做好無(wú)菌操作。(3)并發(fā)癥的預(yù)防及觀(guān)察：①出血。術(shù)后初期腹腔引流顏色多為淡紅色，引流量為20～50 mL/d[6]。如果短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅血液，同時(shí)伴有脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，或頻繁出現(xiàn)柏油樣便，應(yīng)考慮腹腔或消化道出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。②氣胸。如患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛。應(yīng)考慮氣胸可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。③吞咽困難。吞咽困難是術(shù)后早期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其原因可能與胃食管連接部水腫或血腫有關(guān)。患者恢復(fù)飲食后，囑其從流質(zhì)至半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，遵醫(yī)囑給予禁食水，靜脈補(bǔ)液，同時(shí)做好患者心理疏導(dǎo)，吞咽困難癥狀得到改善，術(shù)后隨訪(fǎng)未見(jiàn)異常。④下肢深靜脈血栓形成。與氣腹、血液高凝、離床活動(dòng)時(shí)間過(guò)晚和過(guò)少等密切相關(guān)。密切觀(guān)察患者肢皮膚顏色、皮溫、末梢循環(huán)，以及是否出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等征象。將患者膝關(guān)節(jié)微屈曲，雙腳位置適當(dāng)高于心臟水平20～30 cm，避免膝下墊枕。麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者早期開(kāi)始主、被動(dòng)下肢活動(dòng)，并幫助和指導(dǎo)家屬適時(shí)進(jìn)行下肢按摩，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

1.2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，鞏固療效。日常起居避風(fēng)寒、節(jié)情志，科學(xué)鍛煉，避免情緒過(guò)度波動(dòng)。合理膳食，少量多餐，禁生冷及過(guò)硬、過(guò)熱等刺激性食物?；謴?fù)期進(jìn)食以細(xì)膩、低渣、溫和、易消化等為原則。進(jìn)食后適當(dāng)保持一定時(shí)間直立位及半臥位，并合理控制體質(zhì)量。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)隨診。

2 結(jié)果

本組40例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。7例患者術(shù)后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸緩解。未發(fā)生出血、氣胸等其他并發(fā)癥。住院時(shí)間為(6.23±1.02)d,均順利出院。隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，患者的胸骨后疼痛、噯氣等各項(xiàng)臨床癥狀完全消失或明顯緩解，經(jīng)影像學(xué)及胃鏡檢查，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

食管裂孔疝患者病史長(zhǎng)，癥狀頻繁發(fā)作，且內(nèi)科療效不佳，故大多需手術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，心理支持和積極應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥等圍手術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)及順利出院具有重要意義[7]。我們對(duì)接受腹腔鏡疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)治療的40例食管裂孔疝患者，針對(duì)圍手術(shù)期間患者心理、生理及手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)前配合醫(yī)生完善食管反流流監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)疾病的合理控制等準(zhǔn)備，并積極疏導(dǎo)患者不良情緒；術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情、做好吞咽困難等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和觀(guān)察，并加強(qiáng)出院指導(dǎo)。而為手術(shù)的順利進(jìn)行和患者獲取滿(mǎn)意的預(yù)后提供了重要的保證。