肖蓓 王瑞芳

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)內(nèi)鏡中心 2)普外科 洛陽 471000

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病之一。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的普及開展，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已逐漸成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段，并取得了良好的效果[1]。2017-10—2019-01間，我院對收治的48例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實施膽道鏡聯(lián)合LCBDE，其中不置T管引流33例，效果肯定。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有上腹痛、發(fā)熱、黃疸病史。(2)經(jīng)上腹超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。(3)無腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝等臟器及凝血、免疫系統(tǒng)功能不全。(2)膽管狹窄、畸形，并伴有肝內(nèi)膽管多發(fā)泥沙樣結(jié)石。(3)合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎。(4)有肝膽手術(shù)史和存在其他手術(shù)禁忌證。納入的33例患者中，男20例，女13例；年齡29～71歲，平均38.50歲。病程1～11 a，平均2.64 a。膽總管直徑1.0～1.80 cm，平均1.35 cm。

1.2治療方法[2-3]氣管插管全身麻醉，取頭高足低左傾30°體位。常規(guī)四孔法探查腹腔。游離Calot三角,解剖出膽囊管、膽囊動脈施夾，切斷膽囊動脈。牽引膽囊管，分離并縱行切開膽總管前壁10～12 mm，應(yīng)用取石鉗及水沖法取出結(jié)石。經(jīng)劍突下Trocar將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，膽道鏡探查確定結(jié)石取凈，明確膽總管下端通暢、十二指腸乳頭舒縮功能良好、無殘留結(jié)石，常規(guī)切除膽囊，放入標(biāo)本袋中和結(jié)石一并取出。4-0無損傷縫線縫合膽總管切口。生理鹽水沖洗腹腔，Winslow孔置腹腔引流管從右腋前線操作孔引出并固定。排凈氣體，縫合切口。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管的引流情況。引流量<10～15 mL/d時拔除引流管。

2 結(jié)果

33例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間(106.22±17.80) min，術(shù)中出血量(39.70±12.60) mL，術(shù)后排氣時間(25.42±4.14)h。出現(xiàn)膽漏2例，經(jīng)通暢引流，10 d后痊愈。住院時間為(6.82±1.16) d，均順利出院。術(shù)后4～8周行超聲和MRCP檢查未見膽管狹窄和結(jié)石殘留。術(shù)后均獲10～12個月隨訪，末次隨訪，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，以最小創(chuàng)傷使患者最大獲益已成為外科治療的主流趨勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+術(shù)前或術(shù)后行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)和膽道鏡聯(lián)合LCBDE，是臨床最常用的三種術(shù)式[4-5]。LC+EST的局限性在于：(1)需分別在消化內(nèi)科和肝膽外科進行兩次麻醉和手術(shù)，加重了患者的身心痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(2)EST可引起出血、十二指腸穿孔，以及急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)EST破壞了Oddi括約肌的抗反流功能，增加術(shù)后十二指腸乳頭狹窄、反流性膽管炎，以及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此僅作為急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎患者解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁、降低膽道壓力、迅速控制感染的手段[6]。

近年來，膽道鏡聯(lián)合LCBDE的臨床研究日漸增多，其主要優(yōu)勢有：(1)應(yīng)用膽道鏡進行膽總管探查和網(wǎng)籃取石，可直視膽總管、肝總管、肝內(nèi)三級以下膽管，以及十二指腸乳頭的情況，可在取凈結(jié)石、保留Oddis括約肌功能的基礎(chǔ)上，最大限度減小對膽管壁的損傷。(2)可通過腹腔鏡的放大效應(yīng)，使術(shù)野清晰顯示在監(jiān)視器屏幕上，有利于精準(zhǔn)操作。(3)對腹腔臟器干擾小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕和并發(fā)癥少，有利于患者恢復(fù)。(4)可同期行LC。

關(guān)于LCBDE是否留置T管，目前尚無統(tǒng)一意見。留置T管引流的目的為[7]：(1)引流化膿的膽汁、降低膽道壓力、迅速控制膽道感染。(2)預(yù)防術(shù)后發(fā)生膽漏和切口處狹窄。(3)術(shù)后行膽管造影，若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可通過T管形成的纖維竇道行膽道鏡探查取石。但有研究指出，留置T管引流的患者需帶管出院4周左右，然后返院造影及拔管，故可造成：(1)增加患者的痛苦及意外脫管所致的并發(fā)癥。(2)膽汁的大量丟失，可影響患者的消化功能、營養(yǎng)狀況，甚至引起水和電解質(zhì)代謝紊亂。(3)拔除T管時有發(fā)生膽汁外漏的可能。因此，為符合快速康復(fù)外科和微創(chuàng)理念，避免術(shù)后長期留置T管可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，有諸多研究推薦不置T管引流[8]。

我們近年來對33例接受膽道鏡聯(lián)合LCBDE治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，術(shù)中未置T管引流。結(jié)果顯示，33例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后僅出現(xiàn)膽漏2例，經(jīng)通暢引流10 d后痊愈。住院時間為(6.82±1.16) d，均順利出院。術(shù)后復(fù)查超聲和MRCP檢查未見膽管狹窄和結(jié)石殘留；末次隨訪，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。表明膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中未置T管引流是安全、可行的。但必須嚴(yán)格掌握指征，對于有以下情況者，應(yīng)置T管引流：(1)膽管狹窄、畸形，乳頭水腫、狹窄。(2)肝內(nèi)膽管多發(fā)泥沙樣結(jié)石。(3)術(shù)中因種種原因結(jié)石無法取凈。(4)合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。我們體會，膽道鏡聯(lián)合LCBDE畢竟有一定難度，故需注意：(1)平時應(yīng)加強基本功訓(xùn)練，熟練掌握膽道鏡與腹腔鏡的操作技巧，尤其應(yīng)具有熟練的內(nèi)鏡下縫合技術(shù)。(2)對于個別術(shù)中難以取凈結(jié)石的患者，不必為提高取凈率反復(fù)進出膽道鏡網(wǎng)籃取石和鹽水沖洗，以免引發(fā)膽管黏膜損傷及壺腹部水腫。殘石可通過術(shù)后EST取出，或通過T管形成的纖維竇道應(yīng)用膽道鏡取出。(3)需在小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管，以防發(fā)生膽漏時引發(fā)膽汁性腹膜炎。

綜上所述，膽道鏡聯(lián)合LCBDE不置T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是安全、可行的，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并規(guī)范進行操作。