解天驍，趙倩倩，王憶勤，李媛媛，燕海霞

H型高血壓即伴有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)的原發(fā)性高血壓。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫的非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，且其結(jié)構(gòu)與半胱氨酸相似。H型高血壓有著極大的風(fēng)險(xiǎn)，是引起腦卒中、缺血性心臟病的主要原因之一。中醫(yī)學(xué)具有全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能的特點(diǎn)，在改善癥狀、平穩(wěn)降壓等方面有一定的優(yōu)勢。近年來，對H型高血壓的中醫(yī)證治研究越來越深入。本研究對近年來H型高血壓的辨證分型及其與臨床檢測指標(biāo)的相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行概述，以期為H型高血壓的中醫(yī)臨床診治提供依據(jù)。

1 H型高血壓的概念及發(fā)病機(jī)制

1.1 H型高血壓的概念 H型高血壓即伴有HHcy的原發(fā)性高血壓。正常情況下，人體空腹血漿Hcy水平為0～15 μmol/L，Hcy水平>15 μmol/L時，稱之為HHcy。當(dāng)HHcy聯(lián)合原發(fā)性高血壓時，可被定義為“H型高血壓”[1]。HHcy與高血壓協(xié)同作用引起血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到1∶1.3，H型高血壓病人心腦血管意外發(fā)生率超出單純高血壓病人5倍。目前我國高血壓病人為1.6億人[2]，其中有約75%伴有HHcy。調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病是我國居民首位死亡原因。相關(guān)研究顯示，血漿Hcy與原發(fā)性高血壓、免疫性疾病、2 型糖尿病等多種疾病密切相關(guān)[3]。

1.2 H型高血壓的發(fā)病機(jī)制 Hcy是人體內(nèi)蛋氨酸代謝過程中形成的一種含硫氨基酸，是腺苷蛋氨酸酶水解后的反應(yīng)產(chǎn)物，由Devgneaud于1932年發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)70%～80%的Hcy以二硫鍵形式結(jié)合于血漿蛋白，20%～30%自身結(jié)合成二聚體Hcy，還有1%的Hcy以自由形式存在于機(jī)體循環(huán)中。血漿中游離Hcy和結(jié)合Hcy的總和稱為總Hcy，即通常所說的Hcy血漿濃度。研究表明，Hcy與血管疾病有緊密聯(lián)系，是動脈粥樣硬化的一個危險(xiǎn)因子，其與高血壓在增加心腦血管病發(fā)生率中具有協(xié)同作用[4-5]。

有研究表明，血清中Hcy水平升高與高血壓的發(fā)病密切相關(guān)。Hcy是一種含硫氨基酸，屬于蛋氨酸和半胱氨酸代謝循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，主要通過再甲基化途徑、甲基化的替代途徑、轉(zhuǎn)硫化途徑、Hcy直接釋放到細(xì)胞外液、Hcy在Fe3+或Ca2+等重金屬離子的催化下自身氧化形成等途徑在人體中代謝產(chǎn)生[6]。HHcy引起高血壓致病機(jī)制尚未十分明確，可能與血漿Hcy在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)過分蓄積時直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。Hcy可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素，還可能通過產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物抑制一氧化氮(NO)的合成并促進(jìn)其降解，造成血中內(nèi)皮素與NO水平比例失衡，使血管舒張反應(yīng)異常，擴(kuò)血管物質(zhì)減少，縮血管物質(zhì)增加，總外周血管阻力增加[7]。HHcy的原因有以下幾種[8-9]：①遺傳因素，β胱硫醚合成酶、γ胱硫醚酶和N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(N5，N10-MTHFRC)的基因突變及內(nèi)皮一氧化氮合酶(G894T)基因突變。先天遺傳因素導(dǎo)致編碼甲烯四氫葉酸還原酶、胱硫醚縮合酶、甲硫氨酸合成酶的基因缺陷，從而造成相應(yīng)酶缺乏或活性降低，Hcy轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)受阻形成蓄積。②營養(yǎng)相關(guān)因素，吸煙、大量飲酒和咖啡以及葉酸和維生素B攝入過少，都會提高H型高血壓的發(fā)病概率。③性別與年齡，研究提示男性血漿Hcy濃度高于女性，女性絕經(jīng)后高于絕經(jīng)前，可能與雌激素影響代謝有關(guān)；隨著年齡增大，血漿Hcy濃度升高，可能與一些重要酶生成減少及活性降低有關(guān)。④疾病，腎功能不全是影響Hcy水平的一個重要因素。

2 H型高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)雖無H型高血壓的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”“頭痛”等范疇。關(guān)于中風(fēng)，《醫(yī)學(xué)綱目·論中風(fēng)》認(rèn)為“中風(fēng)皆因脈道不利，血?dú)忾]塞也”。《丹溪心法·中風(fēng)》則認(rèn)為“肥人中者，以其氣盛于外而欠于內(nèi)也”。近代醫(yī)家張山雷等繼承前人經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)知識來探討中風(fēng)發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為中風(fēng)發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦[10]。眩暈的病因較多，病性為虛實(shí)兩端，然屬虛者居多，臟腑虧虛、命門火衰發(fā)為眩暈[11]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則?！?。張子和《儒門事親·頭風(fēng)?！分赋觯骸胺驄D人頭風(fēng)眩運(yùn)，登車乘船，亦眩暈眼澀，皆胸中有宿痰之使然也”?！兜は姆āゎ^?！分赋觯骸邦^眩，痰加氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因風(fēng)動，又有濕痰者，有火痰者”。

從H型高血壓本身來看，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不足和后天精微物質(zhì)缺乏是本病的主要病因，肝、脾、腎三臟在其形成過程中有著重要作用。肝主疏泄，喜條達(dá)，若氣郁化火，肝腎陰虛，肝陽偏亢，上擾頭目；腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精虧損，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，津液代謝障礙，這些因素共同作用導(dǎo)致了H型高血壓的發(fā)生[12]。可見，H型高血壓中醫(yī)病因多與肝、脾、腎虧虛有關(guān)，與眩暈、頭痛、中風(fēng)的病因相吻合。H型高血壓病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，且病位以肝、脾、腎為主，病理變化為肝、腎陰陽氣血失調(diào)，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀；其發(fā)病機(jī)制為肝陽上亢和或肝腎陰虛，H型高血壓在高血壓病的基礎(chǔ)上具有自身特點(diǎn)。唐娜娜等[13]將200例H型高血壓病人分為腎虛血瘀、痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝火上炎、氣血虧虛及肝腎陰虛等證型，測定各證型血漿Hcy水平，認(rèn)為腎虛血瘀是H型高血壓最具危害的證型。

3 H型高血壓病人中醫(yī)證型分布特征

3.1 H型高血壓病人的中醫(yī)體質(zhì)特征 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多遵循9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類方法，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)。王燕麗等[14]對222例H型高血壓病人(其中男100例，女122例)進(jìn)行問卷調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)類型的分布中前4位分別是濕熱質(zhì)(31.98%)、痰濕質(zhì)(20.72%)、血瘀質(zhì)(15.76%)和氣虛質(zhì)(12.16%)；氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)居中；最少的為平和質(zhì)(1.30%)。趙榮[15]研究發(fā)現(xiàn)，214例老年H型高血壓病人中醫(yī)體質(zhì)主要以痰濕質(zhì)為主(30.84%)，其次為瘀血質(zhì)(26.17%)和氣虛質(zhì)(27.10%)。

3.2 H型高血壓病人中醫(yī)辨證分型及其分布特征 H型高血壓的發(fā)病多與風(fēng)、痰、火、瘀、虛相關(guān)。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則”，高血壓病可分為痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證4型，很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上對H型高血壓的中醫(yī)辨證及其分布特征進(jìn)行了深入研究。

帕力旦·吾布爾等[16]對144例H型高血壓病人中醫(yī)證型進(jìn)行分析，各證型分布情況為：痰濕壅盛證86例(59.72%)、肝火亢盛證25例(17.36%)、陰虛陽亢證19例(13.19%)、陰陽兩虛證14例(9.72%)。張雪峰等[17]觀察了226例H型高血壓病人的中醫(yī)證型分布情況，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證72例(31.86%)、陰陽兩虛證70例(30.97%)、肝火亢盛證50例(22.12%)、陰虛陽亢證28例(12.39%)及其他證型6例(2.65%)。張騫等[18]研究發(fā)現(xiàn)70例H型高血壓病人中痰濁上蒙證最多，占40%，且以男性為主要群體。邢齊樹等[19]研究了120例H型高血壓病人的中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢型與肝火亢盛型病人居多；痰濕壅盛型病人Hcy濃度最高。陳暉等[20]對300例H型高血壓病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分類，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型的占比較高(49.7%)，陰陽兩虛型最少(5.0%)。以上研究均提示痰濕壅盛證是H型高血壓的最重要病因。

年齡及性別可能影響H型高血壓的辨證分型。閆翠等[21]對144例H型高血壓病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)年齡為70歲及以上的老年人多以陰虛陽亢型為主，年齡60～70歲病人以肝火亢盛型為主；痰濕壅盛證H型高血壓病人男性所占百分比高于肝火亢盛證、陰虛陽亢證(P<0.05)。

閆翠等[22]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓病人陰陽兩虛證比例(29.2%)和肝火亢盛證比例(22.2%)均高于非H型高血壓病人；H型高血壓病人陰虛陽亢證比例低于非H型高血壓病人。李眴澤[23]觀察了205例腦卒中合并H型高血壓病人的中醫(yī)證型分布情況，發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)證114例(55.6%)、風(fēng)火上擾證41例(20.0%)、氣虛血瘀證21例(10.2%)、陰虛風(fēng)動證17例(8.2%)、痰熱腑實(shí)證12例(5.9%)。如前所述，風(fēng)邪是H型高血壓的病因之一，風(fēng)痰蒙心神，閉清竅；風(fēng)火則擾心神，并引發(fā)頭痛，因此，臨床病人出現(xiàn)偏癱、神識昏蒙、語言蹇澀或不語等癥狀時，辨證應(yīng)考慮風(fēng)這一因素。

4 H型高血壓中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的相關(guān)性

4.1 H型高血壓證型與血液指標(biāo)的相關(guān)性研究

4.1.1 證型與Hcy的相關(guān)性研究 Hcy作為診斷H型高血壓的重要指標(biāo)，其與中醫(yī)證型的相關(guān)性應(yīng)予以關(guān)注。H型高血壓最常見的中醫(yī)病機(jī)為痰和瘀，常見證型有4種。朱志揚(yáng)等[24]檢測了1 795例H型高血壓各證型病人的血Hcy，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型H型高血壓病人Hcy濃度最高，為22.07 μmol/L，肝火亢盛型H型高血壓病人Hcy濃度較低，為17.08 μmol/L，提示Hcy的升高可能與“痰”有較為密切的關(guān)系，痰濕壅盛型為H型高血壓的高危證型之一，其發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性較高。

4.1.2 證型與血脂的相關(guān)性研究 曾潔[25]研究了255例H型高血壓痰瘀互結(jié)型和非痰瘀互結(jié)型病人血液Hcy與血脂指標(biāo)的相關(guān)性，研究結(jié)果提示H型高血壓痰瘀互結(jié)證主要與血脂代謝異常相關(guān)，尤其表現(xiàn)在低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平改變，不同Hcy水平與總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、24 h血壓、脈壓有關(guān)。何佳等[26]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓痰瘀互結(jié)證病人的血脂指標(biāo)TC、LDL-C水平均高于非痰瘀互結(jié)證病人；HHcy的H型高血壓(Hcy>25 μmol/L)病人多合并代謝綜合征，以血脂代謝紊亂最為明顯。束秉鈞等[27]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓病人中醫(yī)證型與血脂水平具有相關(guān)性，TC水平與痰濕壅盛密切相關(guān)，TC可作為H型高血壓痰濕壅盛證的辨證依據(jù)之一。痰濕壅盛可能影響脂質(zhì)代謝以及血清炎性因子水平，提高動脈硬化的發(fā)生率。

4.1.3 證型與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的相關(guān)性研究 hs-CRP是預(yù)測動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)，hs-CRP直接參與動脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程，其增高是心腦血管事件重要的預(yù)示及危險(xiǎn)因子。劉莉等[28]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓病人hs-CRP明顯高于非H型高血壓病人；H型高血壓各證型病人間hs-CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰虛陽亢型H型高血壓的hs-CRP更高，達(dá)到平均8.72 mg/L，提示hs-CRP可作為H型高血壓中醫(yī)辨證的客觀指標(biāo)。孫建春[29]觀察了80例H型高血壓不同證型病人的hs-CRP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同證型病人血漿中hs-CRP表達(dá)有差異，陰陽兩虛證>陰虛陽亢證>痰濕壅盛證>肝火亢盛證(P<0.05)。

4.1.4 證型與血小板參數(shù)的相關(guān)性研究 H型高血壓不同證型病人在凝血功能及血小板參數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張?jiān)浦Φ萚30]檢測了160例H型高血壓不同證型病人的凝血酶原時間(prothrombin time， T)及血小板參數(shù)(thrombocyte parameters，TP)，發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀證病人的PT和TP均高于其他證型，提示血瘀證對人體凝血功能有影響。

4.2 H型高血壓證型與動脈硬化相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性研究 頸動脈超聲指標(biāo)主要包括頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima media thickness，IMT)、頸動脈斑塊、斑塊個數(shù)等指標(biāo)。杜文婷等[31]比較了90例H型高血壓不同證型病人的頸動脈超聲指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型H型高血壓病人的頸動脈斑塊更大，平均大小為6.97 mm；陰虛陽亢型的斑塊數(shù)量最多，平均1.96個；從斑塊分級情況來看，無論何種證型，都為3級斑塊數(shù)量最多，其中痰濕壅盛型H型高血壓的3級斑塊最多，提示H型高血壓證型與頸動脈超聲指標(biāo)有相關(guān)性。張雅文[32]研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓痰瘀互結(jié)證病人不同Hcy水平者LDL-C、TG、血清尿酸(UA)及頸動脈斑塊比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

IMT也是頸動脈超聲的重要指標(biāo)之一，IMT增厚提高了動脈粥樣硬化的發(fā)病率，可反映動脈粥樣硬化程度。孫建春[29]比較了80例H型高血壓不同證型病人的IMT指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型病人IMT明顯高于其他證型病人，平均為1.45 mm。

動態(tài)動脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是一種檢測動脈硬化的指標(biāo)，反映整體動脈彈性功能。董陽[33]檢測了120例老年人H型高血壓不同證型病人的AASI，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛型病人的AASI明顯高于其他各型，說明陰陽兩虛型H型高血壓病人血管彈性較差，且患冠心病、中風(fēng)等的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他證型。

4.3 H型高血壓證型與血壓指標(biāo)相關(guān)性研究 血壓升高雖然是各型高血壓的基本特征，但高血壓不同證型病人的血壓指標(biāo)仍有不同。常用的血壓指標(biāo)包括24 h平均舒張壓、24 h平均收縮壓，最高收縮壓及舒張壓、最低收縮壓及舒張壓等。何一婷[34]研究發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型H型高血壓病人的24 h平均收縮壓、最高收縮壓、收縮壓變異系數(shù)均高于其他證型；而肝火亢盛型、肝郁型H型高血壓的24 h平均舒張壓均高于其他證型；H型高血壓病人的血壓晝夜節(jié)律變化與Hcy水平相關(guān)，提示Hcy濃度可影響晝夜血壓變化幅度，隨著Hcy的升高，晝夜血壓呈現(xiàn)上升趨勢。

5 小結(jié)與展望

H型高血壓中醫(yī)證型的分布與非H型高血壓有所不同，主要為痰濕壅盛證和陰虛陽亢證。就目前的研究來看，研究者對于H型高血壓的證型是痰濕為主亦或是陰虛證為主仍存在爭議，且辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，缺乏客觀化指標(biāo)的支持。H型高血壓中醫(yī)證型與臨床檢測指標(biāo)的相關(guān)性研究顯示，證型與Hcy水平、血脂、hs-CRP、頸動脈IMT、AASI、血壓等指標(biāo)有一定的相關(guān)性，但對證型與臨床檢測指標(biāo)相關(guān)性的機(jī)制闡釋不足。

下一步應(yīng)開展H型高血壓辨證規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究。此外，還需要擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)行規(guī)范研究設(shè)計(jì)，應(yīng)用更合適的統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合臨床檢測指標(biāo)，開展H型高血壓的中醫(yī)證型客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，為H型高血壓中醫(yī)證治提供有價值的參考依據(jù)。