董丹 公屏 王貽兵

在我國(guó)傳統(tǒng)臨床護(hù)理教學(xué)中，以教師課堂講授為主，由于臨床護(hù)理知識(shí)點(diǎn)多，內(nèi)容抽象，教學(xué)效果有待提高。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代學(xué)習(xí)習(xí)慣的改變，各種在線教育平臺(tái)不斷涌現(xiàn)。其中微課以時(shí)間短、容量小、形象直觀、教學(xué)環(huán)節(jié)完整等特點(diǎn)[1-3]，延伸和擴(kuò)展了傳統(tǒng)教學(xué)方法，在護(hù)理教學(xué)中發(fā)揮越來越大的作用。但如何將微課教學(xué)法應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)并評(píng)價(jià)其效果，尚無文獻(xiàn)依據(jù)，因此，本研究采用Meta 分析，收集在傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）基礎(chǔ)上結(jié)合微課（微課教學(xué)法）和LBL 應(yīng)用于我國(guó)臨床護(hù)理教學(xué)效果的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)對(duì)教學(xué)的效果行客觀評(píng)價(jià)，旨在為臨床護(hù)理教學(xué)中開展微課教學(xué)法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為中國(guó)普通全日制護(hù)理專業(yè)?？粕虮究粕?。性別、年齡、種族不限；（2）采用微課教學(xué)法以及LBL 分別對(duì)試驗(yàn)組、對(duì)照組進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)；（3）采用考試成績(jī)和操作成績(jī)作為特異性效應(yīng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)組采用的教學(xué)模式為微課教學(xué)法與其他教學(xué)法相混合；（2）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、不完整或者無特異性效應(yīng)指標(biāo)。

1.2 檢索策略

通過互聯(lián)網(wǎng)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)，以“微課、Micro-Lecture、護(hù)理、護(hù)生、隨機(jī)”為關(guān)鍵詞，檢索微課教學(xué)法應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)開始至2018年10月。另外，手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，用以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及資料提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)。兩作者間意見不一致之處經(jīng)相互協(xié)商后解決或?qū)で蟮谌揭庖?。資料提取內(nèi)容有：作者、出版時(shí)間、研究設(shè)計(jì)方法、樣本量、研究對(duì)象特征、觀察的變量、研究結(jié)果以及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。當(dāng)遇到納入及排除的文獻(xiàn)以及提取的結(jié)果有分歧時(shí)，則采用討論方式予以解決，必要時(shí)尋求第三方意見。參照4.2.2 版Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的文獻(xiàn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)包括7 條，即隨機(jī)分配法、研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法、分配隱藏、結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、有無選擇性報(bào)道研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、其他偏倚來源。每一條目包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚3 類判斷。

1.4 資料分析

對(duì)納入的文獻(xiàn)采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料以均數(shù)差（mean difference，MD）做為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）做為效應(yīng)指標(biāo)。每個(gè)效應(yīng)量給出點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。結(jié)果間異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)分析（P ＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P ＞0.10，I2＜50%時(shí)，表明各研究之間沒有異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型行Meta 分析；當(dāng)P ≤0.10，I2≥50%時(shí)，表明各研究之間存在異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來源，在排除有明顯教學(xué)異質(zhì)性的影響以后，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析。設(shè)定P=0.05 為Meta 分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Stata 軟件進(jìn)行敏感性分析以及發(fā)表偏倚檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)490篇。剔除與本研究不符者，最終納入文獻(xiàn)14篇[4-17]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入14個(gè)研究，研究對(duì)象為護(hù)理專業(yè)本科或大專學(xué)生，教學(xué)內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急救等臨床各專業(yè)護(hù)理學(xué)。納入研究的基本特征，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

本文納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。其中，6篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，如隨機(jī)數(shù)字表法。納入的所有研究均未提及是否采用分配隱藏以及是否采用某種盲法。所有文獻(xiàn)均無失訪，且數(shù)據(jù)無缺失、完整性較好。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 理論成績(jī) 共納入14個(gè)研究，共1874例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為931例和943例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=99%），應(yīng)用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，選用隨機(jī)效應(yīng)模型將各研究的效應(yīng)指標(biāo)合并。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組[MD=9.45，95%CI（6.46，12.43），P＜0.000 01]（圖2）。應(yīng)用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。

表1 納入研究基本特征

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組理論成績(jī)比較的Meta 分析

2.4.2 操作成績(jī) 共納入9個(gè)研究，共1239例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為612例和627例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=96%），應(yīng)用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，選用隨機(jī)效應(yīng)模型將各研究的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生操作成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組[MD=8.82，95%CI（6.85，10.79），P ＜0.000 01]（圖3）。應(yīng)用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。（圖3）。

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組操作成績(jī)比較的Meta 分析

2.5 理論成績(jī)的發(fā)表偏倚檢測(cè)

用Stata 軟件Egger 法進(jìn)行理論成績(jī)發(fā)表偏倚檢測(cè)顯示P=0.012，說明有發(fā)表偏倚存在。（表2）。

2.6 理論成績(jī)的敏感性分析

分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，提示結(jié)果穩(wěn)定（圖4）。

圖4 理論成績(jī)的敏感性分析

3 討論

在傳統(tǒng)臨床護(hù)理教學(xué)中，授課老師進(jìn)行單向機(jī)械性知識(shí)灌輸，由于臨床護(hù)理知識(shí)“深、難、散、多”，使尚未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生很難理解，學(xué)習(xí)興趣不高。近年來，隨著護(hù)理教學(xué)改革的深入發(fā)展，出現(xiàn)很多新的教學(xué)方法。微課教學(xué)法是近年來新興的教學(xué)方法之一。微課指運(yùn)用信息技術(shù)按照認(rèn)知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)內(nèi)容、過程及擴(kuò)展素材的結(jié)構(gòu)化數(shù)字資源。微課是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代學(xué)習(xí)方式的演變的結(jié)果。微課將每堂課中的重點(diǎn)、難點(diǎn)以形象直觀的視頻、語音等方式表現(xiàn)出來，內(nèi)容短小，不易引起疲勞，適合在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代成長(zhǎng)起來的學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。它不受時(shí)空限制，可以隨時(shí)隨地播放，有效利用碎片化學(xué)習(xí)時(shí)間，加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性。本研究結(jié)果顯示，微課教學(xué)法顯著提高了臨床護(hù)理教學(xué)的理論成績(jī)和操作成績(jī)。近年來，出現(xiàn)大量相關(guān)微課在臨床護(hù)理教學(xué)中的研究。劉靜[18]將微課教學(xué)法應(yīng)用于眼科護(hù)理臨床教學(xué)中，選取50名醫(yī)院眼科實(shí)習(xí)護(hù)生作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組則采用微課教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)帶教方式的滿意度及其理論成績(jī)、操作成績(jī)均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。朱佳等[19]等將微課應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理教學(xué)中，試驗(yàn)組65 人，對(duì)照組63 人。試驗(yàn)組采用以傳統(tǒng)教學(xué)為主、微課為輔的授課方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。試驗(yàn)組期末理論考試成績(jī)、實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)及對(duì)教師授課評(píng)價(jià)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有顯著性（P ＜0.05）；試驗(yàn)組對(duì)康復(fù)護(hù)理微課教學(xué)效果的滿意度較高。上述研究結(jié)論與本結(jié)果基本一致。目前對(duì)于微課教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)還不多見，本文做了一次有益探索。

表2 理論成績(jī)的發(fā)表偏倚檢測(cè)

微課教學(xué)法也存在某些缺點(diǎn)。由于微課本身內(nèi)容短小，知識(shí)碎片化，不利培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)化掌握臨床護(hù)理知識(shí)體系，因此需要與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，才能發(fā)揮二者各自的優(yōu)勢(shì)。微課教學(xué)法需要教師更多的付出，將教學(xué)中的某些重點(diǎn)或難點(diǎn)制作成微課程，比傳統(tǒng)教學(xué)消耗更多的人力物力成本[20]。

本研究有以下的一些局限性：（1）納入的部分研究在隨機(jī)方法及分配隱藏方面交代不甚清楚，存在選擇性偏倚的可能；（2）研究未提及盲法，因此可能存在較高的測(cè)量偏倚；（3）對(duì)納入研究之間的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)課程類別、授課時(shí)長(zhǎng)以及考核難易程度存在差異。另外，本研究發(fā)表偏倚檢測(cè)顯示有發(fā)表偏倚存在，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在我國(guó)的臨床護(hù)理教學(xué)中，微課教學(xué)法在教學(xué)效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。但是，受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，尚需進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量研究對(duì)該結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。