付 芳，鐘小青，王 立，余 亮，黃毅勇

(江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330006)

楊繼洲所編撰《針灸大成》是一部針灸學(xué)巨著，其梳理總結(jié)了明朝之前的針灸學(xué)理論。它資料豐富，既有醫(yī)學(xué)圖譜，又有針灸歌訣；既傳承古典要旨，又有個(gè)人臨證發(fā)揮；既有論道，也有案例，是一部流傳甚廣、影響頗大的針灸專著，為針灸學(xué)的傳承和承上啟下發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[1]。楊繼洲家族世代為醫(yī)，曾祖父為朝廷太醫(yī)，他深受家學(xué)影響，一心鉆研醫(yī)術(shù)，尤善針灸，從醫(yī)46載，美譽(yù)無數(shù)[2]。因《針灸大成》的巨大醫(yī)學(xué)價(jià)值，眾多學(xué)者均將它作為研究對(duì)象，深挖其理論及醫(yī)案之精粹。筆者通過研究整理，現(xiàn)將《針灸大成》中有關(guān)五輸穴的理論歸納總結(jié)如下。

1 楊氏五輸穴理論特點(diǎn)

《針灸大成》全書共分10卷，書中包含了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)、腧穴、針法、推拿、歌訣、病案等多方面知識(shí)[2]。通過研讀全書，筆者認(rèn)為其至少有著兩個(gè)方面的顯著特點(diǎn)。

1.1 勤求古訓(xùn)，推崇經(jīng)典

楊氏世業(yè)醫(yī)，家中藏書豐富，他飽覽群書，尤其推崇經(jīng)典，《針灸大成》開卷便撰“針道源流”，引經(jīng)據(jù)典，追本溯源，指明經(jīng)典的重要性。楊氏以為：關(guān)于五輸穴的本意闡述最為清楚的當(dāng)推《靈樞》，對(duì)于五輸穴功效的精煉歸納莫過于《難經(jīng)》，關(guān)于腧穴理論的系統(tǒng)論述當(dāng)屬《針灸聚英》，而載有豐富、完整針灸歌訣的醫(yī)籍應(yīng)屬《醫(yī)學(xué)入門》。不難發(fā)現(xiàn)楊氏在《針灸大成》中大量的引用了經(jīng)典醫(yī)籍的原文和觀點(diǎn)。

1.2 循古而不泥古，對(duì)腧穴理論有發(fā)揮

《針灸大成》集各家之所長(zhǎng)，其內(nèi)容有部分來源于《針灸聚英》?！夺樉木塾ⅰ肥枪糯t(yī)籍中記載穴位最全面的一部著作，它對(duì)北宋以后的穴位理論進(jìn)行了較全面的梳理[3]，但楊氏修正了《針灸聚英》里部分有誤內(nèi)容，補(bǔ)充了相關(guān)理論。比如在醫(yī)學(xué)圖譜方面，《針灸大成》里的經(jīng)絡(luò)腧穴圖譜會(huì)比《針灸聚英》更加清晰和完整，其臟腑圖譜也比《針灸聚英》的更接近現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)。在穴位總數(shù)方面《針灸大成》里記載了359個(gè)穴位，而后者是354個(gè)穴位。在腧穴針刺操作方面《針灸大成》對(duì)中府、啞門等穴的針刺深度要比《針灸聚英》淺，更加安全，兩者在經(jīng)脈分支循行路線上亦有差別，部分腧穴的排列順序不一致[4]。此外，關(guān)于十二井穴的適應(yīng)癥方面，楊氏在《素問》的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了井穴治療范圍，增加了針刺的手法。楊氏還首創(chuàng)了簡(jiǎn)易取穴法，此取穴方法也寫進(jìn)了當(dāng)今的針灸學(xué)教材中。

2 五腧穴穴性分析

2.1 陰陽(yáng)五行屬性及氣血流注

楊氏在《針灸大成》中轉(zhuǎn)錄了《針灸聚英》的井滎輸原經(jīng)合橫圖(人民衛(wèi)生出版社1963年版將圖改為便于閱讀的表格)，圖中秉承“陰井木，陽(yáng)井金”要義，編制十二經(jīng)脈井滎輸經(jīng)合各穴的陰陽(yáng)及五行屬性。所謂陰井木，即手、足三陰經(jīng)的井穴屬五行之木，由此而往后推，陰經(jīng)之滎、輸、經(jīng)、合分別對(duì)應(yīng)五行之火、土、金、水。陽(yáng)井金，即手、足三陽(yáng)經(jīng)的井穴屬五行之金，由此而往后推，陽(yáng)經(jīng)之滎、輸、經(jīng)、合分別對(duì)應(yīng)五行之水、木、火、土。依據(jù)五行生克制化的關(guān)系，可以對(duì)五輸穴進(jìn)行靈活配伍應(yīng)用。五輸穴的陰陽(yáng)五行屬性大大地豐富了穴位之間的配伍方法，延伸了五輸穴的主治作用范圍，也使其具有了別的腧穴所不具備內(nèi)涵和特性。

《針灸大成》云：“所出為井，井象水之泉。所溜為滎，滎象水之陂。所注為輸，輸象水之窬。所行為經(jīng)，經(jīng)象水之流。所入為合，合象水之歸?！卑言诮?jīng)脈中運(yùn)行的經(jīng)氣暗喻為水，經(jīng)氣始出就像水的開端。謂井，輸注后短暫停留，如同聚水的陂池；謂滎，而后快速奔馳，猶如飛躍；謂輸，再而輕快穿過湍激，猶如浪潮；謂經(jīng)，最后與其它經(jīng)氣匯合，如同水歸大海，謂合。其實(shí)際上描繪的是經(jīng)脈之氣在脈管中的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，猶如山泉之水有溪流、有湍急、有穿躍、有停留。五輸穴5個(gè)穴位的位置分布，依次由四肢遠(yuǎn)端朝近端靠近，呈向心運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，位置上由皮膚淺薄處逐漸向關(guān)節(jié)窩處排列，也暗喻了經(jīng)脈氣血流動(dòng)的這個(gè)特點(diǎn)。通常井穴位于四肢的末端，滎穴在指掌或趾跖之前處，輸穴在指掌或趾跖之后處，經(jīng)穴在腕、踝關(guān)節(jié)前后處，合穴在肘、膝關(guān)節(jié)處。依據(jù)“四根三結(jié)”理論，四肢為根，頭、胸、腹為結(jié)，因此位于四肢部的五輸穴相較于十二經(jīng)脈的其它腧穴，會(huì)具有更強(qiáng)的調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。

2.2 四時(shí)屬性

人與自然相應(yīng)，人體的氣血、陰陽(yáng)也隨大自然的四季變遷及晝夜交替而發(fā)生變化；同樣，臟腑和經(jīng)絡(luò)亦隨之發(fā)生周期性的規(guī)律變化。《針灸大成》指出：“春氣在毛，夏氣在皮，秋氣在分肉，冬氣在骨髓，是淺深之應(yīng)也?！贝司渲辽儆袃蓪雍x：一是指人與自然相應(yīng)會(huì)形成一個(gè)系統(tǒng)平衡，普遍規(guī)律是春、夏兩季陽(yáng)氣在上，氣血易出于皮毛，秋、冬兩季陽(yáng)氣在下，氣血易潛伏于內(nèi)在肉和骨髓；二是從臟腑經(jīng)絡(luò)而言，人應(yīng)天地而分陰陽(yáng)，一般來說外為陽(yáng)，里為陰，體表屬陽(yáng)，臟腑屬陰，絡(luò)脈屬陽(yáng)，經(jīng)脈屬陰。大自然有四時(shí)，隨四時(shí)陰陽(yáng)變化，氣血在臟腑、經(jīng)絡(luò)的趨向性也不一樣，那么穴位的選擇、針刺的“淺深之應(yīng)”當(dāng)然就很有講究了[5]。五輸穴喻意為水從源頭出發(fā)由小到大的過程，實(shí)則是氣血流注的順序和深淺，對(duì)應(yīng)四時(shí)和人體陰陽(yáng)，楊氏提出了“春刺井，夏刺滎，季夏刺輸，秋刺經(jīng)，冬刺合”的說法，就是說五輸穴和臟腑、經(jīng)絡(luò)一樣均應(yīng)四時(shí)，針刺五輸穴應(yīng)重視其四時(shí)屬性、陰陽(yáng)五行屬性，在穴位選取、針灸時(shí)辰及操作方法等方面給以充分考量。子午流注法就是將此原則運(yùn)用到極致的一種針刺方法。

2.3 主治作用

關(guān)于五輸穴的主治功效，楊氏大體遵循《難經(jīng)》古訓(xùn)而略有發(fā)揮?！峨y經(jīng)》指出：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄?！本俚貧w納了五輸穴的主治功效，后世談五輸穴主治也均未遠(yuǎn)離此要義。但以上均為普遍規(guī)律，因時(shí)、因人、因具體操作不同五輸穴主治范疇可能發(fā)生變化，如楊氏在“十二經(jīng)井穴圖”中詳細(xì)闡述了每一個(gè)井穴的主治功效，就大大超越了“井主心下滿”的范疇。此外，通過五輸穴的陰陽(yáng)五行屬性，根據(jù)“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的原則進(jìn)行本經(jīng)或它經(jīng)補(bǔ)瀉配伍，亦可大大擴(kuò)充了五輸穴的主治作用，楊氏在后文“論子午流注”里對(duì)此均有較深的論述[6]。

3 五輸穴應(yīng)用規(guī)律

3.1 五行配穴規(guī)律

《針灸大成·流注開闔》闡述了五輸穴、原穴開闔的基本理論，以及按時(shí)辰選穴針法的推算方法。五行描述的是事物動(dòng)態(tài)變化的相互關(guān)系，依據(jù)五行屬性，可以對(duì)五輸穴進(jìn)行形式多樣的靈活配伍，楊氏歸納其規(guī)律有二。一為“相合”，即指配伍以子午流注所開經(jīng)穴的本經(jīng)腧穴來治療臟腑疾病，比如肝臟有病，取其本經(jīng)的本穴來治療，本經(jīng)就是肝經(jīng)，肝五行屬木，肝經(jīng)的木穴即為本穴，根據(jù)前文所述“陰井木”，肝經(jīng)之井穴大敦屬木，故肝經(jīng)本穴為大敦，所以肝臟有病取大敦穴。二為“相生”，即按照穴位之間的相生關(guān)系來配伍，此又分本經(jīng)配穴和異經(jīng)配穴。本經(jīng)配穴，同樣以肝經(jīng)為例，肝臟有病，若為實(shí)證當(dāng)瀉其子，肝屬木，木之子為火，即取肝經(jīng)之滎穴行間；若為虛證，應(yīng)補(bǔ)其母，木之母為水，即取肝經(jīng)之合穴曲泉。異經(jīng)配穴，意為不從直接聯(lián)系本臟腑的經(jīng)絡(luò)上取穴，還是以肝經(jīng)為例，若為實(shí)證當(dāng)瀉其子，應(yīng)取其子經(jīng)之子穴，即取心經(jīng)(火)之滎穴少府(屬火)；若為虛證則取其母經(jīng)之母穴，即取腎經(jīng)之合穴陰谷。

3.2 辨臟腑與辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合

疾病發(fā)生發(fā)展的過程中都有其規(guī)律性，也正因?yàn)橛羞@種規(guī)律性，人們才能認(rèn)識(shí)了疾病。但哪怕是同一種疾病，其在發(fā)展的某一階段會(huì)呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式，這便有了辨證的基礎(chǔ)。辨臟腑是指根據(jù)臟腑生理特點(diǎn)及病理變化規(guī)律來確定病變部位及陰陽(yáng)氣血的變化，從而指導(dǎo)辨病和治療[7]。楊氏特別重視辨臟腑和辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合，其應(yīng)用五輸穴，首先是辨明臟腑，其次是辨證和辨經(jīng)絡(luò)，最后確定選取哪一條經(jīng)絡(luò)的五輸穴來進(jìn)行治療。在《針灸大成·臟腑井滎輸經(jīng)合主治》中楊氏以五輸穴的主治功效為基礎(chǔ)，詳細(xì)地論述了各臟腑五輸穴的主治作用范圍，并闡明辨臟腑直至五輸穴選穴治療的過程。如見患者出現(xiàn)浮洪脈、口干面赤、喜笑，楊氏指出其病變臟腑在小腸，確定臟腑后再依據(jù)五輸穴主治范圍選取相應(yīng)穴位來進(jìn)行治療。若出現(xiàn)心下脹滿，當(dāng)針刺井穴少澤穴；若出現(xiàn)全身發(fā)熱，當(dāng)取滎穴前谷；若感身體沉重，筋骨疼痛，當(dāng)取輸穴后溪；若見身寒、咳嗽，當(dāng)取經(jīng)穴陽(yáng)谷；而見風(fēng)眩、吐逆，當(dāng)取合穴小海。十二經(jīng)五輸穴統(tǒng)共有60穴，倘若臟腑辨不明，則必定會(huì)選錯(cuò)五輸穴，從而產(chǎn)生無效甚至相反的治療效果。

3.3 總刺原穴，強(qiáng)調(diào)五輸穴與原穴配伍

歷代醫(yī)家均很重視原穴的作用，原穴也是臨床中應(yīng)用非常廣泛的穴位之一。原穴理論首見《靈樞·九針十二原》，后經(jīng)《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》完善補(bǔ)充，形成了今天的十二經(jīng)原穴體系[8]。楊氏以為：原穴與五輸穴均位于四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下，聯(lián)系緊密，況且陰經(jīng)之原穴與五輸穴之輸屬于同一穴位(位置重疊)，故兩者的重要性可以相提并論?！夺樉拇蟪伞吩陉U述五輸穴時(shí)轉(zhuǎn)錄了《醫(yī)學(xué)小經(jīng)》的井滎輸經(jīng)合歌訣，歌訣將五輸穴和原穴放在一起，其編制的五輸穴圖譜也是將原穴和五輸穴放在一起，由此可見兩者的緊密性。在臨床針刺五輸穴時(shí)楊氏主張應(yīng)“總刺原穴”，認(rèn)為周身穴位統(tǒng)于六十六穴，六十六穴指的就是十二經(jīng)脈的60個(gè)五輸穴和六陽(yáng)經(jīng)的6個(gè)原穴之和。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：楊氏在論述運(yùn)用五輸穴治療各臟腑疾病時(shí)，喜歡在針刺五輸穴后補(bǔ)刺該臟腑對(duì)應(yīng)的原穴。例如治療膽病，見患者脈弦，面色發(fā)青，身熱，易怒，刺俠溪穴，加總刺原穴丘墟；治療小腸病，見患者洪脈，面赤紅，口干，筋骨疼痛，刺后溪，加總刺原穴腕骨。有學(xué)者指出，原穴與五輸穴同屬一經(jīng)脈循行體系，只是位置稍有不同，兩者的經(jīng)脈之氣皆為原氣，五輸穴體現(xiàn)的是原氣的形態(tài)變化過程，原穴體現(xiàn)的是原氣的局部狀態(tài)。此經(jīng)脈循行體系并不同于十二經(jīng)脈的流注循行體系，其呈向心性，對(duì)臟腑具有更加直接的治療作用[9]。

3.4 井穴多用于實(shí)證，當(dāng)用瀉陰之法

五輸穴，包含十二經(jīng)脈中的井、滎、輸、經(jīng)、合五類特定穴。但楊氏在《針灸大成》中唯為井穴獨(dú)立篇目，并未逐一分列其他特定穴，這可能和井穴的重要性及手法操作復(fù)雜有關(guān)。其《針灸大成》卷五中列“十二經(jīng)井穴圖”，較完整地闡述了人體十二個(gè)井穴定位、主病特征和針刺方法。其指明井穴多治療實(shí)證，故針刺時(shí)應(yīng)該用瀉法，因此楊氏還創(chuàng)立了新的刺法“六陰之?dāng)?shù)”，一種用于瀉十二井穴的獨(dú)特操作方法。該針刺方法“左取右，右取左”，與《素問》繆刺是一致的，但楊氏在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自身針灸經(jīng)驗(yàn)做了一定的發(fā)揮，一是擴(kuò)大了井穴的適應(yīng)癥和主治范圍；二是增加行“六陰之?dāng)?shù)”的瀉法針刺操作方法。這體現(xiàn)了楊氏針刺操作的特色，對(duì)后代醫(yī)家影響頗深。

4 小 結(jié)

《針灸大成》關(guān)于五輸穴的理論，既有經(jīng)典傳承，也有楊氏經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮。本文僅整理了其關(guān)于五輸穴穴性理論和應(yīng)用規(guī)律部分，其還有豐富的包含針刺手法、子午流注及臨床醫(yī)案等內(nèi)容，值得醫(yī)者更加深入地去整理和研究。