李奕詩(shī) 李賽美

通，《說(shuō)文解字》云“通，達(dá)也”“達(dá)，行不相遇也”[1]，亦即暢調(diào)無(wú)阻之義。又《周易·系辭》言“往來(lái)不窮謂之通”“推而行之謂之通”[2]，以闡釋天地變通、通行之道，中醫(yī)學(xué)引入“通”的概念，較早可追溯至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，無(wú)論是人與自然的關(guān)系、人體正常生理功能及生長(zhǎng)發(fā)育，或是機(jī)體功能失調(diào)時(shí)的病理變化，“通”的思想均有所體現(xiàn)。至漢代，“通”的思想在《傷寒雜病論》中開(kāi)始得到充分體現(xiàn)和運(yùn)用，針對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液之“不通”，張仲景“通”以治之。今筆者經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究及梳理，試總結(jié)《傷寒論》中“通”的思想及運(yùn)用。

1 平人貴通，以通為治

1.1 人以“通”為安

人作為有機(jī)整體，臟腑、形體、官竅以經(jīng)絡(luò)相溝通，氣血津液循環(huán)周身，暢通無(wú)阻，方可維持人體正常生理功能，一如《靈樞·本藏》言“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)……經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣，此人之常平矣”[3]96-97。否則，即如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[4]119。故《素問(wèn)·上古天真論篇》強(qiáng)調(diào)“氣脈常通”[4]2，《靈樞·經(jīng)脈》亦云“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”[3]31?？梢?jiàn)“通”是維持人體正常生理功能的基礎(chǔ)，而“不通”則為滯、為郁、為壅、為停，易百病叢生。張仲景在《金匱要略》中提出“若五臟元真通暢，人即安和”，強(qiáng)調(diào)了人以“通”為常、為貴，以“不通”為病的思想觀念[5]。吳謙等人在《醫(yī)宗金鑒·卷十八·訂正仲景全書金匱要略注篇》中將《藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇譽(yù)為“此篇乃一書之綱領(lǐng)，前人誤編為次篇，先后失序，今冠于首，以統(tǒng)大意”[6]，無(wú)論是傷寒或是雜病，從三陰三陽(yáng)辨或是從臟腑辨，眾多疾病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)多可歸結(jié)為“不通”，由此強(qiáng)調(diào)了張仲景對(duì)“五臟元真通暢”的重視?！秱摗分须m無(wú)明文提及“通”，然筆者以為，“陰陽(yáng)順接”“陰陽(yáng)自和”便是“通”，亦即“五臟元真通暢”所言。

1.2 治有“通”之法

《素問(wèn)·熱論篇》所云：“三陰三陽(yáng)，五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣……治之各通其臟脈”[4]62-63。即針對(duì)“不通”為病，通以治之，此在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有諸多論述。如《素問(wèn)·至真要大論篇》所言之“逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)”[4]185-189，又如《素問(wèn)·氣穴論篇》“以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”[4]108，《素問(wèn)·三部九候論篇》“索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見(jiàn)通之”[4]44，再如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》所言“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奇之，金郁泄之，水郁折之”[4]174等，上述種種，無(wú)論從氣血、經(jīng)絡(luò)或是臟腑的角度出發(fā)，針對(duì)“不通”，都強(qiáng)調(diào)了通以治之，而《傷寒雜病論》更是將“通”之理法通過(guò)方藥體現(xiàn)得淋漓盡致。

如《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”[7]59。《傷寒論講義》將其作為厥陰病厥證之總病機(jī)[8]239，若放之于三陰三陽(yáng)，或可作深入理解。不相順接者，可為郁為結(jié)，為痞為硬，為痹為厥等；或寒或熱，或氣或血，或痰或水，或蛔或食等，實(shí)則是為不通也。無(wú)論治之或以舒暢透達(dá)，或辛開(kāi)苦降，或通痹，或回厥，均“通”以治之。再如《傷寒論》第58條：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”[7]25?！秱撝v義》將其歸為太陽(yáng)病欲愈候，指出經(jīng)汗、吐、下祛邪之法治療后邪實(shí)已去，雖致體內(nèi)津血亡失，但人體通過(guò)自我調(diào)節(jié)，可自愈，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)自和是各種疾病自愈的基礎(chǔ)[8]119-120。依筆者所見(jiàn)，該條文實(shí)則暗含“通”之理法與目的，王飛等[9]也認(rèn)為第58條可作為《傷寒論》闡明“通法”基本原理的綱領(lǐng)性條文。因太陽(yáng)之表郁閉不通，故汗而發(fā)之；因陽(yáng)明之里壅滯不通，或因而越之，或引而竭之，或?yàn)a之于內(nèi)。祛邪之品不乏辛散溫燥，耗氣損津傷血，但其目的均為了疏達(dá)肌表內(nèi)里、暢通臟腑經(jīng)絡(luò)、通調(diào)氣血脈道，以求陰陽(yáng)自和。

因此，“通法”作為治療大法，區(qū)別于北齊醫(yī)家徐之才藥物分類法中的“通”，后者為狹義的“通法”，是以“通可去滯”闡明“通”之功用。而廣義的“通法”，是指通過(guò)疏調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的滯郁壅停以排除邪氣，達(dá)到邪去正安，陰陽(yáng)歸于調(diào)和的各種方法[10]，故張繼烈等[11]總結(jié)認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提及的諸如引涎、漉涎、嚏氣、追涙、洗、熨、熏、蒸、涌吐、發(fā)汗、通下等方法都可算作廣義的“通法”。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所提出的“汗、吐、下、和、消、清、溫、補(bǔ)”中雖無(wú)“通法”之說(shuō)，但王飛等[9]認(rèn)為八法之汗、吐、下可概括為通法，溫、清、補(bǔ)為平法，和、消為通平并用，其中消法兼治水分和血分。又如楊仁旭認(rèn)為只要能達(dá)到《素問(wèn)·至真要大論篇》所載“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”[4]188的目的，皆可視為通法[12]。

筆者認(rèn)為“通法”雖不在八法之列，亦不在八法之外，實(shí)則有所貫穿。張仲景雖未在《傷寒論》明文指出“通法”的運(yùn)用，但文中諸多理、法、方、藥均涉及到“通”的理念，俞根初在《三訂通俗傷寒論》有言：“凡傷寒病，均以開(kāi)郁為先，如表郁而汗，里郁而下，寒濕而溫，火燥而清，皆所以通其氣之郁也。病變不同，一氣之通色耳。塞則病，通則安，無(wú)所謂補(bǔ)益也”[13]。從此角度出發(fā)，若是能使人體趨于甚至達(dá)到“陰陽(yáng)順接”“陰陽(yáng)自和”的目的，未嘗不可視為廣義的“通法”，而這在《傷寒論》中是有所體現(xiàn)的?，F(xiàn)從汗通表閉、通下里邪、涌吐通滯、通和氣機(jī)、用陽(yáng)通陽(yáng)、以通為補(bǔ)六方面對(duì)《傷寒論》“通以治之”進(jìn)行概述。

2 《傷寒論》“通以治之”諸法

2.1 汗通表閉

汗法的理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中詳盡地記載了出汗的生理、病理及汗法的臨床應(yīng)用，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所言“其在皮者，汗而發(fā)之”[4]13，又如《素問(wèn)·至真要大論篇》謂“開(kāi)發(fā)腠理，致津液，通氣也”[4]185-189，從此角度言，汗以開(kāi)表、汗以通之，是達(dá)到表里“陰陽(yáng)順接”“陰陽(yáng)自和”的可行方法。

《傷寒論》中汗法相關(guān)的條文多達(dá)140多條，相關(guān)方劑更是有45首[14]，汗法當(dāng)屬?gòu)堉倬啊巴ǚā敝?。若以速、緩、大、中、微、小論發(fā)汗[15]，根據(jù)表閉、津氣失和的類型和程度不同，可選擇不同的發(fā)汗法。如速汗大汗解表實(shí)，麻黃湯之類；表解而里熱清，大青龍之功。緩汗解肌表之虛，桂枝湯之類；表和而陽(yáng)氣溫，桂枝加附子之功。中汗如麻黃連軺赤小豆湯，發(fā)汗利水退身黃；又如小柴胡湯，和調(diào)少陽(yáng)戰(zhàn)汗解[14]。微汗而通里壅熱郁，有麻黃杏仁甘草石膏湯；微汗而扶里陽(yáng)虛微，有麻黃細(xì)辛附子湯之類。小發(fā)其汗而治身癢，更有桂枝麻黃各半湯等桂麻合方可參。

《傷寒論·傷寒例》言“太陽(yáng)受病也……少陽(yáng)受病也……陽(yáng)明受病也……此三經(jīng)皆受病，未入于腑者，可汗而已”[7]13，根據(jù)由里至表汗出的道路[16]，若依照表里順逆發(fā)汗，則不唯獨(dú)三陽(yáng)病可汗通表閉，三陰病若“未入于腑者”，亦可汗以治之，此即郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》所言“陰陽(yáng)之中，又當(dāng)各詳其可汗可下而施行之”[17]。因此，“汗以通之”的思想不僅在《傷寒論》三陽(yáng)病篇可見(jiàn)，三陰病篇亦可尋。實(shí)際上不唯獨(dú)感受外邪、肌表營(yíng)衛(wèi)津氣失調(diào)之六經(jīng)病，雜病若見(jiàn)表里氣血津液郁閉不通，腠理水道失和，只要正氣尚足，均可考慮汗以治之。由此可知，汗法的目的不在于發(fā)汗，而在于通調(diào)表里，調(diào)和津液、氣血、營(yíng)衛(wèi)，最終達(dá)到表里“陰陽(yáng)順接”、體表“陰陽(yáng)自和”的目的。

2.2 通下里邪

《素問(wèn)·五藏別論篇》言：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”[4]22-23，故知六腑以通為用，以降為順。又如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》所述“五藏不平，六府閉塞之所生也”[4]59，故知腑氣不通則臟氣難安，欲安中和五臟，常得通里降六腑，而腑氣不通多因?qū)嵭白铚?，邪氣?nèi)阻又常加重腑氣壅滿，對(duì)此張仲景治以通下逐邪，因勢(shì)利導(dǎo)，引邪氣從前后二陰而出，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”“留者攻之”通里思想的應(yīng)用。

《傷寒論》中“有形實(shí)邪”包括水邪、痰濕、濕邪、瘀血和腸間糟粕5種[18]，糟粕壅滯胃腸最為常見(jiàn)，治法可參三承氣湯寒下以攻熱結(jié)、麻子仁丸潤(rùn)下以瀉燥結(jié)、三物白散溫下以通寒實(shí)。若為水熱互結(jié)胸膈之大結(jié)胸證，治以大陷胸方逐水泄熱暢胸膈；飲停胸脅之心下痞硬滿，十棗湯攻邪逐飲利胸脅；水熱互結(jié)下焦之煩、嘔、利、渴，與利水清熱之豬苓湯；濕熱互結(jié)中焦腸腑，或致發(fā)黃，或?yàn)橄吕位蛞砸痍愝飳?dǎo)濕熱從二便出，或以白頭翁利濕瀉熱而止利。再有瘀熱互結(jié)下焦，或腹痛，或神狂，桃核承氣湯、抵當(dāng)湯通瘀瀉熱破積均可參。

上述種種，無(wú)論是瀉下腸間糟粕，或是通利水濕停飲，或是逐散互結(jié)瘀熱，無(wú)非暢通里氣，以致和調(diào)臟腑，安神定志，人即安和。即便是虛人，通下里邪亦是重要的安正方法，如279條太陰病而見(jiàn)大實(shí)痛，予桂枝加大黃湯；再如280條“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”所言，若內(nèi)里受邪所阻，亦當(dāng)視邪實(shí)輕重予以通下。

2.3 涌吐通滯

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“其高者，因而越之”[4]13，點(diǎn)明吐法適應(yīng)癥及就近祛邪、因勢(shì)利導(dǎo)的治療思想?！秱摗吩趯W(xué)習(xí)前人的基礎(chǔ)上，通過(guò)瓜蒂散將理論與臨床結(jié)合。條文第166條言“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”[7]41，此“胸有寒”應(yīng)為“胸有邪”之義，即病在上焦胸部，水濕痰飲實(shí)邪阻滯，在正氣尚有祛邪外出之勢(shì)的情況下，因勢(shì)利導(dǎo)，通過(guò)瓜蒂散涌吐之功自上給邪氣以出路，開(kāi)通郁結(jié)，使氣血?dú)w于和順通暢、“陰陽(yáng)自和”。

除此之外，第221條梔子豉湯方后注所言“得快吐者，止后服”[7]28，對(duì)此郭強(qiáng)中[19]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)散太過(guò)致陽(yáng)隔于上，“水藥不得入口”的梔子豉湯證時(shí)，可通過(guò)涌吐?lián)p陰之法來(lái)重新平衡陰陽(yáng)，使陽(yáng)降陰升，“陰陽(yáng)自和”。據(jù)此，《傷寒論》中梔子豉湯的加減方，均可視“得吐者，止后服”為用藥尺度，致吐以升陰降陽(yáng)，此為“吐因吐用”之法，亦是《傷寒論》涌吐通滯的體現(xiàn)。

2.4 通和氣機(jī)

不少學(xué)者將“陰陽(yáng)自和”作為病愈的標(biāo)準(zhǔn)，采取調(diào)和上下升降、調(diào)和表里出入、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血、調(diào)和陰陽(yáng)寒熱、調(diào)和臟腑氣機(jī)等方式，以和解之法治療外感及內(nèi)傷諸多病癥[20]，并逐漸形成了“和法”理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，在“和”劑的方藥配伍中常見(jiàn)辛開(kāi)苦降法這一配伍原則，該法首見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論篇》，篇中風(fēng)、濕、火、燥、寒淫于內(nèi)，均見(jiàn)辛苦相配。

張仲景遵辛開(kāi)苦降法，創(chuàng)制了代表方——三瀉心湯，針對(duì)中焦氣機(jī)痞塞不通，以半夏、干姜辛溫開(kāi)散解郁通塞，黃連、黃芩苦寒清熱降泄通降除痞，寒溫并用，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。再如小柴胡湯，柴胡之辛，黃芩之苦，復(fù)肝之疏泄，通表里氣之壅滯。又如四逆散，以柴胡之辛散、枳實(shí)之苦降，通陽(yáng)郁而回厥；此外，尚有附子瀉心湯、干姜芩連人參湯、黃連湯、烏梅丸等方，從大辛大苦至微辛微苦，無(wú)不蘊(yùn)含辛開(kāi)苦降、通和氣機(jī)之意。若“和”以致“陰陽(yáng)自和”，實(shí)際亦當(dāng)是“通”的體現(xiàn)。

2.5 用陽(yáng)通陽(yáng)

通陽(yáng)二字首見(jiàn)于《中藏經(jīng)》“灸，起陽(yáng)通陽(yáng)”[21]，灸以通陽(yáng)是最初的通陽(yáng)手段?！秱摗分须m未言明通陽(yáng)之法，卻也多有通陽(yáng)之實(shí)。如北宋韓祗和《傷寒微旨論》所言“傷寒乃郁陽(yáng)為患”[22]，陽(yáng)氣內(nèi)郁不通是傷寒發(fā)病的重要病機(jī)，其實(shí)不唯傷寒病，郁陽(yáng)不化水，水不利可發(fā)為水氣?。挥絷?yáng)不溫經(jīng)，風(fēng)寒濕凝經(jīng)脈可致痹痛；郁陽(yáng)不暖血，血寒不行可致瘀等，《傷寒論》的治療從溫通著手，用陽(yáng)藥以通陽(yáng)氣。

如第71條膀胱氣化不利，津不得上承致消渴，水結(jié)下焦致小便不利，五苓散治之，方中不用行氣藥而獨(dú)用一味桂枝，恰恰體現(xiàn)了通陽(yáng)氣以利小水之法，以達(dá)水津四布之效，因此更有醫(yī)家稱其為“通陽(yáng)第一方”。此外，又如第357條熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，陽(yáng)郁不通之咽喉腫痛，方用麻黃升麻湯，其中大隊(duì)清熱育陰藥中配伍麻黃辛溫宣肺散邪，桂枝溫通達(dá)郁陽(yáng)而啟奏。再如第67條中焦水飲為患而見(jiàn)心下逆滿、氣上沖胸者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫脾通陽(yáng)，利水降沖。第301條少陰里陽(yáng)不足，寒邪郁表，麻黃細(xì)辛附子湯通陽(yáng)散寒?；蛴鲫庩?yáng)格拒之白通湯證、通脈四逆湯證，在陽(yáng)越欲亡之際，藉一味蔥白交陽(yáng)入陰，以致陰陽(yáng)兩和?！秱摗吠?yáng)之法，常用溫?zé)嶂帲环侵饕源鬁卮鬅岽笤镏?，亦非純用?yáng)藥，寒溫配伍得當(dāng)，一二味亦可通達(dá)郁陽(yáng)，以求“陰陽(yáng)順接”，此為張仲景通陽(yáng)之妙。

2.6 以通為補(bǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》歸納了五臟六腑的生理作用及特點(diǎn)，清林佩琴在《類證治裁·內(nèi)景綜要》中承前思想，指出“五臟藏精不瀉，滿而不能實(shí)，故以守為補(bǔ)焉；六腑傳化而不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉。”其意指順應(yīng)六腑“通”的生理特點(diǎn)，采用“通”下的方法，使六腑邪實(shí)去而“陰陽(yáng)自和”，從而維持正常生理功能[23]。

《傷寒論》中“以通為補(bǔ)”的典型思想代表當(dāng)屬“瀉熱存陰”。清代陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié)《傷寒論》“存津液，是真詮(存津液是全書宗旨，善讀書者，讀于無(wú)字處)”[24]。無(wú)論是第252、253、254條條文所言之陽(yáng)明病三急下證，或是第320、321、322條條文所論少陰病三急下證，均旨在峻下熱結(jié)，暢通腑氣，從而保存津液，是通以和腑，通以存津，以通為補(bǔ)。此外，根據(jù)陽(yáng)明、少陰三急下證，還可對(duì)“以通為補(bǔ)”的運(yùn)用指征加以歸納，一為致虛的“邪”， 二為邪致的“虛”或失衡，二者當(dāng)同時(shí)具備。

3 思考與展望

《傷寒論》強(qiáng)調(diào)“通”的重要性，但同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)可“通”、不可“通”的時(shí)機(jī)。如“血少”“亡血”“亡津液”或“亡陽(yáng)”“血弱氣盡”等，津液、氣血受傷或陰陽(yáng)大傷，精氣不充，正氣已虛者，不可汗以通表，強(qiáng)發(fā)汗，輕者再傷津氣，重者亡陰、亡陽(yáng)。又如“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者”“太陽(yáng)病，外證未解”的表證未解，或“不能食”“脈遲”“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”“少陰病，脈微”等正氣虧虛以及“腹微滿，初頭鞕，后必溏”“其熱不潮”的腑實(shí)未成，均不可通下。再有涌吐傷津耗氣，逐邪峻猛，凡陰陽(yáng)俱虛、亡血虛家、脾腎陽(yáng)虛、膈上寒飲等均不可吐以通滯?？偨Y(jié)而言，即第23條“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”[7]20。邪氣盛而正氣充，可通，正氣虛時(shí)則應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由此，把握“通”的宜忌與時(shí)機(jī)同樣是《傷寒論》通法研究的重要部分。

綜上所述，“通”是張仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，在治法組方及眾多條文方證中得以體現(xiàn)，通法可貫穿“八法”，“八法”可寓“通”之意，治疾以通，以求“陰陽(yáng)順接”“陰陽(yáng)自和”。當(dāng)今社會(huì)，眾多疾病的產(chǎn)生與“不通”密切相關(guān)，繼續(xù)深入研究《傷寒論》之“通”也必將對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生積極的指導(dǎo)作用。