彭良岳 唐奇志 梁嘉朗 許茜

2型糖尿病是以多飲、多食、多尿及消瘦為臨床特征的代謝性疾病，屬中醫(yī)“消渴”范疇。自清代《臨證指南醫(yī)案·三消》中提出消渴的病機為“陰虛燥熱”以來，今人亦將2型糖尿病的基本病機定義為陰虛燥熱?，F(xiàn)代醫(yī)學中2型糖尿病的診斷是以實驗室檢查空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1 mmol/L作為診斷標準。而早期2型糖尿病患者多起病隱匿，發(fā)病初期往往無典型的“三多一少”癥狀，僅血糖升高，既無燥熱的表現(xiàn)，亦無陰虛的外候。因此，越來越多的醫(yī)家認為“陰虛燥熱”學說與早期2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)并不完全相符，“陰虛燥熱”學說既不能解釋無癥狀糖尿病，也不能完全指導早期2型糖尿病的臨床治療，已不適用于龐大的2型糖尿病患者群體。近年來，脾與糖尿病的關系越來越受到重視，從脾論治糖尿病也取得了較好的成效[1]。由于物質(zhì)生活水平的提高、工作環(huán)境的改善等導致高攝入、低能耗，機體能量過剩，早期2型糖尿病雖癥狀不明顯，但血糖已升高，內(nèi)蘊為濁毒之邪，本文從濁毒困脾角度探討論治早期2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，以期為中醫(yī)藥治療2型糖尿病提供新的思路。

1 病理基礎

早期2型糖尿病的病理基礎為濁毒，濁毒可困遏脾氣轉(zhuǎn)運，致水谷精微等運化不利，血糖、血脂等因而升高，從而導致早期2型糖尿病的發(fā)生。

1.1 濁毒之認識

濁者，不清也。濁源于谷食不能正?；隗w內(nèi)蓄積而成。毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂。毒邪致病常保留原有邪氣的特點，又具備暴烈的性質(zhì)，即所謂“邪盛謂之毒”[2]。濁屬陰，血亦屬陰，濁邪容易沉積于血分之內(nèi)，在脈道蓄積過多，日久淤敗腐化壅滯于血分必釀毒性，轉(zhuǎn)化為濁毒[3]。早期2型糖尿病之濁毒的本質(zhì)是水谷不化精微，體內(nèi)代謝失常的血糖、血脂過多蘊積，內(nèi)壅血分所釀生的具有毒害作用的病理物質(zhì)，謂之濁毒，與現(xiàn)代醫(yī)學所提的“糖毒性”“脂毒性”異名而同質(zhì)。濁毒致病兼有濁、毒二者之長[4]，常膠結(jié)難解、致病廣泛、變幻多端、纏綿難愈。

1.2 早期2型糖尿病之脾虛失健

自古至今，不乏有從脾論治2型糖尿病的論著，其病機主要責之于脾失健運。脾失健運的原因有運行無力和運行不利。陽主動，氣行津，運行無力主要與脾陽不足相關[5]。運行不利主要為脾氣被困，不能發(fā)揮正常的運化功能所致。近代有不少醫(yī)家從脾運行無力即脾虛論治2型糖尿病[6-7]，然而從“脾虛”論治早期2型糖尿病的觀點亦具有一定的局限性。患者初診時往往伴有形體肥胖、舌苔厚膩、倦怠等脾失健運之證象，雖邪氣內(nèi)盛，但脾氣未虛，僅受邪氣所困，致運化失常，不能輸送精微，如能及時祛除邪氣，便可恢復脾運化水飲谷食功能，病情可緩解甚至逆轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)，如徐云生教授使用健脾化痰法治療早期2型糖尿病，可誘導出現(xiàn)代醫(yī)學所謂“2型糖尿病的蜜月期”，使患者在脫離降糖藥物的情況下仍能維持血糖的正常水平[8]；王桂娟等[9]回顧性分析16例中藥聯(lián)合二甲雙胍治療初診斷2型糖尿病患者，治療6個月后，血糖、C肽等指標恢復正常范圍。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療早期2型糖尿病亦有利于胰島功能的恢復。早期2型糖尿病誘導出蜜月期的機制可能為通過降糖、降脂等方式的干預，使胰島β細胞功能得到一定的恢復，從中可以啟示，異常升高之血糖、血脂屬于中醫(yī)困脾之濁毒，早期2型糖尿病的病機為濁毒困脾、脾運不利，若能使困脾之濁毒得去，有望使脾恢復正常的運化功能，脾氣健運則血糖歸于正常。

1.3 早期2型糖尿病之濁毒困脾

早期2型糖尿病濁毒病因多樣，如飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，超出脾的運化能力，運化失職致濕濁內(nèi)生，蘊郁日久而釀生濁毒。情志失調(diào)，長期惱怒驚恐，憂思過度，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾亦失升降乖戾，氣血運行失常，津液、精微不得正化，濕濁內(nèi)停，濁毒由此內(nèi)生。稟賦不足，體型肥胖之人多濕，濕濁日久則釀生濁毒?？梢姡瑵岫镜牟∫蚩捎蓴?shù)食甘美、情志失調(diào)以及稟賦不足所致，與早期2型糖尿病患者高能量攝入、精神壓力過大和遺傳因素等現(xiàn)代并因相一致。

2 濁毒困脾是啟始因素

濁毒既是代謝產(chǎn)物，也是致病因素，濁毒由濁蘊久而來，而脾喜燥惡濕，故濁毒致病首先困脾，濁毒困脾，阻滯中焦氣機，脾運化不利，津、液、氣、血輸布障礙，從而形成早期2型糖尿病。濁毒困脾可以通過啟動胰島素抵抗途徑導致早期2型糖尿病的發(fā)生，胰島素抵抗是2型糖尿病的重要發(fā)病機制之一，是指各種原因?qū)е碌陌薪M織對胰島素敏感性降低的一種狀態(tài)，貫穿于2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，在2型糖尿病的前期就已存在。早期2型糖尿病除了血糖升高外，還常表現(xiàn)為高脂血癥，升高的脂肪酸和甘油三脂通過損傷胰島β細胞分泌胰島素功能、誘導胰島β細胞凋亡、干擾胰島素信號傳導通路等途徑誘發(fā)胰島素抵抗[10]。高脂血癥可歸屬于中醫(yī)“濁毒”范疇[11]，血脂亦來源于水谷精微，如《靈樞集釋》云“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”，此膏即血脂。谷食代謝異常，得不到正常的運化輸布，痰、濕、濁、脂等堆積體內(nèi)，血脂因而升高，壅積體內(nèi)，釀生濁毒，壅于血分，氣血經(jīng)絡運行受阻，阻礙胰島素傳導途徑及其通路，從而引起胰島素抵抗。韋少玲等[12]認為血濁內(nèi)蘊進而釀生毒性與胰島素抵抗的發(fā)展密切相關，同時也是形成糖尿病的病理基礎。早期2型糖尿病患者雖“三多一少”癥狀不典型，但濁毒已成，蘊積于血分，形成困脾之病機，啟動2型糖尿病的進程。如濁毒不解，進而化熱，上灼心肺則口干多飲；困遏中焦則多食易饑；下劫腎水，腎開闔失司，精微直祛膀胱，則尿甘、小便量多，由此形成2型糖尿病諸癥。

3 濁毒傷及臟腑經(jīng)絡是產(chǎn)生變證的根源所在

早期2型糖尿病雖癥狀不明顯，而血糖已悄然升高，內(nèi)蘊為濁毒之邪，除困脾外常常累及臟腑經(jīng)絡而變生他癥。臟腑因濁毒損傷后，則易再生濁毒，進一步損傷經(jīng)絡，耗灼氣血津液，加重氣血津液之生成輸布障礙，敗壞形體，變生多種復雜病證，且病情多纏綿難愈而轉(zhuǎn)“壞病”。

3.1 濁毒困脾與糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛(燒灼感、電刺感、刺痛、射痛等)，尤以雙下肢末梢麻木及感覺異常為突出表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學認為該病發(fā)病機制主要與高血糖相關，其高血糖狀態(tài)即為濁毒內(nèi)蘊，脾主四肢，脾為濁毒所困。一者四肢陽氣運行受阻，不通則痛；二者脾不能散精于雙下肢，下肢末梢不榮則痛，故見肢體末梢麻木不仁，呈蟻行感，多伴疲倦乏力、氣短懶言等脾氣不運等表現(xiàn)。王東軍等[13]認為濁毒相干是糖尿病周圍神經(jīng)病變的致病關鍵，其濁毒可由脾虛生濕而來，濁毒內(nèi)蘊，阻礙陽氣運行，加之陽虛寒凝，不通則痛。王玨等[14]用基于濁毒理論的化濁解毒中藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可明顯改善神經(jīng)傳導功能，也提示了糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展與濁毒密切相關。

3.2 濁毒困脾與糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管病變之一，其病理機制為在長期高血糖高血脂狀態(tài)下，腎小球系膜區(qū)無細胞性增寬或結(jié)節(jié)性病變，在終末期糖尿病腎病患者常以水腫、小便量少為主要表現(xiàn)。2型糖尿病患者在診斷時即可伴有糖尿病腎病[15]，陳爍等[16]認為糖尿病腎病早期為飲食水谷不得正化進而釀生濁毒，隨“脈氣”周流，傷腎中脈絡所致，正與現(xiàn)代醫(yī)學的高糖高血脂狀態(tài)下?lián)p傷微小血管的病理相一致。在糖尿病腎病早期，常無水腫、小便量少等癥狀，而以小便夾泡沫為伴隨癥狀，此為濁毒困脾所致，脾失其固攝，精微物質(zhì)直趨膀胱則遂溺外泄，腎為先天之本，脾為后天之本，濁毒困脾不解，后天病及先天，濁毒傷及腎中脈絡，腎之封藏失職，進一步加重精微外泄，故可見小便夾有泡沫或尿有甜味。

3.3 濁毒困脾與其他并發(fā)癥

濁毒困脾不解，隨血液無處不達，如郁于肌膚，肺氣不宣，則可見皮膚瘙癢；《蘭室秘藏》云“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，脾運化轉(zhuǎn)輸精微不利，眼目不能得精氣之濡養(yǎng)，可見視物模糊，進而發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變；濁毒日久不去，必成瘀血內(nèi)阻之勢，濁毒與瘀血膠結(jié)，常見趺陽脈搏動減弱、舌下絡脈瘀張、肌膚甲錯等瘀血內(nèi)阻之象。

4 治當化濁解毒

濁毒為病理產(chǎn)物，治法上當以因勢利導為原則，毒為濁之久蘊不解，濁化則毒解，故化濁解毒為早期2型糖尿病的治療大法?；瘽峤舛痉ó旊S證靈活運用，以芳香化濁解毒為主，根據(jù)不同的癥狀輔以健脾、除濕、清熱等法，常需識此，勿令誤也。

4.1 芳香化濁解毒

早在《素問·奇病論篇》就已提到用芳香化濁之品治療消渴，如“轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也”。濁為精微的不歸正化，化濁法有轉(zhuǎn)化之意，可將異常的濁氣轉(zhuǎn)化為機體可利用的精微濡潤五臟六腑，化濁藥物有藿香、佩蘭、陳皮、蒼術、砂仁、香薷等，此類藥物辛散能行，可以暢中焦之氣機，氣行則濁化，常用于口干不欲飲、口中粘膩、泛酸、舌苔白膩等癥?？祵W東等[17]運用濁毒理論自擬化濁顆粒(枳殼、山楂、丹參、雞內(nèi)金、黃連、黃柏)聯(lián)合降糖西藥治療痰濕困脾型2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝(痰濕困脾型)效果明顯優(yōu)于單純西藥治療(P<0.05)。基礎實驗也證實，化濁解毒方對糖尿病模型大鼠確實能起到很好的降糖作用，其機制可能與改善胰高血糖素樣肽-1水平相關[18]。

4.2 除濕化濁解毒

濕來源于水液代謝異常，濁來源于谷物代謝異常，二者雖來源不同，但濕久會凝濁，二者同屬于性粘滯之病理產(chǎn)物，不可截然劃分，無濕則濁不獨生，故化濁之法可少佐除濕之品，如茯苓、豬苓、扁豆、山藥、薏苡仁等，常用于身體困重、大便質(zhì)溏或不爽等癥。

4.3 健脾化濁解毒

早期2型糖尿病雖正氣未虛，但通過健運脾氣的方法可使脾的運化能力增強則濁毒易去。土愛暖而喜芳香，濁屬陰邪，得陽則化，脾氣健運則精微布散得以濡養(yǎng)周身。治療上可運用蒼術、白術、黃芪、黨參等補脾益氣藥物，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[19]，黃芪、黨參等具有改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性等藥理作用。唐奇志等[20]用姚氏芪薏四君子湯(黃芪、薏苡仁、黨參、白術、茯苓、甘草)治療2型糖尿病，對比二甲雙胍組有較好的降血糖作用，其機制可能為通過降低甘油三酯、總膽固醇、脂聯(lián)素、瘦素等途徑改善胰島素抵抗，從而達到降低血糖的作用。

4.4 清熱化濁解毒

濁毒蘊結(jié)，纏綿難愈，容易化熱，早期2型糖尿病患者濁毒化熱者并不少見，常表現(xiàn)為口干多飲、舌淡紅，苔黃膩，故宜清熱化濁解毒，常用藥物有黃連、黃柏、梔子、黃芩等。涂春聯(lián)等[21]單用黃連解毒湯(黃芩、黃柏、黃連、梔子)治療肥胖2型糖尿病，對比單用二甲雙胍組療效顯著且不良反應少。臨床研究也表明，清熱解毒方(丹參、黃連、麥冬、黃芩、西洋參、大黃、玄參 、生地黃、金銀花)可通過降低白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子的水平延緩糖尿病的進展[22]。

5 結(jié)語

近代來，關于2型糖尿病基本病機學說的提出呈現(xiàn)百家爭鳴的景象，現(xiàn)代醫(yī)學對2型糖尿病病理機制的研究也日新月異。2型糖尿病為慢性起病過程，起于微而見于著，其微在于血糖悄然升高，其著在于“三多一少”癥狀逐漸明顯，從濁毒困脾論治早期2型糖尿病，豐富了2型糖尿病的現(xiàn)代病機理論。在2型糖尿病早期，如能靈活運用化濁解毒等法，有望改善胰島功能，甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病病程，延緩早期2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床探討。