吳名展 張利國

腦橋是腦干最易發(fā)生梗死的部位,約占腦缺血性卒中的15%,腦橋支血管太小,血管造影很難顯示,腦橋梗死分為經(jīng)典的三種亞型,即：①大動脈閉塞性疾病(LAOD)：影像學(xué)檢查確定梗死對應(yīng)部位的椎動脈或基底動脈狹窄＞50%,高分辨磁共振成像(HR-MRI)可見相應(yīng)部位動脈粥樣硬化斑塊；②基底動脈分支病變(BBD)：腦橋的梗死灶達(dá)到腦橋腹側(cè)表面,且不伴有LAOD 或潛在心源性栓子,HR-MRI 可見基底動脈分支有粥樣硬化斑塊；③小動脈病變型(SAD)：腦橋梗死灶的直徑＜1.5 cm,病灶未及腦橋腹側(cè)表面,且不伴有LAOD 或潛在心源性栓子［1］,腦橋旁正中梗死的臨床表現(xiàn)與一側(cè)大腦半球梗死非常相似,依靠臨床癥狀及體征進(jìn)行定位,常常會導(dǎo)致誤診,需借助頭顱MRI 檢查幫助明確診斷。本文對一側(cè)腦橋旁正中梗死患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后進(jìn)行回顧分析,以指導(dǎo)以后臨床一線工作?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年12月汕頭市汕頭潮南民生醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的70例新發(fā)一側(cè)腦橋旁正中梗死患者,所有患者在入院后1～3 d 內(nèi)均行頭顱MRI+DWI+MRA 檢查,經(jīng)頭顱MRI 檢查確診為一側(cè)腦橋旁正中梗死,其中男38例,女32例；年齡49～86 歲,平均年齡(68.6±10.1)歲；70例患者有高血壓病史,其中合并糖尿病46例,糖尿病腎病6例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例,高同型半胱氨酸血癥14例,低密度脂蛋白升高26例,膽固醇升高5例,甘油三酯升高10例,吸煙40例,長期大量飲酒8例。所有患者在起病6 h～3 d 內(nèi)入院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,根據(jù)患者癥狀、特征,結(jié)合MRI 檢查結(jié)果確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)［3］①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像所見：MRI 橫斷面直徑＞15 mm 的梗死灶,水平位為楔形腦梗死病灶；③有高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死或腦出血遺留偏癱影響評估的；②腦干腫瘤、腦干腦炎；③同時伴有皮層、分水嶺及多發(fā)的急性腦梗死患者；④出現(xiàn)明顯意識障礙患者。

1.4 臨床和實驗室檢查［4］搜集患者年齡、性別、高血壓病史、收縮壓與舒張壓、糖尿病史及糖代謝指標(biāo)、脂代謝指標(biāo)、吸煙史、既往心肌缺血病史、腦卒中家族史、入院24 h NIHSS 評分、影像學(xué)檢查、血、尿、糞常規(guī)+潛血,止凝血功能、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、梅毒血清學(xué)試驗、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測,所有患者均行胸片或胸部CT、心電圖、心臟彩超及頸部血管彩超檢查。

1.5 方法 所有患者均在本院使用德國西門子高端3.0 T 核磁共振行頭顱檢查(頭顱MRI+DWI+MRA),梗死灶在MRI 水平位達(dá)3 個層面以上的圖像檢查?；颊呷朐汉缶o予拜阿司匹林(100 mg,q.d.)抗血小板聚集治療、阿托伐他汀鈣(商品名：立普妥)20 mg,q.n.調(diào)脂治療,同時監(jiān)測控制患者血壓、血糖,維持水、電解質(zhì)平衡,NIHSS 評分高的患者盡早行針灸、康復(fù)理療治療。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察分析患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征以及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 70例患者均有一側(cè)肢體無力,肌力0～4 級,與肢體偏癱同側(cè)的中樞性面舌癱21例,患側(cè)感覺障礙15例,頭暈或眩暈12例,構(gòu)音障礙11例,吞咽功能障礙10例,5例有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。70例患者均無意識改變。

2.2 影像學(xué)特征 頭顱MRI 示梗死病灶為長T1 長T2 信號,直徑15～20 mm,呈橢圓形或楔形,位于一側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)2/3 區(qū)域,梗死灶長軸沿腹背方向,腹側(cè)達(dá)基底部,背側(cè)至被蓋部,可顯示基底動脈壁不整。

2.3 轉(zhuǎn)歸情況 臨床治愈30例,明顯改善22例,改善12例,6例臨床癥狀無改善,2例復(fù)發(fā)腦梗死,總有效率為88.57%(62/70)；無死亡病例?；颊呷朐簳rNIHSS評分9～10 分,出院時NIHSS 評分3～4 分。

3 討論

橋腦供血的主干血管系基底動脈的腦橋支,腦橋支動脈依其長短及供應(yīng)腦橋之遠(yuǎn)近分為三組動脈：①前群為旁正中動脈：供應(yīng)腦橋腹側(cè)中線兩旁的皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束、橋核、展神經(jīng)纖維及部分內(nèi)側(cè)丘系；②外側(cè)群為短旋動脈：供應(yīng)腦橋腹外側(cè)楔形區(qū)域,包括皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系、橋核、橋小腦纖維、部分三叉神經(jīng)核和面神經(jīng)核及纖維；③后群為長旋動脈：主要供應(yīng)腦橋被蓋部,包括脊髓丘腦束、脊髓小腦束、內(nèi)側(cè)縱束、內(nèi)側(cè)丘系、結(jié)合臂、位聽神經(jīng)核、面神經(jīng)核、展神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核及腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等［5］。由于腦橋的血供特點,故易發(fā)生梗死,而腦橋梗死最常見的部位是一側(cè)腦橋的基底部,大部分是基底動脈旁正中動脈一個分支的供血區(qū),關(guān)于這些部位梗死患者的尸體解剖研究很少,一些患者的病理改變?yōu)槟X橋基底部穿支動脈脂質(zhì)透明變性和階段性動脈組織破壞［6］。本文報道的腦橋旁正中梗死即是前群腦橋支動脈(旁正中動脈)受累引起的旁正中基底、腹側(cè)梗死。國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)研究認(rèn)為腦橋旁正中梗死危險因素為吸煙、飲酒、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥,同時研究表明高血壓是腦橋旁正中梗死的主要危險因素［7］。此次選擇的70例患者均有高血壓病史,這與文獻(xiàn)報告相一致。本組70例腦橋旁正中梗死患者均表現(xiàn)為梗死病灶對側(cè)的肢體癱瘓,部分患者合并對側(cè)中樞性面癱,這與一側(cè)大腦半球梗死的臨床表現(xiàn)非常類似,依靠臨床癥狀及體征進(jìn)行定位,常常會導(dǎo)致誤診,需借助頭顱MRI 檢查幫助明確診斷。本組病例有頭暈或眩暈的12例,吞咽功能障礙10例,構(gòu)音障礙11例,所以,當(dāng)一側(cè)偏癱的患者伴有頭暈或眩暈、吞咽功能障礙,要考慮是否為一側(cè)腦橋旁正中動脈梗死,及時行頭顱 MRI+DWI+MRA 檢查,可及早明確診斷。一側(cè)腦橋旁正中梗死灶MRI 表現(xiàn)為：梗死灶位于一側(cè)腦橋中上內(nèi)側(cè),形狀多為楔形,位于基底動脈旁正中動脈的血管支配區(qū)；目前認(rèn)為,腦橋旁正中梗死的主要發(fā)病機(jī)制是動脈粥樣斑塊堵塞基底動脈分支動脈導(dǎo)致,即基底動脈穿支?。?］。王萍等［9］認(rèn)為其病理機(jī)制可能為：①穿支動脈起始部發(fā)生微小粥樣斑塊,可能分支本身產(chǎn)生了栓子；②由主干動脈粥樣硬化斑塊所引起穿支動脈起始閉塞,附近血流進(jìn)入堵塞的分支血管,以代償其血供,直到患者血壓突然下降,不能維持其血液供應(yīng)時發(fā)生梗死；③由主干血管向穿支動脈延伸結(jié)合部位的動脈粥樣硬化性斑塊。門雪嬌等［10］認(rèn)為腦橋旁正中梗死的病理改變是穿支動脈口的粥樣硬化和發(fā)生在穿支動脈遠(yuǎn)端的纖維玻璃樣變,故目前認(rèn)為腦橋旁正中梗死屬于穿支動脈粥樣硬化型腦梗死。楊妙雄等［6］研究發(fā)現(xiàn)腦橋旁中央動脈供血區(qū)梗死的臨床癥狀相對不嚴(yán)重,且預(yù)后均較好,本研究也發(fā)現(xiàn)本次入選的腦橋旁正中梗死患者預(yù)后均較好,原因可能是腦橋旁正中梗死位于腦橋的三叉神經(jīng)根平面以上,未累及同側(cè)展神經(jīng)核和面神經(jīng)核,對皮質(zhì)脊髓束損傷程度較小,故預(yù)后較好。不過,本組研究樣本量較少,結(jié)果可能存在偏倚,有待改進(jìn)研究方法和擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。

綜上所述,一側(cè)腦橋旁正中動脈梗死位于腦橋中上內(nèi)側(cè),由基底動脈腦橋支閉塞導(dǎo)致,臨床工作中接診到有一側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙、可伴或不伴有頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽功能障礙的患者,不止要想到一側(cè)大腦半球梗死病變,同時要高度警惕腦橋旁正中梗死,應(yīng)及時行MRI 檢查,盡早明確診斷。一側(cè)腦橋旁正中梗死預(yù)后較好。