李洲 何光智 周勤鵬 陳美蘭 楊少勝 盧淑貞 高建珠

腎囊腫是腎臟內(nèi)出現(xiàn)大小不等的與外界不相通的囊性腫塊的總稱。大多數(shù)腎囊腫不會出現(xiàn)臨床癥狀,只需定期隨診或保守治療即可。如引起腰部脹痛時,一般囊腫較大,直徑在5 cm 以上。若囊內(nèi)大量出血使囊壁突然伸張,包膜受壓可發(fā)生腰部絞痛,繼發(fā)感染時除疼痛加重外,可伴體溫升高和全身不適,則需要采取必要的臨床治療,如外科開放式腎囊腫去頂術、腹腔鏡下去頂引流術以及經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療等［1］。近年來,隨著影像技術的不斷發(fā)展,超聲引導下介入穿刺硬化治療在臨床的應用日益普遍,取得了理想的效果。本科2018年4月～2019年8月收治了21例腎囊腫患者,均行超聲引導下腎囊腫硬化治療,臨床效果顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2019年8月本科收治的21例腎囊腫患者,所有患者均經(jīng)超聲或CT 確診,且凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查正常,排除乙醇過敏者、藥物過敏者、穿刺禁忌證者等。其中男13例,女8例；年齡34～78 歲,平均年齡(53.52±13.82)歲；右側腎囊腫9例,左側腎囊腫12例。所有患者均簽署知情同意書,具體內(nèi)容包括治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及存在的風險等。

1.2 方法 所有患者均行超聲引導下經(jīng)皮穿刺腎囊腫硬化治療。根據(jù)患者腎囊腫位置選取俯臥位或側臥位,采用彩色多普勒超聲診斷儀,常規(guī)探頭,探頭頻率設置為3～5 MHz,確定腎囊腫的穿刺點并確定穿刺深度以及距離,以盡量不穿過其他臟器為原則,在穿刺過程中避開腎門、臟器以及胸膜。常規(guī)消毒、鋪巾,并以1%鹽酸利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局部浸潤麻醉,在實施超聲引導下進針,囑患者屏氣并快速刺入囊腫并將針尖的位置保持在囊腫的中心。固定穿刺針后取出針芯,抽取出部分囊液進行蛋白定性實驗。在超聲實時監(jiān)測下反復抽吸囊液并適當調(diào)整穿刺針的角度和深度,記錄囊液量,保留少許囊液以清晰顯示針尖在囊腔內(nèi),隨后取適量無水酒精作為硬化劑(約為1/3～1/2 囊液量,＜60 ml)緩慢注入囊腫內(nèi),反復抽吸沖洗5 min 后全部抽出,最后向囊腫內(nèi)注入無水酒精5～10 ml 留置,拔出穿刺針,進行局部包扎,觀察30 min 若無明顯不適癥狀則推回病房靜臥。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察本組患者一次穿刺成功率、臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。其中臨床療效以治愈、顯效、有效、無效描述,治療后囊腫完整消失且無復發(fā)判定為治愈；治療后囊腫直徑較治療前縮小＞1/2 判定為顯效；治療后囊腫直徑較治療前縮小判定為有效；治療后囊腫直徑、癥狀無明顯變化或加重判定為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組21例患者腎囊腫均一次穿刺成功,一次穿刺成功率為100.0%,抽出囊液56～390 ml,平均(218.6±46.5)ml。全部患者于治療后3 個月內(nèi)復查,其中治愈19例,顯效1例,有效1例,無效0例,治愈率為90.5%,總有效率為100.0%。治療后出現(xiàn)頭暈、心率加速1例,腎區(qū)疼痛1例,未出現(xiàn)囊腫破裂、腹腔感染、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(2/21)。

3 討論

3.1 腎囊腫分型及臨床診斷 腎囊腫是腎臟內(nèi)出現(xiàn)大小不等的與外界不相通的囊性腫塊,一般分為單純性腎囊腫、成人型多囊腎以及獲得性腎囊腫。當腎囊腫出現(xiàn)鈣化、感染、分隔、出血等癥狀時則稱為復雜性腎囊腫,其惡性病變率大大增加。目前國內(nèi)外臨床上對腎臟囊性病變(CRM)分型普遍基于增強CT 的Bosniak分類系統(tǒng)：Ⅰ級：惡性率＜2%,單純性腎囊腫；Ⅱ級：惡性率＜14%,可見鈣化灶、分隔,囊腫直徑＜3 cm；Ⅱf 級：惡性率約20%,囊腫直徑＞3 cm,鈣化、分隔明顯；Ⅲ級：惡性率30%～60%,復雜性囊腫,呈不確定囊性包塊,大量不規(guī)則厚壁分隔；Ⅳ級：惡性腫瘤囊,惡性率＞90%。不同CRM 分級具有不同的影像學表現(xiàn)以及不同的臨床治療方案,在本文21例腎囊腫患者中,有3例復雜性囊腫,經(jīng)硬化治療后,囊腫均明顯縮小,囊壁塌陷,治療效果顯著。不同患者囊腫的大小不一,從1～10 cm 不等,對于直徑＜4 cm 的單純性腎囊腫患者一般無自覺癥狀,當囊腫直徑發(fā)展＞5 cm 時可引起不同程度的臨床癥狀,如腹背部脹痛、體溫升高、高血壓、輸尿管梗阻等全身性不適,通常需要借助CT、彩色多普勒超聲、超聲造影等影像學手段進行確診。楊盼等［2］對1191例腎囊腫患者的臨床特征、診治分析指出B 超是臨床對腎囊腫的首選檢查方法,操作簡單、敏感度高且價格適中。也有學者［3］指出彩超以及超聲造影對多房囊性腎癌以及多房腎囊腫具有較高的診斷效能,可明顯提示多房囊性病灶分隔個數(shù)、血流分布以及厚度等。另外,近年來磁共振成像(MRI)技術逐漸普遍應用于臨床,可以更加清楚的顯示囊腫位置與腎組織的關系,但其醫(yī)療費用較高。

3.2 腎囊腫臨床治療現(xiàn)狀 臨床認為,當腎囊腫直徑＞5 cm 時需要考慮手術治療,治療原則在于消除囊腫對腎實質(zhì)的壓迫和損害,緩解患者癥狀,改善預后。傳統(tǒng)外科手術治療、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術和腎囊腫穿刺硬化治療是臨床治療腎囊腫常見的治療方法。傳統(tǒng)外科手術主要是通過手術切開脂肪囊,游離腎囊腫后剪開囊壁,進而吸出囊液,并在距離腎實質(zhì)邊緣3～5 mm處切除囊壁,具有較好的治療效果,但手術對患者創(chuàng)傷較大,術后康復進程慢,并發(fā)癥多,整體醫(yī)療支出大,多數(shù)患者難以接受。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術主要是應用腹腔鏡技術打開脂肪囊并游離腎囊腫后打開囊腫吸出囊液,并利用超聲刀于距離腎實質(zhì)5 mm 處切除囊壁,具有微創(chuàng)、省時、手術視野開闊清晰、療效佳等優(yōu)點。該手術入路主要有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑,與經(jīng)腹腔途徑相比,經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術可降低手術時間和術中出血量。相比前兩者,腎囊腫穿刺硬化治療操作簡單,對患者創(chuàng)傷較小,其主要機制依靠于硬化劑對囊壁上皮細胞的作用。囊液是腎囊腫囊壁上皮細胞所分泌,硬化劑作用于該細胞后可改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例,進而引發(fā)氨基酸轉運及鈣離子內(nèi)流異常,導致囊腫上皮細胞死亡,囊液減少,囊腫隨之縮小或消失。常用的硬化劑包括無水乙醇、50%葡萄糖、石碳酸、福爾馬林、碘苯酯、聚桂醇等。李永章等［4］對145例腎囊腫患者進行穿刺硬化治療指出,聚桂醇和無水乙醇作為硬化劑治療腎囊腫具有較好的臨床效果,并且聚桂醇治療患者不良反應發(fā)生率較低。

3.3 超聲引導下腎囊腫硬化治療的優(yōu)勢 超聲引導下腎囊腫硬化治療腎囊腫是臨床應用較為廣泛的手術治療方式,其操作簡單、創(chuàng)傷小、手術時間短、患者術后恢復快且整體醫(yī)療費用低。盡管上述腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術較外科手術創(chuàng)傷已明顯降低,但其仍具有較高侵入性,可能發(fā)生如腹膜后血腫、皮下氣腫、切口感染或液化等不良反應。本文21例患者中,治療后出現(xiàn)頭暈、心率加速1例,腎區(qū)疼痛1例,并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%,低于相關研究報道的腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的16.2%的并發(fā)癥發(fā)生率。本組21例腎囊腫患者均一次性刺穿成功,說明超聲引導下介入療法有利于提高穿刺成功率,這與相關研究［5］報道結果一致。同時超聲可隨時保持實時動態(tài)監(jiān)測,隨著抽吸囊液進程,囊腔塌陷、囊壁收縮,超聲可實時觀察到針尖的位置和角度,避免穿破囊壁,另外在進針過程中避開彩色多普勒顯示血流信號處可避免穿刺路徑損傷腎臟血管。有學者研究表明［6］,單純穿刺抽吸囊液后,腎囊腫復發(fā)率高達90%以上,這是因為單純穿刺抽吸囊液后腎囊腫囊壁上皮細胞分泌功能依舊,會不斷分泌囊液導致囊腫復發(fā)。而硬化劑則可促進囊腫上皮細胞凋亡,從而阻止囊液的分泌,大大提高臨床療效并降低復發(fā)率。本文21例腎囊腫患者治療后,治愈19例,治愈率為90.5%,總有效率為100.0%,并且所有患者治療后3 個月內(nèi)復查結果提示未發(fā)生腎囊腫復發(fā)情況,提示超聲引導下穿刺硬化治療腎囊腫效果顯著。相關研究［7］對60例腎囊腫患者采用超聲引導下經(jīng)皮穿刺硬化治療,結果顯示,治愈率90.0%,總有效率100.0%,并且所有患者2年內(nèi)未發(fā)生腎囊腫復發(fā)情況。

綜上所述,超聲引導下腎囊腫硬化治療腎囊腫患者臨床效果顯著,操作簡單,術后并發(fā)癥以及復發(fā)率低,是一種科學有效的腎囊腫臨床治療措施,值得臨床推廣應用。