張 萍，汪龍德，吳紅莉，楊 博，任培培，毛蘭芳，王淼蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

膽囊切除綜合征((postcholecystectomy syndrome，PCS))是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群，是膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)癥狀，包括膽囊切除術(shù)后上腹痛或消化不良[1]。PCS的主要臨床表現(xiàn)為(右)上腹部疼痛不適、腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至疼痛劇烈、或伴發(fā)熱、黃疸、肝功能異常等，常因進食油膩、過度勞累、情緒失常、酒精等因素誘發(fā)。 PCS的發(fā)病率，國內(nèi)報道為11.50%[2]，國外報道為5%～40.8%[3]，呈逐年上升的趨勢，引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。吳佳慶[4]通過回訪216例膽囊切除術(shù)后患者，將41例診斷為 PCS，檢出率為19.0%。 楊堅等[5]回顧性分析 542例膽囊切除術(shù)后患者，結(jié)果142例出現(xiàn)PCS，發(fā)病率為26.1%。多數(shù) PCS患者癥狀較輕，部分病例診斷較困難，治療效果一般[6]。目前，PCS的發(fā)病機制還未闡明，明確其發(fā)病機制對 PCS的診治有較為重要的意義,筆者從中西醫(yī)的發(fā)病機制及治療出發(fā)，綜述如下。

1 膽囊切除綜合征的發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)學(xué)的病因病機

根據(jù)PCS的臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“痞滿”“反胃”“黃疸”等范疇。 脅痛最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·臟氣法時論篇》載有“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒” 。《景岳全書·痞滿篇》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸澳琰S赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！毕嚓P(guān)的病因病機在醫(yī)籍中也有記載?！端貑枴ご虩嵴撈吩唬骸案螣岵≌?，小腹痛，惡血在內(nèi)，小便先黃……脅滿痛，手足燥，不得安臥?！薄鹅`樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)?！逼咔閮?nèi)傷，憂思傷脾，導(dǎo)致脾氣虧虛，則運化不足；或肝氣郁結(jié)于內(nèi)，失于疏泄，乘脾犯胃，脾升胃降失常發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”裴正學(xué)教授認(rèn)為，金刃損傷人體后，正氣虧損，氣滯血瘀，肝郁氣滯，橫犯脾胃，多存在膽囊殘端及胃腸的感染[7]。 王紅等[8]認(rèn)為PCS為術(shù)后肝膽脾胃失調(diào)所致。原曉倩等[9]認(rèn)為，手術(shù)中金刃損傷，傷及氣血經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致瘀血停于胸中，肝經(jīng)循行受阻，則肝氣郁結(jié)，失于疏泄，膽失排泄失常，傷及脾胃，中氣不足，濕濁內(nèi)蘊，聚而成疾；膽病日久損傷脾胃，脾胃虧虛，受納、運化的功能失職，水濕內(nèi)蘊，而成濕濁中阻之態(tài)。術(shù)后患者體弱，病情纏綿，日久不愈，耗氣傷血致氣陰不足等，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，膽汁分泌排泄受阻，從而出現(xiàn)上腹部疼痛不適、腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至出現(xiàn)疼痛劇烈，伴發(fā)熱、黃疸等癥狀。

綜上所述，可將PCS的病因病機總結(jié)為：在術(shù)后肝膽脾胃失調(diào)、病邪未被完全祛除的基礎(chǔ)上，因飲食起居失宜、七情損傷、勞倦內(nèi)傷而誘發(fā)。該病的基本病機是肝失疏泄，肝膽不和，脾胃失調(diào)；病位在肝、膽，涉及脾、胃；病理因素多為濕熱、氣滯、血瘀等。在病證方面，該病有虛有實，或虛實夾雜。虛證多有脾胃虛弱、肝陰不足；實證多屬濕熱、氣滯、血瘀，且以實證居多；實證日久，化熱傷陰，亦可出現(xiàn)虛實并見證候。

1.2 西醫(yī)學(xué)的發(fā)病機制

PCS的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制目前還未十分明確。早期認(rèn)為PCS是由于功能紊亂造成的，但隨著對該疾的深入認(rèn)識和影像學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)者發(fā)現(xiàn)由原有的膽系外疾病、膽系疾病、手術(shù)并發(fā)癥等原因引起的PCS占很大部分。其中，常見的膽道以外的因素有慢性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、慢性肝炎等[10]，膽系疾病有膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、膽囊管殘留過長、膽囊管結(jié)石等[11-12]。劉歡歡等[13]認(rèn)為該病與膽管結(jié)石和損傷、 Oddi括約肌功能障礙、術(shù)后膽鹽代謝異常等膽系因素有關(guān)。除上述病機以外，術(shù)后膽汁酸池、法尼醇 X受體和細(xì)胞表面受體 BA-G蛋白偶聯(lián)受體傳導(dǎo)通路的異常，成纖維細(xì)胞生長因子19和表面活性蛋白D減少，體內(nèi)胃動素、縮膽囊素等胃腸激素的改變，以及與膽囊有關(guān)的各種生理反射、神經(jīng)反射消失也可能誘發(fā) PCS。吳佳慶[4]認(rèn)為患者術(shù)前年齡、膽囊壁厚度、 膽囊結(jié)石大小、膽囊結(jié)石數(shù)目、術(shù)后情志因素、飲食習(xí)慣、勞累程度都與 PCS的發(fā)生率有很大的相關(guān)性。 馮其貞[14]對膽囊切除術(shù)后的531例患者進行了調(diào)查回訪，采用 logistic回歸分析研究與膽囊切除術(shù)后綜合征的相關(guān)因素，結(jié)果顯示：術(shù)前狀態(tài)如年齡、血型、精神焦慮是 PCS發(fā)生的主要危險因素。 研究[15]表明:病理性十二指腸胃反流是膽囊切除術(shù)后持續(xù)癥狀的原因之一。 有研究采用24 h pH監(jiān)測得出膽囊切除術(shù)后有癥狀者比無癥狀者十二指腸胃反流增加更顯著，即術(shù)后十二指腸胃反流發(fā)生率高者出現(xiàn)癥狀的幾率增加[16]。另外，大多數(shù)的人認(rèn)為膽囊切除術(shù)能有效地改善患者術(shù)前不適癥狀，然而，相當(dāng)多的患者手術(shù)后部分癥狀仍然持續(xù)存在。因此，術(shù)前評估顯得尤為重要。此外，膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)消化不良或上腹痛并不意味著膽結(jié)石是病因[17]。

2 膽囊切除綜合征的治療

2.1 中醫(yī)學(xué)治療

中醫(yī)治療PCS強調(diào)整體調(diào)節(jié)，辨證論治，治療有一定的優(yōu)勢[18]。中醫(yī)學(xué)從整體上調(diào)整患者的氣血、陰陽臟腑功能，以臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，貫穿陰陽五行學(xué)說，著眼于肝、膽、脾、胃各臟器，不僅重視術(shù)后臟腑經(jīng)絡(luò)的受損、瘀血阻滯，還重視氣滯、濕熱、血瘀等導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生的病理基礎(chǔ)。注重術(shù)前調(diào)理、術(shù)后恢復(fù)等各個環(huán)節(jié)。肝臟位于右下脅，膽囊附于其中，關(guān)于肝、膽的生理作用古代文獻早有記載。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄吨赂裼嗾摗り栍杏嚓幉蛔恪吩唬骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！边@說明肝以調(diào)暢氣機為中心環(huán)節(jié)，暢達全身氣機，維持全身各臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)的機能活動有序進行?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉。”《靈樞·本輸》曰：“膽者，中精之腑?！边@說明膽有儲存和排泄膽汁、主決斷的作用。 肝、膽通過經(jīng)絡(luò)相連而互為表里、互為陰陽，共主疏泄。肝為陽，其氣主升；膽為陰，其氣主降。升降相宜，才能維持肝、膽正常的生理活動。膽汁為肝之余氣，輔助脾胃。 通過查閱大量文獻，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)者在治療PCS的過程中，通過臟腑同治，消除病因，從而緩解上腹疼痛和消化不良的癥狀。 韓璐[19]納入60名膽囊切除術(shù)后綜合征患者，其中觀察組30例，采用疏肝健脾法(自擬中藥顆粒)治療；對照組30例，給予阿莫西林及莫沙必利。結(jié)果顯示:觀察組有效率為96.67%，對照組有效率為73.33%。此外，通過觀察血漿促膽囊收縮素和胃動素等指標(biāo)的變化情況，得出結(jié)論：疏肝利膽法中藥治療能降低 PCS患者的促膽囊收縮素和胃動素，能夠改善患者(右)上腹疼痛、惡心納差、腹脹、腸鳴、腹瀉等癥狀，還可降低 PCS患者的復(fù)發(fā)率。高允海[20]將60例膽囊切除術(shù)后綜合征患者隨機分為觀察組30例和對照組30例。對照組給予術(shù)后常規(guī)處理,即抗感染、補液、補充維生素、維持水電解質(zhì)平衡，以及支持對癥等治療,排氣后開始進食;觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上,于術(shù)后第2天開始口服愈膽湯。結(jié)果顯示:觀察組的總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果表明：愈膽湯對 PCS 的脅肋部脹痛不適、腹脹、惡心納差、腸鳴矢氣、腹瀉癥狀均有療效。黃朝宗[21]通過對60例患者進行臨床觀察(觀察組30例用旋覆花湯加味，對照組30例用消炎利膽片)，對臨床綜合療效評定情況、中醫(yī)臨床癥候改善情況、脂餐 B超檢查膽總管直徑變化等情況進行比較分析，得出結(jié)論：針對氣滯血瘀型PCS用行氣通陽活血法能有效地緩解臨床癥狀，且無任何不良反應(yīng)。 余首德[22]利用龍膽瀉肝湯清熱利濕、瀉肝利膽的作用，有效地改善了PCS患者臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。綜上所述，中醫(yī)學(xué)治療PCS主要強調(diào)恢復(fù)臟腑功能，針對術(shù)前氣滯、濕熱、血瘀等病理因素，以清熱利濕、疏肝利膽、活血化瘀等為主要治療方法；注重術(shù)后生活調(diào)理，在清淡飲食、調(diào)暢情志的同時，避免過度勞累，從而有效緩解甚至消除不適癥狀。

2.2 西醫(yī)學(xué)治療

研究表明：第三代質(zhì)子泵抑制劑能夠抑制胃酸的分泌，緩解胃部不適，通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在某些方面能夠促進胃腸動力[23]。 另外，聯(lián)合用藥，相較于單一用藥效果較好。竺添雨[24]將60例膽囊切除術(shù)后伴膽汁反流的胃炎患者分為對照 A組20例(雷貝拉唑，20 mg/次，1 次 /d，口服)、對照 B組20例(鋁鎂加混懸液，15 m L/次，3～4次/d，口服)及觀察組20例(同時給雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液進行治療，用法及用量同上)，治療6周。結(jié)果：3組的總有效率依次為70%、65%、100%，觀察組的治療效果優(yōu)于其他兩組。 韋加力[25]的臨床分析顯示：黛力新聯(lián)合莫沙必利方案治療功能性消化不良較單用莫沙必利療效突出，臨床值得推廣。 賈茸茸[26]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：針對膽囊切除術(shù)后消化不良的患者，聯(lián)合應(yīng)用米曲菌胰酶片與埃索美拉唑鎂腸溶片治療較單一用藥效果更好[26]。 蔡永國等[27]通過臨床觀察也得出相同的結(jié)論。另外可以借助相關(guān)檢查如B超、CT、肝膽同位素掃描、磁共振胰膽管成像及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)等[28]來進一步明確病因。運用ERCP做篩選檢查，可利用ERCP的診斷作用，明確引起PCS的病因[29]。如果保守治療效果不佳，或是癥狀加重，在身體還可耐受的情況下進行第二次手術(shù)治療[30]。綜上所述，針對上腹疼痛不適、消化不良等癥狀，調(diào)暢情志、改變飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整作息是治療的基礎(chǔ)，運用消炎利膽、解痙止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃動力等藥物治療是目前較有效的治療方式。

3 小 結(jié)

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，PCS的發(fā)病率明顯增加，雖不致命，但癥狀的持續(xù)性、反復(fù)性影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此，進一步明確其發(fā)病機制，選擇合適的治療方案就顯得尤為重要。目前，中醫(yī)學(xué)治療PCS主要強調(diào)恢復(fù)臟腑功能，針對術(shù)前氣滯、濕熱、血瘀等病理因素，以清熱利濕、疏肝利膽、活血化瘀等為主要治療方法，注重術(shù)后生活方式的調(diào)理，在清淡飲食、調(diào)暢情志的同時，更要注意避免過度勞累。西醫(yī)學(xué)治療PCS主要以消炎利膽、解痙止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃動力等藥物緩解臨床癥狀?？傮w來說，中醫(yī)學(xué)療法注重恢復(fù)臟腑的生理功能，重視整體調(diào)節(jié)，可有效緩解PCS的臨床癥狀；西醫(yī)學(xué)聯(lián)合用藥也有一定的優(yōu)勢。