陳冠華 林青

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展,對各類疾病的快速診治取得了明顯的進步,其中骨折作為突發(fā)性傷病,收治患者后需快速診斷,并給予快速有效的治療,避免出血嚴重或延誤治療時機,導致骨折難以復位,甚至威脅生命安全。脛骨平臺骨折作為常見的骨折類型,其治療常采用切開復位、內(nèi)固定治療,可獲得良好的療效,但若診斷為復雜脛骨平臺骨折則會給治療帶來一定的困難,復雜脛骨平臺骨折常因高能量損傷所致,患者多伴隨內(nèi)側(cè)平臺骨折,病情較為嚴重,而且容易導致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙［1］。當前臨床治療復雜脛骨平臺骨折以內(nèi)固定手術(shù)為主,但不同患者的傷情存在差異,受傷原因、骨折程度等均存在不同,應(yīng)依據(jù)患者的差異性選擇適宜的手術(shù)方式,同時需進一步明確手術(shù)的注意事項,以獲得更佳的治療效果。為此,本次研究對復雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療原則及療效進行了探討,選擇廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院于2015年5月～2019年4月收治的67例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究資料,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選擇廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院于2015年5月～2019年4月收治的67例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象,患者均經(jīng)X 線、CT 及磁共振成像(MRI)檢查確診。其中男35例,女32例；年齡22～62 歲,平均年齡(41.08±6.98)歲；左側(cè)43例、右側(cè)24例；閉合性損傷64例、開放性損傷3例；受傷原因：交通事故36例、高處墜落事故23例、其他8例；合并側(cè)副韌帶損傷8例、前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折3例、單純前交叉韌帶損傷3例、半月板損傷15例；依據(jù)Schatzker 分型：Ⅳ型18例、Ⅴ型37例、Ⅵ型12例。排除嚴重心腦血管疾病、精神疾病、病理性骨折及手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后盡快接受診斷,其中3例開放性損傷患者急診行清創(chuàng)縫合術(shù)治療,二期行切開復位內(nèi)固定治療。依據(jù)Schatzker 分型,18例Ⅳ型患者采用內(nèi)側(cè)切口治療,37例Ⅴ型和12例Ⅵ型患者選擇前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路治療；其中6例患者采用高爾夫鋼板、“L”型或“T”型鋼板螺釘內(nèi)固定治療,18例采用單側(cè)植骨高爾夫鋼板內(nèi)固定治療,43例采用切開復位雙側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定治療。8例合并側(cè)副韌帶損傷患者,術(shù)中側(cè)方應(yīng)力試驗穩(wěn)定者5例未予以修復,其余3例予以修復；3例前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折采用鋼絲固定,其余3例單純前交叉韌帶損傷未進行修復；15例合并半月板損傷中10例采用可吸收線縫補,4例進行部分切除,1例完全切除。

手術(shù)切口依據(jù)患者實際情況選擇,Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)切口治療,Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側(cè)切口,或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路治療。Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)切口,切開皮膚后沿脛骨嵴分離,探尋骨折線后確保鵝掌腱及周圍腱膜,切開骨膜明確骨折端對位情況,如骨折塊靠后側(cè),則沿骨膜剝離至后側(cè),同時切開關(guān)節(jié)囊翹起半月板,顯露脛骨平臺后將骨折塊復位對齊,采用克氏針臨時固定,并針對平臺下方骨缺損實施植骨填塞,最后將骨皮質(zhì)大骨塊復位并固定。Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側(cè)切口,或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路,若內(nèi)側(cè)平臺移位小可單獨采用前外側(cè)切口,內(nèi)側(cè)平臺使用空心加壓螺釘固定,外側(cè)則將塌陷的關(guān)節(jié)面復位后,關(guān)節(jié)面下方塌陷空腔充分填塞,在外側(cè)放置鋼板支撐固定；若為復雜的粉碎骨折,則需采用前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路,將大骨折塊且移位較小作為參考,或?qū)⒚劰羌瑲埩裘媾c平臺周緣骨塊作為參考,進行關(guān)節(jié)面的整復,并需將關(guān)節(jié)面下方塌陷空腔充分填塞。拍片確保復位良好,再在兩側(cè)先后放置鋼板及螺釘進行固定,完成后再次拍片觀察。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口愈合時間、住院時間、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)功能恢復情況及并發(fā)癥(關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛)發(fā)生情況,測定術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月患者脛骨平臺內(nèi)翻角及脛骨平臺后傾角度數(shù)變化。膝關(guān)節(jié)功能恢復情況依據(jù)Hohl 膝關(guān)節(jié)評分標準［2］進行評價,優(yōu)：關(guān)節(jié)活動范圍＞120°,伸直無受限,內(nèi)外翻＜5°,無不適癥狀；良：關(guān)節(jié)活動范圍＞90°,伸直輕度受限,內(nèi)外翻＞5°,行動時伴隨輕度疼痛；中：關(guān)節(jié)活動范圍＞75°,伸直受限較大,內(nèi)外翻＞5°,活動疼痛明顯；差：不滿足上述要求,且行走需協(xié)助,伴隨疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

67例患者均經(jīng)手術(shù)治療,手術(shù)時間為(125.98±4.18)min,術(shù)中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時間為(14.95±0.42)d,住院時間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時間為(116.52±12.16)d,膝關(guān)節(jié)活動度為(119.35±5.33)°。術(shù)后3 個月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)22例、良28例、中12例、差5例,恢復優(yōu)良率為74.63%。術(shù)后即刻患者脛骨平臺內(nèi)翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺后傾角為(6.46±2.73)°,術(shù)后3 個月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。發(fā)生關(guān)節(jié)炎2例、關(guān)節(jié)僵直1例、傷口感染3例、關(guān)節(jié)疼痛6例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.91%。

3 討論

骨折作為臨床常見的骨科疾病,屬于常見的急診科疾病,與意外事故發(fā)生有較大關(guān)聯(lián),尤其當前我國交通管理存在不足,高空施工較多,導致骨折發(fā)生率較高。脛骨平臺骨折會導致患者出現(xiàn)諸多不適癥狀,如劇烈疼痛、嚴重出血及肢體功能嚴重受限等,患者受到傷情嚴重打擊,多表現(xiàn)出沮喪、悲憤等情緒,擔心致殘或畸形,甚至出現(xiàn)不依從治療情況。為盡早給患者實施可靠的治療方案,需快速評估患者骨折嚴重情況,當前臨床多依據(jù)Schatzker 分型進行評價,其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型屬于嚴重分型,該類型患者病情嚴重,給治療增加較大的難度,尤其傳統(tǒng)保守治療難以恢復關(guān)節(jié)面平整,目前以手術(shù)治療為主［3］。臨床認為治療復雜脛骨平臺骨折需恢復下肢力線,針對關(guān)節(jié)面復位,恢復關(guān)節(jié)面平整,確保塌陷或劈裂的骨折穩(wěn)定復位［4］。術(shù)前需綜合分析患者病情,多數(shù)患者會因為出血而引發(fā)血腫,并引起較大的張力性水皰,給手術(shù)治療造成影響,因此需確保水皰消退后開展手術(shù)治療,預防感染的發(fā)生,如開放性骨折可經(jīng)清創(chuàng)縫合后進行傷情觀察,待創(chuàng)口愈合良好后再行手術(shù)復位治療［5］。不同骨折分型手術(shù)切口選擇存在差異,一般Ⅳ型患者選擇內(nèi)側(cè)弧形切口,Ⅴ、Ⅵ型則選擇前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)聯(lián)合切口［6］。術(shù)中注意事項較多,如顯露復雜脛骨平臺需盡量保留多的骨膜及周圍腱膜,確定復位參考標志,且復位時盡可能在直視或X 線透視下復位,以確保復位及固定良好［7］。若患者伴隨較嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙,手術(shù)僅能促進骨折復位及傷口愈合,而為確保膝關(guān)節(jié)功能良好恢復還需重視術(shù)后功能訓練,可開展術(shù)后早期功能鍛煉,利于關(guān)節(jié)功能恢復,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本次研究結(jié)果顯示,67例患者均經(jīng)手術(shù)治療,手術(shù)時間為(125.98±4.18)min,術(shù)中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時間為(14.95±0.42)d,住院時間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時間為(116.52±12.16)d,膝關(guān)節(jié)活動度為(119.35±5.33)°。術(shù)后3 個月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)22例、良28例、中12例、差5例,恢復優(yōu)良率為74.63%。術(shù)后即刻患者脛骨平臺內(nèi)翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺后傾角為(6.46±2.73)°,術(shù)后3 個月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。并發(fā)癥發(fā)生率為17.91%。提示依據(jù)患者病情及骨折分型選擇適宜的手術(shù)治療可確保減少術(shù)中損傷,利于術(shù)后骨折復位良好,促進膝關(guān)節(jié)功能盡快良好恢復,且術(shù)后并發(fā)癥較少,即術(shù)前詳細分析,制定科學手術(shù)方案具有重要價值。

綜上所述,手術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折應(yīng)在術(shù)前進行詳細診斷,依據(jù)患者病情選擇適宜的手術(shù)方式,明確手術(shù)細節(jié),促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復,療效較佳。