王夢琳 牛永寧

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州310053

筆者通過對《傷寒論》中期門穴六個適應(yīng)證的病機(jī)進(jìn)行分析梳理，以期淺窺張仲景辨證取穴之妙要，為同道在臨床運(yùn)用期門穴提供一些參考。

1 五行生克縱橫之證辨治

《傷寒論》第108 條載“傷寒，腹?jié)M，譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”，第109 條云“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”。以上2 條所述病證的病機(jī)體現(xiàn)了肝的五行乘侮關(guān)系。在《素問·五運(yùn)行大論》中載“岐伯曰：氣有余，則制己所勝，而侮所不勝，其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。在五行關(guān)系中，通過相生相克來制約平衡。若因?yàn)椤疤^”或“不及”，相克關(guān)系出現(xiàn)反常，一行對其所勝過度克制為相乘，反克其所不勝為相侮。肝乘脾是肝氣太盛，克脾太過，木旺乘土。肝乘肺是肝氣過盛，反克伐肺，木火刑金?！秱摗て矫}法第二》中載：“問曰：脈有相乘，有縱有橫，有逆有順，何謂也？師曰：水行乘火，金行乘木，名曰縱；火行乘水，木行乘金，名曰橫；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也?！边@里的“乘”是克伐的意思。按照相乘的縱橫逆順規(guī)律，故可知“肝乘脾”名曰縱，“肝乘肺”名曰橫。李克紹[1]認(rèn)為，人體的先天稟賦及性情各不相同，臟氣有盛衰之偏向，有不同的病因就會有不同的變證，而縱橫兩證是肝氣素盛之人在外感后內(nèi)臟失調(diào)，出現(xiàn)了乘脾、乘肺的不同變證。

1.1 肝乘脾：在肝之縱證中講到“寸口脈浮而緊”，在《傷寒卒病論集》中道“觀今之醫(yī)……按寸不及尺，握手不及足……夫欲視死別生，實(shí)為難矣”，可見仲景對于診脈只按寸部而不及尺部的做法是大為感慨的。故文中“寸口”應(yīng)該泛指寸關(guān)尺三部，而非獨(dú)指寸部?！秱摗け婷}法第一》曰：“脈浮而緊者，名曰弦也?！毕颐}在人體中對應(yīng)肝受邪為病?！跋覟槟臼⒅　?，木亢乘土，不能運(yùn)化則腹?jié)M。在《瀕湖脈學(xué)》的弦脈體狀詩中也有“弦脈迢迢端直長，肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷”的說法。既然此條為肝氣盛之證，則譫語非脾胃之邪，應(yīng)為肝盛則多言之癥。仲景刺期門瀉肝實(shí)脾，可以抑制肝盛之氣，促進(jìn)脾的運(yùn)化，使諸癥得解。

1.2 肝乘肺：從條文來看，在肝之橫證中，像是太陽表證又像是陽明實(shí)證，總體來說，肺的功能失司最為明顯。肺主皮毛，行衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能達(dá)表則“嗇嗇惡寒”。若是太陽病導(dǎo)致的肺氣壅塞，則不會有大渴、腹?jié)M等癥?！按罂视嬎睂?shí)為木火刑金，肺不能通調(diào)水道，津液失于敷布，停滯中焦則“其腹必滿”。肺宣降失常，但出現(xiàn)“自汗出，小便利”之癥，說明肺的功能有好轉(zhuǎn)之勢?！捌洳∮狻敝?，欲解而尚未解，則要隨其實(shí)而瀉之，期門作為肝肺經(jīng)氣調(diào)暢的樞紐，取期門而刺之，使肝氣得平，氣機(jī)調(diào)暢，肺司其宣降之職，諸癥可解。

2 熱入血室證辨治

《傷寒論》第143條載“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲、身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”，第216條載“陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈”。血室，顧名思義是一個容納血液之所，符合條件的有3 個位置：心、肝、子宮。仲景所提血室，是指婦人特有之子宮，有以下2 個原因：一是在《傷寒論》中四條關(guān)于熱入血室的條文有3條都指向婦人，雖然后世醫(yī)家對血室存在爭議，大多是因?yàn)殛柮鞑∫灿袩崛胙易C，但是陽明熱入血室這條及其他3 條婦人熱入血室被同時記錄在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中，所以還是指向婦人；二是在《傷寒論》中3 條提及婦人的關(guān)于熱入血室的條文里都有“經(jīng)水”之說，而經(jīng)水是婦人特有的生理現(xiàn)象。吳又可對于血室的沖任之解、柯韻伯對于血室的肝臟之解等多種角度的注解，也可以理解為沖任是經(jīng)水的源頭，肝藏血為儲血之所，胞宮為經(jīng)水流經(jīng)的渠道[2]。由此本段條文中所述的太陽熱入血室與陽明熱入血室是婦人熱入血室的2個辨證鑒別。

2.1 太陽熱入血室：婦人外感表證后“發(fā)熱惡寒”，恰逢月經(jīng)至，有血虛之機(jī)。“得之七八日”，表熱已退而出現(xiàn)“脈遲、身涼”，說明熱已內(nèi)陷。女子胞為奇恒之府，在半表半里少陽之位[3]?！秱摗返?66 條中言“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞭滿”，故表熱內(nèi)陷后傳入血室，位于少陽，則“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”?！端貑枴ぴu熱病論》載“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，故胞宮之熱隨胞脈上擾心神而出現(xiàn)“譫語”?！镀諠?jì)本事方》中有一則醫(yī)案記載一婦人熱入血室證成血結(jié)胸者，曾曰：“小柴胡用已遲，不可行也。無已，則有一焉，刺期門穴斯可矣，予不能針，請善針者治之，如言而愈?！痹凇端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載有“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。故在此證中選擇與少陽相表里的肝經(jīng)刺期門，瀉邪熱，“隨其實(shí)而瀉之”，此為陽病治陰之效。

2.2 陽明熱入血室：在《素問》與《靈樞》中均有足陽明經(jīng)與沖脈會于氣街的記載。若陽明邪熱通過沖脈直入血室，迫血妄行，則致婦人非經(jīng)期“下血”。熱邪隨胞脈上擾心神而“譫語”。汗為血之余，血虛而不能通身出汗，熱灼營血而迫津液上蒸，故“但頭汗出”。肝藏血，血分有熱，肝必為實(shí)，則“隨其實(shí)而瀉之”。取期門刺之，經(jīng)絡(luò)暢通，邪熱外散，則“濈然汗出則愈”。

在此值得提的一點(diǎn)是，沖脈作為奇經(jīng)之脈，有著涵蓄十二經(jīng)氣血的作用，有血海之稱。而諸陰之交的陰維脈會合于任脈，沖任又關(guān)系緊密。所以在刺期門時，可經(jīng)由其交會關(guān)系，疏解血海之熱，調(diào)節(jié)陰陽平衡[4]，調(diào)暢十二經(jīng)氣血的運(yùn)行。

3 太陽少陽并病誤汗后辨治

《傷寒論》第142 條載“太陽與少陽并病……慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門”，太陽可發(fā)汗，但少陽不可發(fā)汗，所以太陽少陽并病也“慎不可發(fā)汗”。第265條言“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”。所以發(fā)汗后譫語是氣機(jī)不利影響胃所致，若胃氣能夠漸和，則譫語可止。若“五日譫語不止”，還有“脈弦”之象，則為肝氣實(shí)之證，當(dāng)辨證取期門刺之以瀉實(shí)。

4 配伍巨闕論治尸厥

《傷寒論·平脈法第一》載：“少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨?，上入胸膈，宗氣反聚，血結(jié)心下，陽氣退下，熱歸陰股，與陰相動，令身不仁，此為尸厥，當(dāng)刺期門、巨闕?！标庩栔畾獠幌囗樈影l(fā)為厥證?！把Y(jié)于上”，陰血在上，“陽氣退下”，陽氣下陷，氣血陰陽逆亂，全身厥冷，形似尸身。究其病機(jī)為陰陽氣機(jī)逆亂，衛(wèi)氣營血不相循環(huán)。肝主疏泄，則取肝之募穴期門調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)十二經(jīng)氣血循環(huán)。并且心主血脈，則取心之募穴巨闕行心血、化血結(jié)。則氣順血和，陰陽平衡，厥證可除，此為急救之法。

5 小結(jié)

通過對《傷寒論》6 個典型病證的梳理分析，可以發(fā)現(xiàn)仲景善于運(yùn)用刺期門之法，體現(xiàn)了瀉肝實(shí)脾的“治未病”思想、取厥陰之募穴瀉少陽之實(shí)熱的“陽病治陰”思想、“異病同治”思想、認(rèn)真辨析肝經(jīng)實(shí)熱的“治病求本”思想。因此在臨床上，病機(jī)為肝經(jīng)實(shí)熱、肝失疏泄的病證，可借鑒仲景之法，把握時機(jī)取期門穴進(jìn)行治療。而且，根據(jù)因人而異的形態(tài)特征，辨證運(yùn)用期門穴，是可以達(dá)到確切療效的。