張 盼

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州310053

泄瀉是脾胃專病，金元四大家之一的朱丹溪對此頗有研究，筆者通過整理發(fā)現(xiàn)，丹溪對泄瀉有非常獨到的見解，茲將丹溪以脾為本論治泄瀉的特色論述如下。

1 泄瀉由濕，運脾為要

丹溪所著《金匱鉤玄》及其門人整編的《丹溪治法心要》《丹溪心法》《丹溪手鏡》等均設(shè)泄瀉專篇予以討論，《金匱鉤玄》言“泄瀉者……皆能動乎脾濕”，明確了泄瀉多由外感或內(nèi)因觸動脾濕引發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言之“泄”，總不脫離中焦?jié)袷楹1]，如《素問·六元正紀大論》“濕勝則濡泄”，此外，《素問·臟氣法時論》“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”，由此確立了泄瀉從脾濕論治的理論基礎(chǔ)。戴思恭在《金匱鉤玄》的附錄部分詳述了脾濕泄瀉的五種具體分型：“夫泄有五，飧泄者，水谷不化而完出，濕兼風(fēng)也；溏泄者，所下汁積粘垢，濕兼熱也；鶩泄者，所下澄澈清冷，小便清白，濕兼寒也；濡泄者，體重軟弱，泄下多水，濕自甚也；滑泄者，久下不能禁固，濕勝氣脫也?！痹诘は靶篂a由濕”的基礎(chǔ)上，戴思恭進一步提出泄瀉有濕兼風(fēng)、濕兼熱、濕兼寒、濕自甚、濕勝氣脫之別，但無論是飧泄、溏泄、鶩泄、濡泄、滑泄，病邪總以濕邪為根本，濕邪困脾是泄瀉的主要病機。脾主運化水谷，喜燥惡濕。脾虛失運，運化無權(quán)，水谷精微不得輸布，水谷糟粕混雜而下，遂成泄瀉；又或脾本不虛，濕邪太重，克制脾土，脾胃功能失調(diào)，運化失常，清濁不分，泄瀉乃生。

脾濕之瀉,運脾為要，運脾之法，如《金匱鉤玄》所言，“濕，燥濕兼滲泄之”“宜獨利小便而濕動也”，提出燥濕與滲泄應(yīng)相兼為用，著重注意利小便之法，使邪有出路。治濕之法，《素問·至真要大論》提出“濕淫于內(nèi)……以淡泄之”；陳無擇《三因極一病證方論》指出“泄瀉惟利小便為佳”。丹溪之前，倡導(dǎo)利小便之法；自丹溪提出燥濕滲泄之后，注重在利小便的基礎(chǔ)上燥脾濕。如明代孫一奎《赤水玄珠·泄瀉》：“泄瀉多是濕，治濕瀉之法，宜燥脾利水”；明代李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》倡導(dǎo)治瀉九法，第一便是淡滲，第七為燥脾。

2 首倡痛泄，肝脾論治

痛泄由丹溪首倡，是泄瀉病中非常重要的一型，《丹溪心法·泄瀉十》中載：“治痛泄。炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風(fēng)一兩?！钡は巴葱埂北憩F(xiàn)為腹痛即欲瀉、瀉后痛可緩，病機屬肝氣乘脾，肝脾不和是痛瀉之主因。生理上，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，能協(xié)調(diào)脾胃升降，利于脾的運化轉(zhuǎn)輸；而脾氣健旺則能濡養(yǎng)肝氣，使之疏泄調(diào)達。一旦肝脾不和，肝疏泄太過，“氣有余，則制其所勝”，出現(xiàn)木旺乘土，泄瀉則生；或脾失健運，清陽不升，“其不及，則己所不勝侮而乘之”，出現(xiàn)土虛木乘，發(fā)為泄瀉。后世《醫(yī)方考》也指出“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，是對肝脾不和病機的經(jīng)典概括，歷來為大家所公認。而“痛泄”病機雖為肝脾不和，但以肝旺為主，與脾虛為主之泄瀉不同，前者當以柔肝和脾為主，后者治宜健脾化濕為要。從藥物比重來看，丹溪治痛泄方全方四味藥，“扶土”作用的藥物少，“抑木”作用的藥物多，唯有白術(shù)一味有補脾之功，其它三味均為柔肝散肝之品，故此方立意當為抑木為主，扶土為輔[2]。每因憂思惱怒或情緒緊張之時所引發(fā)的泄瀉，兼見胸脅滿悶者，當辨為肝旺乘脾，可在治痛泄方基礎(chǔ)上酌加疏肝柔肝之品，如炒柴胡、合歡花等；若兼見胸脘痞悶，噯氣食少，舌苔薄白或薄膩，脈弦或濡者，屬肝失疏泄，脾失健運，是為肝旺脾虛夾濕之象，當在疏肝柔肝之時，加用茯苓、扁豆、山藥等以健脾化濕止瀉。

3 脾腎之瀉，溫腎暖土

丹溪指出，脾腎虛寒，清濁不分，亦可致瀉，并據(jù)病情給出不同方藥?！兜は姆āば篂a十》：“雖省節(jié)飲食忌口，但得日間，上半夜無事，近五更其瀉復(fù)作，此病在腎，俗呼為脾腎瀉，分水飲下二神丸，及椒樸丸，或平胃散下小茴香丸。病久而重，其人虛甚，宜椒附湯?！逼⒅鬟\化水液，須借助腎之溫煦；腎主水，為水之下源，須賴脾之制約。若腎陽不足，下焦不暖則蒸化失司，火不生土則脾陽不運。當黎明陽氣未復(fù)，陰寒乘隙而動，夾寒水下泛腸間，腹痛隨發(fā)，泄瀉始作。

《丹溪心法》記載二神丸組成為：炒破故紙四兩，生肉豆蔻二兩，大肥棗四十九個，生姜四兩。破故紙即補骨脂，能溫腎陽、補脾陽、止瀉；肉豆蔻能溫脾暖胃、澀腸止瀉；大棗補脾氣、護胃氣；生姜溫中散寒、和胃運脾，全方共奏溫補脾腎、澀腸止瀉之功。椒樸丸在《博濟方》和《蘇沈良方》均有記載，主治脾胃虛冷。平胃散主治濕滯脾胃證。小茴香丸出自《秘傳證治要訣類方》卷四引《普濟本事方》，主治脾腎兩虛，五更泄瀉。椒附湯組成說法不一，《丹溪心法》并未記載椒附湯組成，但卻記載了椒附丸一方，所載椒附丸組成為炒椒紅、炙桑螵蛸、龍骨、山萸肉、炮附子、酒蒸鹿茸，主治脾腎虛寒，大便泄瀉。推測此處椒附湯為椒附丸的湯劑，因湯劑藥效迅速，藥力強。朱丹溪治脾腎瀉諸方皆重溫腎氣，暖脾土。辨為脾腎瀉時，輕者以二神丸、椒樸丸等為基礎(chǔ)方暖脾土、止泄瀉；久治不效者當以椒附湯（丸）等溫腎氣、澀腸固脫。而現(xiàn)代亦常以四神丸作為以黎明腹瀉、完谷不化為主要表現(xiàn)的腎陽虛衰證泄瀉的基礎(chǔ)方，四神丸即二神丸加五味子、吳茱萸而成，是對腎陽不足泄瀉的補充與發(fā)展，臨床上腎陽虛衰明顯時，可酌加附子、肉桂等溫腎之品；脾陽不足可加蓮子肉、芡實等暖脾之味；內(nèi)寒腹痛可加花椒、茴香等散寒藥；瀉次頻多可加石榴皮、烏梅等酸澀之品。

4 痰積致泄，肺脾同治

肺與大腸相表里，痰積于肺，肺失肅降，大腸傳化功能失常，亦可致泄?！兜は畏ㄐ囊罚骸靶篂a，有濕、火、氣虛、痰積、食積。”丹溪認為痰積可致泄，關(guān)乎肺脾，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰積泄瀉的臨床表現(xiàn)，戴思恭簡述為“或瀉，時或不瀉，或多或少，是痰也”，其后明代醫(yī)家秦景明在《癥因脈治》中詳細辨析：“痰積泄之癥：或瀉或止，或多或少，或下白膠如蛋白，腹中漉漉有聲，或如雷鳴，或兩肋攻刺作痛，此痰積泄瀉也。痰積泄之因：飲食過多，或食后即臥，或肥甘縱口，或臨食粗咽，磨化漸難，遂成痰積，下滯大腸，則成泄瀉之癥矣……又有痰積在肺，肺移于大腸?！笨梢姡捣e泄瀉的典型表現(xiàn)為蛋白樣、膠著樣大便，伴腸鳴漉漉，多因飲食不節(jié)生痰積于大腸，或痰積于肺，肺宣降失職，傳于大腸，遂令泄瀉。

治療上，朱丹溪認為治痰不如治氣，《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣順矣?！痹谥委熖捣e瀉時，亦體現(xiàn)了此觀點。治標從肺論治，方用蘿卜子湯或流積丸催吐?！兜は昼R》“痰積，在太陰分，宜蘿卜子吐之”，蘿卜子即萊菔子，歸脾、胃、肺經(jīng)，善消食，行氣，祛痰。流積丸記載于《丹溪手鏡》，原文曰：“治瘀積下流，甚則吐之。青黛，黃芩，神曲，海石?！鼻圜?、黃芩清肺瀉火解毒，神曲、海石清熱化痰散結(jié)，用此丸催吐，正如《丹溪治法心要》所言，可“升提其清氣……涌出上焦之痰，則肺氣降下，而大腸之虛自復(fù)矣”。治熱痰在肺者，以丹溪流積丸；治寒痰在肺者，以四味芍藥散。宋代史堪《史載之方》，“肺金之勝，亦生腹鳴溏泄……少腹痛，中清，脅痛，其脈，六脈毛而微，不浮……宜溫其肺，四味芍藥散?！苯M成為：吳白術(shù)、芍藥、桔梗、香白芷、生姜、大棗。白術(shù)、白芷辛溫燥濕；白芍緩急止痛，且反佐術(shù)、芷甘溫之性；桔?？嘟捣螝庖灾箍龋列螝庖詴硽鈾C；姜棗顧護胃氣。治本則從脾論治，方用二陳湯，因其燥濕化痰，理氣和中，“一身之痰都治管”。

5 驚泄由心，兼顧脾腸

歷代醫(yī)家多認為驚由肝所主，殊不知心受驚擾，亦能致瀉，《丹溪手鏡》“驚泄者，因心受驚則氣亂，心氣不通，水入谷道二泄”。朱丹溪認為驚與心相關(guān)，并且認為驚也能致瀉，是為驚泄。驚泄癥狀，亦有不同：有瀉下如油者，《同壽錄》載“一婦瀉下如油,以紙捻蘸燃,與油無異,醫(yī)不能療”；有早晚泄瀉者，《續(xù)名醫(yī)類案》記載“孫文垣治張懷赤，每早晨腸鳴瀉一二次，晚間瀉一次，年四十二，且未有子。診之，尺寸短弱，右關(guān)滑大，曰：此蓋中焦有濕痰，君相二火皆不足，故有此證”；有患口舌糜爛而瀉者，《醫(yī)宗金鑒·內(nèi)科心法要訣》“其上發(fā)口糜下瀉即止，泄瀉方止，口糜即生”。蓋心為君主之官，神明之府，五臟六腑之大主，心受驚則氣亂，心氣不通則全身氣機不通，氣不通則水液運行失常，從而水入谷道，發(fā)生泄瀉；又心為脾之母，若心氣不足，母病及子，致脾土受濕；或心與小腸相表里，若心火移于小腸，致小腸分清泌濁失常，亦致泄瀉。

對于驚泄的治療，朱丹溪提出“宜調(diào)心利水”，調(diào)心者，當安心神，調(diào)神志；利水者，當利小便，實脾土。方藥上，朱丹溪并未明確用何藥。《同壽錄》提及“驚則氣下，大腸傷損所致”的泄瀉如油者，以補中益氣湯、天王補心丹健脾升清，養(yǎng)血安神；中焦有痰，君相之火不足者，孫文垣“以六君子湯加破故紙、桂心、益智仁、肉豆蔻煎服，瀉遂減半。前方加杜仲為丸，服之愈，次年生子”。《醫(yī)宗金鑒·內(nèi)科心法要訣》記載“口糜發(fā)時，晚用瀉心導(dǎo)赤散，滾湯淬服之，即生地、木通、黃連、甘草梢也。下泄瀉時，早晚用參苓白術(shù)散、糯米湯服之”?；蛞琅R床經(jīng)驗，酌情添加石菖蒲、合歡皮等以安神定志，茯苓、炒白術(shù)以健脾利濕，或黃連、車前子清利濕熱。