陳學(xué)奇 葛蓓芬

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州310005 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕及圍絕經(jīng)期的一系列癥狀，在不孕癥人群中，發(fā)病率約為10%。筆者在從事中醫(yī)婦科臨床的實(shí)踐中，對(duì)DOR 所致不孕癥的中醫(yī)診療進(jìn)行了整理和總結(jié)，積累了一些臨床體會(huì)，淺述如下。

1 對(duì)DOR不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

該病病機(jī)復(fù)雜，有虛實(shí)之別，大多表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。虛多為脾腎不足，氣血兩虛，無源以化或耗傷過度，使沖任失養(yǎng)，血海虧虛；實(shí)為兼見肝郁、心火，血瘀等，使氣滯血瘀，脈道不通，沖任失調(diào)。其發(fā)病與心、腎、肝、脾、沖任關(guān)系密切，但總體來說是以腎陰陽兩虛、氣血不足、脾虛失養(yǎng)為本，以肝郁化火、心腎不交、氣滯血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，致機(jī)體陰陽失調(diào)，沖任二脈受損，從而易導(dǎo)致未老先衰不能種子，發(fā)展為DOR不孕癥。

1.1 腎精虧虛，腎陽不足：《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎?！蹦I精為滋養(yǎng)卵巢、促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵及月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，若腎陰精不足，則天癸不充，經(jīng)血無以化生，以致子嗣不種；腎陽為溫煦鼓動(dòng)卵子發(fā)育成熟并排出的動(dòng)力，若腎中陽氣不足，不能溫化腎精以生天癸，沖任氣血不足，胞宮失于溫養(yǎng)，月水難至，以致孕育無望。若女子先天腎氣不足，或高齡，或因后天房勞多產(chǎn)、數(shù)墮胎、大病久病等損傷腎氣腎精，或因經(jīng)常熬夜生活作息不規(guī)律，日積月累造成精血暗耗，均可導(dǎo)致腎氣不足、腎精耗損，則沖任虛衰，或陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任、胞宮，從而影響卵巢功能，不能攝精成孕。DOR 的腎虛既非單純的腎陰虛或腎陽虛，而是陰陽兩虛，陰損及陽或陽損及陰，從而導(dǎo)致腎精、腎氣的虧損。

1.2 脾虛失養(yǎng)，氣血不足：女子以血為用，沖為血海，任主胞胎。沖任二脈氣血充盛，則女子月經(jīng)及生育子嗣功能正常。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血乃天癸充養(yǎng)之本。脾胃虛弱，后天失養(yǎng)，氣血化源不足，致血海不能滿溢，天癸失充失暢，沖任失養(yǎng)，可致卵巢不得濡養(yǎng)，日久必會(huì)影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的下降，月事不來，孕育不成。

1.3 肝郁氣滯，情志致?。焊尾匮?，主疏泄，肝疏泄正常，氣血調(diào)暢，則有助于卵巢的濡養(yǎng)、卵子的成熟及順利排出，使月經(jīng)按時(shí)來潮。若情懷不暢，肝氣郁結(jié)，沖任氣血瘀滯，阻礙卵子排出；或肝郁化火，不能滋養(yǎng)沖任，灼傷陰血，無法下注胞宮，血海干枯，或傷及他臟，致使氣血功能失調(diào)，沖任不能相資，則可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)甚至提早閉經(jīng)。排卵不暢，月事不潮，不能攝精成孕。因此，肝失疏泄也是不孕癥的重要病機(jī)之一。

1.4 心血不足，心腎不交：《傅青主女科》：“胞胎上系于心，而下系于命門?！毙闹魃衩?，心血屬君火，系胞宮脈絡(luò)，相交于腎，心腎相交，心火腎水相濟(jì)則陰平陽秘，血脈流暢，月事如常。若腎陰不足，腎水不能上濟(jì)心火，心火內(nèi)熾，心神失養(yǎng)；或心火下灼腎陰，使心腎不交，天癸乏源，可使沖任不足，胞脈失養(yǎng)，難以攝精成孕，導(dǎo)致不孕，可常伴心神不寧、失眠多夢(mèng)、焦慮等癥狀。

1.5 胞脈瘀阻，沖任不通：瘀血阻滯是不孕的常見病因。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。寒、熱、虛、實(shí)、外傷均可致瘀阻沖任，如經(jīng)期、術(shù)后、產(chǎn)后損傷沖任，傷及氣血，瘀血內(nèi)生，房事不節(jié)、墮胎或外感風(fēng)寒、熱毒，使氣血失調(diào)，經(jīng)血運(yùn)行受阻，瘀血阻滯胞宮、胞脈，導(dǎo)致沖任不通，卵巢血供障礙、卵巢失養(yǎng)，致卵巢儲(chǔ)備功能下降而不孕。

2 治療思路

中醫(yī)對(duì)該病的治療仍按“辨證求因、審因論治”的原則，實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之。DOR 不孕癥的患者，常以虛證或虛實(shí)夾雜為主，雖然病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但總體來說是以治虛為本、兼治實(shí)證。具體闡述如下。

2.1 補(bǔ)虛為本，調(diào)經(jīng)為要：“種子先調(diào)經(jīng)”。對(duì)DOR 不孕癥患者表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)的，治療首先在于調(diào)理氣血陰陽、以激發(fā)卵巢功能，恢復(fù)正常的月經(jīng)。調(diào)經(jīng)多以補(bǔ)虛為主，重點(diǎn)在于大補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)腎精、溫補(bǔ)腎陽使氣血暢旺，陰精充盛，血海充盈；同時(shí)以通為要，兼治實(shí)證，以疏肝理氣，清瀉心火，交通心腎，活血化瘀，使脈道通暢，任通沖盛，有利于月經(jīng)恢復(fù)來潮，天癸充盈，月事時(shí)下，孕育有子。具體可在辨證施治的基礎(chǔ)上，遵循月經(jīng)周期陰陽氣血的消長(zhǎng)規(guī)律，分經(jīng)行、經(jīng)前、經(jīng)后三期各有側(cè)重地治療，以恢復(fù)正常月經(jīng),為助孕種子奠定基礎(chǔ)。

2.1.1 月經(jīng)期：以理氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，治當(dāng)以通為主，活血化瘀，引血下行，因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血排出，緩解、消除月經(jīng)時(shí)的臨床癥狀。方選陳氏大延胡索散加減，常用藥物包括當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、香附、延胡索、枳殼、艾葉、絲瓜絡(luò)、澤蘭、益母草、炒蒲黃等。

2.1.2 經(jīng)前期：以益氣血、滋腎陰、補(bǔ)腎陽，調(diào)和腎中陰陽為主，使陰陽相濟(jì)，陽生陰長(zhǎng)，沖任通暢，促使月經(jīng)按期而至；同時(shí)稍佐溫陽通絡(luò)、行氣活血之品使陽氣充沛而沖任通達(dá)，激發(fā)排卵，以利受孕。方用黃芪四物湯加減，常用黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、女貞子、淫羊藿、紫石英、鹿角霜、莪術(shù)、大血藤、香附等。

2.1.3 經(jīng)后期：以滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。經(jīng)后期經(jīng)水適凈，氣血偏虧，子宮藏而不瀉，治療常以益腎填精固沖為主，以使腎水充足而血海盈滿，卵巢得養(yǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟、子宮內(nèi)膜容受性的提高，使月經(jīng)按時(shí)來潮。方用左歸飲、右歸飲加減，藥用生熟地、白芍、當(dāng)歸、龜版、女貞子、菟絲子、山茱萸、紫河車、杜仲、仙靈脾等。

2.2 中西相參，助孕種子：治療DOR 不孕癥患者，在月經(jīng)逐漸正常后，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，如B超監(jiān)測(cè)排卵、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，利用中藥助膜促排卵，幫助患者提高種子成功率。具體用藥有以下特點(diǎn)：在卵泡期，用藥宜側(cè)重“溫之以氣、補(bǔ)之以味”，以大補(bǔ)氣血之品健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)血，同時(shí)重用血肉有情之品以陰中求陽、陽中求陰、陰陽同補(bǔ)，使腎精充盈、天癸滋養(yǎng)、沖任調(diào)暢。排卵期用藥宜扶助陽氣生發(fā)，幫助卵泡順利破裂排出，在補(bǔ)肝腎的同時(shí)稍佐活血行氣之藥，使經(jīng)脈暢通，以改善卵巢血供、子宮內(nèi)膜微循環(huán)，使子宮內(nèi)膜容受性增加，提高妊娠成功率，并指導(dǎo)患者選擇排卵期行房。黃體期陽長(zhǎng)陰消，用藥宜適當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)后天以益先天，健全黃體功能，溫煦胞宮，聚精養(yǎng)膜，從而提高胚胎著床率，促進(jìn)黃體功能并減少流產(chǎn)。

2.3 早防早治，鞏固胎元：DOR不孕癥患者受孕后，會(huì)出現(xiàn)較高的早期妊娠流產(chǎn)率，臨床需早防早治、注重孕前調(diào)理提高妊娠率；做好孕后鞏固以防墮胎，提高孕育率。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療卵巢儲(chǔ)備功能下降，可以及早保護(hù)女性卵巢功能，避免發(fā)展為卵巢早衰，延緩生育能力下降，提高高齡女性的孕育率。臨床對(duì)于可疑病例，要及早進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)，早期診斷；對(duì)DOR 患者要注重抑制消除損傷卵巢功能的原發(fā)性疾病、減少藥物對(duì)卵巢功能的損害等，并及時(shí)進(jìn)行中藥治療改善卵巢功能。對(duì)于準(zhǔn)備孕育者，注意孕前中藥調(diào)理氣血、平衡陰陽，為種子奠定良好基礎(chǔ)；患者早期妊娠后，注重孕后鞏固、以防墮胎也是提高DOR 患者孕育率的關(guān)鍵。治療應(yīng)針對(duì)孕婦稟賦的厚薄、體質(zhì)的強(qiáng)弱，配合中醫(yī)辨證，做到未病先防，及早給予益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎、清熱安胎等調(diào)治以保障氣血的充沛，維持腎氣腎精的旺盛，清瀉胎火以防墮胎，一般保胎至孕12周左右停藥。

3 醫(yī)案舉例

馮某，女，37歲。已婚。2016年10月12初診。未避孕未孕1年余，1年前難免流產(chǎn)2次?；颊呓Y(jié)婚5年余，既往月經(jīng)規(guī)律，量少，2014、2015年4月都因人絨毛膜促性腺激素（HCG）上升不良難免流產(chǎn)。此后，月經(jīng)先期5～8天，量少，用護(hù)墊即可，夾塊，3～4 天凈，色黯，無腹痛，末次月經(jīng) 2016 年10 月7 日。平素自覺乏力，時(shí)有潮熱，腰酸，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。9 月份月經(jīng)第3 天外院測(cè)性激素提示卵泡生成激素（FSH）14.7IU/L，黃體生成激素（LH）4.7IU/L，雌二醇（E2）11pg/ml。第5天B超示子宮雙層內(nèi)膜厚0.3cm，月經(jīng)中期監(jiān)測(cè)：左側(cè)卵巢回聲偏實(shí)，雙側(cè)卵巢未見優(yōu)勢(shì)卵泡。中醫(yī)診斷：不孕癥（氣血不足、肝腎兩虛型）；西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能下降，不孕癥。治宜益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、調(diào)經(jīng)助孕。方藥：黃芪、酒女貞子、炒白術(shù)各15g，炒白芍、菟絲子各12g，酒當(dāng)歸、制玉竹、醋香附、陳皮、鹽杜仲、鹽續(xù)斷、鹿角霜、覆盆子、巴戟肉、醋龜甲、醋鱉甲、炙甘草各10g，仙靈脾、炒山藥各30g，炒黃柏9g。14劑。2016年10月26日復(fù)診：帶下不多，乏力、潮熱略有好轉(zhuǎn)，繼前方治療7劑。2016年11月2日復(fù)診：適將經(jīng)行，前方去陳皮、菟絲子、巴戟天、醋龜甲、醋鱉甲、炒黃柏、炒白術(shù)、炒山藥、炙甘草，加威靈仙、桃仁、絲瓜絡(luò)各10g，徐長(zhǎng)卿、紫石英各15g，大血藤、雞血藤、炒蒲黃各30g，紅花、炒艾葉各6g。7劑。藥后第5天經(jīng)行，量稍旺，乏力腰酸好轉(zhuǎn)，潮熱漸除。后繼續(xù)治療，次月月經(jīng)量增多。繼續(xù)治療2 月余，末次月經(jīng)2017 年2月14 日，月經(jīng)第3 天復(fù)查性激素及甲狀腺功能提示FSH10.7IU/L，LH5.06IU/L，E2 46pg/ml，促甲狀腺激素（TSH）2.02mIU/L。繼前法治療。因月經(jīng)未來潮，2017年3月14 日測(cè)血HCG 982.1mIU/ml，孕酮（P）78.36nmol/L，E2 1424pmol/L。停經(jīng)50 天B 超顯示：宮內(nèi)早孕、活胎。后續(xù)中藥保胎治療至孕10 周。隨訪知患者足月剖宮產(chǎn)生下一男嬰，體質(zhì)量3.3kg。母子平安。