劉加新 李 莉 徐 甦

湖州市中醫(yī)院 浙江 湖州313000

腹?jié)M是脾胃病科以及其他科室常見的癥狀，筆者系統(tǒng)學(xué)習(xí)《金匱要略》關(guān)于腹?jié)M的病因病機(jī)以及治則治法，深感其對(duì)臨床診治腹?jié)M相關(guān)系統(tǒng)疾病大有裨益，在此就《金匱要略》里關(guān)于腹?jié)M診治相關(guān)的論述進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

1.1 虛證：分述如下。

1.1.1 腎陽(yáng)虛：腎陽(yáng)虛失于溫煦，則見腹中拘急，不能氣化津液，則見小便不利，少腹脹滿?！堆蕴搫诓∶}證治第六》：“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時(shí)目暝兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然?！薄夺t(yī)宗金鑒》解釋道：“里急，小便不利，少腹?jié)M，乃下焦虛而氣不行也，凡此脈證，皆因勞而病也?！?/p>

1.1.2 脾陽(yáng)虛：脾陽(yáng)虛也可見到腹?jié)M之證。脾腎不足，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，則飲食不能消化，故見腹?jié)M、溏泄等癥。《血痹虛勞病脈證治第六》：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行而喘喝，手足逆冷，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也?！逼㈥?yáng)虛，血澀少，榮衛(wèi)不利。寒積中焦不散，則腹?jié)M腸鳴相逐，腸實(shí)便燥而矢氣?！端畾獠∶}證治第十四》：“寒氣不足……榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱。榮衛(wèi)俱勞?！?/p>

1.2 實(shí)證：分述如下。

1.2.1 里實(shí)證：《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“腹?jié)M不減，減不足言?！北緱l因腸中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié)，實(shí)積化熱，塞滯不通，所以腹?jié)M不得減輕，即使腹?jié)M減輕，亦是微乎其微。

1.2.2 濕熱證：《黃疸脈病證治第十五》：“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”陽(yáng)明濕熱阻于中焦，消化不及，故食難用飽，飽則谷氣郁滯不化，則見腹?jié)M?！熬泣S疸者，或無(wú)熱，靖言了了，腹?jié)M，欲吐”。濕熱中阻不行，濁氣內(nèi)聚，又向上逆，則腹?jié)M欲吐。另外，脾主腹，脾之脈又連舌本，若腹?jié)M舌痿黃，是脾有濕而不散。

1.2.3 瘀血內(nèi)?；蛩龌ソY(jié)：多見于婦人，婦人瘀血停滯，阻礙行經(jīng)，月經(jīng)似通不通，欲止不止，故月經(jīng)雖行而不利，不利則少腹?jié)M痛，按之有硬塊，月經(jīng)不準(zhǔn)，而一月再見。《婦人雜病脈證治第二十二》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛?！绷硗?，產(chǎn)后血室惡露未盡，氣血不暢，津液不能入經(jīng)化血流轉(zhuǎn)上下，而反滲入血室，水與血俱結(jié)在血室，故少腹?jié)M，形如敦狀。

1.2.4 表里俱實(shí)：《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“病腹?jié)M者，發(fā)熱十日，腹?jié)M而數(shù)，飲食如故?！北緱l是由于外感風(fēng)寒化熱，十余日不解，邪在表，所以脈浮而數(shù)，熱傷津液，腸中實(shí)熱內(nèi)結(jié)，故見腹?jié)M，大便雖硬未至于燥屎程度，則飲食如故。

1.2.5 水飲內(nèi)停：在一些病因的作用下，脾胃不能運(yùn)化水濕，肺氣不能通調(diào)水道，水飲停滯，走于腸間，故腹中脹滿，而瀝瀝有聲可聞。水走腸間，津液不能上承，所以口干舌燥?！短碉嬁人圆∶}證治第十二》：“腹?jié)M，口干舌燥。此腸間有水氣?！?/p>

1.3 虛實(shí)夾雜證：分述如下。

1.3.1 氣虛血瘀證：虛勞內(nèi)有瘀血聚于少腹，則少腹硬滿，痛而不移?！堆蕴搫诓∶}證治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食?！绷硗?，腎氣虛，不能氣化水府津液，可見少腹?jié)M，膀胱急；氣虛，血液運(yùn)行無(wú)力，瘀血內(nèi)停，可見腹?jié)M如水狀。《黃疸病脈證治第十五》：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M……其膀胱如水狀?！比鐙D人年五十歲左右，沖任皆虛，既往又曾經(jīng)半產(chǎn)，則正氣虛而少腹瘀血未盡，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)，血不歸經(jīng)，則腹?jié)M里急，崩漏下血數(shù)十日不止?！秼D人雜病脈證治第二十二》：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M?！?/p>

1.3.2 陽(yáng)虛水停：《水氣病脈證治第十四》中記述石水，由于腎陽(yáng)虛衰，不能溫化水濕，水氣結(jié)于少腹，故腹?jié)M如石，脈沉；皮水，是由于脾陽(yáng)虛，不能運(yùn)化水濕，濕邪阻滯中焦，故見腹?jié)M如鼓狀；正水，是由于脾腎陽(yáng)虛，不能氣化蒸發(fā)水濕之邪，水停于里，故腹?jié)M脈沉遲。另外，原文：“病下利后，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者?！笔钦f(shuō)在病下利后，脾氣傷，氣傷則水不行，又因飲水過(guò)多，而無(wú)路可消，積于腹中，而為腹?jié)M。

2 辨證要點(diǎn)

2.1 辨虛實(shí)：通過(guò)腹診和舌診來(lái)辨別是虛證或是里實(shí)證?！陡?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)……舌黃未下者，下之黃自去。”虛寒腹?jié)M，是因脾經(jīng)虛寒，氣虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)生所致。因無(wú)宿食燥屎等有形之邪，所以腹雖滿而按之不痛。實(shí)邪的腹?jié)M，因胃腸有宿食，燥屎積滯不去，使腑氣阻塞不通，故腹?jié)M而按之疼痛。若胃腸積滯化熱，濁熱得之熏蒸，則舌苔必黃厚，反之，若虛寒性腹?jié)M，則舌苔必不發(fā)黃為辨。

2.2 辨寒熱：需要特別指出的是這里的寒指虛寒，熱指實(shí)熱。由于脾胃虛寒，運(yùn)化功能失調(diào)，虛寒之氣相搏而脹滿。若腹中得溫，寒氣消散，脹滿即可減輕。若虛寒之邪又聚，則腹?jié)M如故，如此反復(fù)，故《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中言：“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒。”若腸中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié)，實(shí)結(jié)化熱，閉塞不通，故腹?jié)M不得減輕，即使腹?jié)M減輕，亦是微乎其微。故曰：“腹?jié)M不減，減不足言。”

2.3 辨是否挾表證：腹?jié)M本是里證，不論是里虛還是里實(shí)，是否有表證，主要看脈。其脈浮定有表證，故曰：“病脈浮，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)。”

3 治療原則

3.1 常用溫藥：即寒者溫之。腹?jié)M以虛寒證居多，不論脾陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛，或是陽(yáng)虛飲停，都應(yīng)用溫陽(yáng)散寒藥治療，如此腹?jié)M才可自除?！陡?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“此為寒，當(dāng)與溫藥?！薄磅藐?yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M……當(dāng)以溫藥服之?！?/p>

3.2 實(shí)者下之：腹?jié)M若屬于里實(shí)證，應(yīng)使用下法。故曰：“痛者為實(shí)，可下之，舌黃未下者，下之黃自去?！薄案?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之?！钡谶@里應(yīng)正確認(rèn)識(shí)下法。若為里實(shí)熱證，宜用峻下通便法，以瀉實(shí)熱，如使用大承氣湯；若為濕熱證引起的腹?jié)M，常伴黃疸，當(dāng)用清熱化濕法，常以利小便的方法祛濕；若有水氣或水飲內(nèi)停，用利小便的方法去飲，也屬于下法；若挾有血瘀的，應(yīng)用活血化瘀的方法。

3.3 因勢(shì)利導(dǎo)：《黃疸病脈證治第十五》：“腹?jié)M，欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。”是說(shuō)濕熱中阻不行，濁氣內(nèi)聚，向上逆，腹?jié)M欲吐為主者，先用吐法治療，若病在里，在下，大便不通者，應(yīng)先用下法。《嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”指出現(xiàn)噦而腹?jié)M的病癥時(shí)，看其是大便不通，還是小便不利。若大便不通，糟粕內(nèi)積，胃腸實(shí)熱引起腹?jié)M呃逆，應(yīng)通其大便。若小便不利，水濕停聚于內(nèi)，引起腹?jié)M，又見呃逆，宜利其小便。

4 治療方法

4.1 溫陽(yáng)散寒法：雖然《金匱要略》多次提到“以溫藥和之”，但缺乏相關(guān)的方子。因《金匱要略》屬于《傷寒雜病論》中的雜病部分，所以《傷寒雜病論》中的相關(guān)方也可使用。如《辨太陰病脈證并治第十》：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛，桂枝加大黃湯主之。”另外，腹?jié)M甚者即為腹痛，治療腹痛的大烏頭煎、小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯、附子粳米湯等也可以治療腹?jié)M[1]。

4.2 溫陽(yáng)利水法：這種治療方法在《金匱要略》“痰飲”“水氣”等病的治療中多有記載?！短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇捎谛男刂?yáng)氣不振，不能溫化水飲，而脾胃虛弱，又不能運(yùn)化水濕，痰飲之邪留于心下不去，可用苓桂術(shù)甘湯治療?！安≌呙}伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲，欲去故也，甘遂半夏湯主之。”指腹?jié)M瀉下的病人，可用甘遂半夏湯利水止瀉止腹?jié)M。另外，小青龍湯、己椒藶黃丸、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、真武湯也屬于該治法的常用藥物[2]。

4.3 瀉熱導(dǎo)滯法：《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯?！蹦c中燥屎與氣滯內(nèi)結(jié)，實(shí)結(jié)化熱，閉塞不通，可用大承氣湯峻下通便，行氣泄?jié)M[3]。根據(jù)病情變化，也可選擇大柴胡湯、小承氣湯、三物承氣湯等。

4.4 清熱燥濕法：主要是針對(duì)濕熱證而言的。濕熱證不宜單用瀉下的藥物治療，特別強(qiáng)調(diào)要用利小便的方法祛濕。在《黃疸病脈證治第十五》中記載在濕熱黃疸伴腹?jié)M的病人用大黃硝石湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散治療。

4.5 活血散瘀法：主要針對(duì)婦人雜病腹?jié)M挾瘀的治療?！皫陆?jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！绷硗?，在該章節(jié)中有用大黃甘遂湯破血逐瘀，治療少腹?jié)M，形如敦狀，血室氣血不暢之證。除此以外，《血痹虛勞病脈證治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之?！北緱l論述了虛勞內(nèi)有瘀血，聚于少腹，少腹硬滿，痛而不移，以大黃蟄蟲丸治療。