孫旗策 朱飛葉 謝冠群

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州310053

燥邪是六淫之一，早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就有“燥勝則干”的記載，但直到金元時(shí)期，劉完素針對(duì)《素問》“病機(jī)十九條”中獨(dú)缺燥邪致病，補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。澀為澀滯，一指秋脈澀滯不利，二為“水液衰少而燥澀，氣行壅滯而不得滑澤通利”，產(chǎn)生肢體麻木?？莺浴⒏蓜趴偟氖侵笝C(jī)體失去水液滋養(yǎng)而外在表現(xiàn)為枯萎不榮的征象，如面容憔悴、皮膚干癟、肢體活動(dòng)不利等。皴揭指皮膚龜裂[1]。劉完素對(duì)外感燥邪引起的一系列津液虧虛的癥狀進(jìn)行病機(jī)分析，中醫(yī)燥邪理論時(shí)隔千年后才得以發(fā)展。對(duì)燥邪進(jìn)行系統(tǒng)研究的是明末清初的喻嘉言，他把《內(nèi)經(jīng)》中“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，更符合臨床實(shí)際，并指出燥氣的性質(zhì)同于火熱，還創(chuàng)立了名方“清燥救肺湯”。隨著溫病學(xué)的發(fā)展，燥邪致病的理論和臨床得以快速發(fā)展，其中吳門醫(yī)派的葉天士和紹派傷寒的俞根初都頗具特色，現(xiàn)將其論治燥證的異同總結(jié)比較如下。

1 燥證的病機(jī)

《臨證指南醫(yī)案·燥》：“上燥治氣，下燥治血。”邵新甫評(píng)曰：“燥為干澀不通之疾，內(nèi)傷外感宜分。外感者，由于天時(shí)風(fēng)熱過勝，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分……內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起?！薄杜R證指南醫(yī)案·便秘·血液枯燥》治一嫗便秘腿腳抽搐：“昔喻氏上燥治肺，下燥治肝?！苯Y(jié)合喻嘉言《醫(yī)門法律·秋燥論》可以發(fā)現(xiàn)，葉天士繼承了喻嘉言關(guān)于燥的認(rèn)識(shí)，外感導(dǎo)致的上燥治療在氣在肺，內(nèi)傷引起的下燥從血從肝論治。葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中指出：“溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病……若延綿數(shù)十日之久，病必入血分?！币虼?，燥邪與溫邪相似，首先也侵犯肺衛(wèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒等表證以及口、鼻、皮膚、肺等干燥傷津的癥狀。外感燥邪日久，則會(huì)發(fā)生傳變，邪入營(yíng)血，這與溫病的傳變規(guī)律相似。葉天士還進(jìn)一步豐富了內(nèi)傷致燥的理論，如肝腎精血不足、液燥下虧，導(dǎo)致水不涵木肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)生中風(fēng)，又如血燥便秘等。

紹派傷寒的俞根初系統(tǒng)整理了燥邪致病的病因病機(jī)，《重訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》[2]指出：“秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕。若久晴無雨，秋陽以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重?！笨梢?，燥邪傷人，多具有季節(jié)性，根據(jù)所感之時(shí)節(jié)從熱化為溫燥，從寒化為涼燥，系統(tǒng)提出了溫燥和涼燥的分類方法。對(duì)于外燥致病，書中進(jìn)一步明確了其病位，燥邪可侵犯肺、胃、腸、肝、腎等臟腑，同時(shí)還易與濕邪、暑邪兼夾，完善了燥邪致病的病機(jī)。葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血理論更加強(qiáng)調(diào)燥證的傳變規(guī)律，俞根初總結(jié)前賢的理論經(jīng)驗(yàn)，對(duì)燥證的病機(jī)分類更為完善。

2 燥證的辨治

燥邪傷人，邪氣首先犯肺，衛(wèi)氣失宣，故可見發(fā)熱惡寒；由于“燥為干澀不通之疾”，肺失宣肅，津液不能輸布，可見口咽干燥，咳嗽，痰粘等癥狀，《臨證指南醫(yī)案·燥》中的第一則醫(yī)案為治療氣分熱，所用方劑中，桑葉、豆豉、梔皮輕宣燥熱，透邪外出；杏仁、貝母宣肺化痰；沙參、梨皮養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清宣燥邪，潤(rùn)肺止咳。燥邪日久，或邪熱化燥，深入下焦，病位在下，多耗傷肝腎陰血，“其法以純陰靜藥，柔養(yǎng)肝腎為宜，大補(bǔ)地黃丸、六味丸之類是也”。外感燥邪，首先犯肺，在深入肝腎前，還容易傷及胃陰，《臨證指南醫(yī)案·燥》中有“胃陰虛”，《種福堂公選醫(yī)案》燥門中有“肺胃津傷”，《眉?jí)厶梅桨高x存》中有麥門冬湯養(yǎng)胃陰而治燥。由此可以看出，葉天士治燥首先分內(nèi)外，再根據(jù)燥邪傳變的上中下順序從肺、胃、肝、腎等臟腑辨治。

俞根初根據(jù)感受燥邪及兼夾的不同將秋燥致病分為三型：涼燥犯肺、溫燥犯肺和秋燥伏暑，涼燥與溫燥分別選用香蘇蔥豉湯和清燥救肺湯加減治療。最有特色的是秋燥伏暑的辨治，根據(jù)伏暑的特點(diǎn)，分為挾濕和化火兩端。挾濕多纏綿難愈，而且濕與燥的性質(zhì)相反，潤(rùn)燥有礙濕邪，化濕可致傷陰。挾濕總的病機(jī)是濕遏熱郁，輕者多為肺燥脾濕，重者為脾濕腎燥，這也是江浙一帶溫?zé)岵〕＜鎶A濕邪的特點(diǎn)。化火進(jìn)一步傷陰，變癥迭起，燥邪與暑邪相合，深入臟腑，輕者多見肺燥腸熱，強(qiáng)調(diào)了肺與大腸相表里；重者表現(xiàn)為胃燥肝熱，這與三焦傳變相吻合。俞根初注重燥邪致病的變癥，因此，將燥邪的辨證進(jìn)一步系統(tǒng)化。

3 用藥特點(diǎn)

邵新甫在《臨證指南醫(yī)案》中將葉天士治燥的用藥特點(diǎn)進(jìn)行了歸納，外感、內(nèi)傷，津液結(jié)、精血竭，在表、在腑等都進(jìn)行了提綱掣領(lǐng)的論述[3]，“外感者……其法以辛涼甘潤(rùn)肺胃為先，喻氏清燥救肺湯，及先生用玉竹、門冬、桑葉、薄荷、梨皮、甘草之類是也”；“內(nèi)傷者……其法以純陰靜藥，柔養(yǎng)肝腎為宜，大補(bǔ)地黃丸、六味丸之類是也”；“大凡津液結(jié)而為患者，必佐辛通之氣味。精血竭而為患者，必藉血肉之滋填。在表佐風(fēng)藥而成功，在腑以緩?fù)橐獎(jiǎng)?wù)。古之滋燥養(yǎng)營(yíng)湯、潤(rùn)腸丸、五仁湯、瓊玉膏、一氣丹、牛羊乳汁等法，各有專司也”。在治療下焦肝腎陰血虧虛的燥證時(shí)，邵新甫雖然總結(jié)葉天士的用藥原則是“其法以純陰靜藥”，但從醫(yī)案上分析，處方多以復(fù)脈湯為主，用藥也都是動(dòng)靜相宜。在治療燥邪導(dǎo)致的胃陰虛證時(shí)更是提出：“經(jīng)云：六腑以通為補(bǔ)。半月小效，全在一通補(bǔ)工夫，豈徒理燥而已。”燥邪犯肺多歸為表證，一般不可純用滋陰補(bǔ)液之品，治療多以辛潤(rùn)宣肺為主，避免辛溫之品進(jìn)一步傷陰。由此可見，治燥當(dāng)潤(rùn)，應(yīng)選用滋陰養(yǎng)血、生津養(yǎng)液之品，但葉天士治療用藥潤(rùn)中有通，以通補(bǔ)為要。

《重訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》指出：“涼燥初起，宜用辛潤(rùn)，開達(dá)氣機(jī)為君……氣機(jī)閉遏，在上焦咳嗽胸懣、痰黏氣逆者，加以通潤(rùn)，宣暢上氣……在中焦脘悶嘔惡、噯腐吞酸者，加以消降，疏暢中氣……在下焦里氣不暢、大便燥結(jié)者，加以辛滑，通暢下氣……如燥已化熱及新感溫燥，宜用辛涼甘潤(rùn)，清宣氣機(jī)”。另外，如陰虛便結(jié)、伏暑、挾濕的治療也都要注意氣機(jī)的暢通，雖然養(yǎng)陰潤(rùn)燥是正治，但俞根初同樣強(qiáng)調(diào)不可純用養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，以防補(bǔ)而留滯?？梢娪岣踔委熐镌锏挠盟幵瓌t與葉天士基本一致。俞根初對(duì)于燥邪挾濕的用藥頗具特色。燥與濕是一對(duì)矛盾對(duì)立的六淫邪氣，一般不同時(shí)發(fā)生，但由于患者從化、體質(zhì)以及痼疾等原因，兩者可同時(shí)出現(xiàn)。燥邪與濕邪的治療也存在相互牽制的困難，潤(rùn)燥有礙濕邪，祛濕又加重津虧，因此，俞根初燥濕同治有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價(jià)值。肺燥脾濕，先與辛涼解表，輕清化氣，蔥豉桔梗湯加紫菀、杏仁。上焦得宣，氣化濕開，則用加減半夏瀉心湯去半夏加川貝、蘆筍苦辛淡滑以去濕?！督饏T要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！狈卧锲裣戎卧诒碇铮嘤蔑L(fēng)藥中之潤(rùn)劑；再療在里之濕，少用辛溫，多選用苦寒。脾濕腎燥分為陽虛多濕，濕傷腎氣而燥以及陰虛多火，濕熱耗腎而燥。前者為陰凝而燥，治宜溫潤(rùn)，用腎氣丸加減；后者為陰竭而燥，治宜清潤(rùn)，用知柏地黃丸加減。由于燥與濕這一對(duì)矛盾的雙方同時(shí)存在，針對(duì)兩者的一般治療方法往往相互掣肘，根據(jù)病情緩急先后施治，或者經(jīng)過辨證把握病機(jī)同時(shí)治療，這對(duì)于燥邪的辨治有一定的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語

綜上所述，葉天士與俞根初對(duì)燥邪論與治各有特色：葉天士認(rèn)為燥邪致病，首先分內(nèi)外，外感燥邪，“燥自上傷”，首先犯肺，易傳變至胃和肝腎，治療以養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，但潤(rùn)中有通，補(bǔ)而不滯，以通補(bǔ)為要；俞根初系統(tǒng)提出了溫燥和涼燥的分類方法，同時(shí)還認(rèn)為燥邪易與濕邪、暑邪兼夾，并提出了相應(yīng)的治法與方藥，豐富了燥邪的辨治，兩者有機(jī)結(jié)合可更好指導(dǎo)臨床。