聶 堅(jiān) 楊紹麗 嚴(yán) 園 嚴(yán)繼林

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 云南 昆明650500

嚴(yán)繼林教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)首批終身教授，云南省首屆名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從呂重安、戴麗三、戴慧芬，為云南戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派傳承人中的杰出代表之一。嚴(yán)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及理論研究近60余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤以運(yùn)用經(jīng)方治療臨床疑難雜病見長(zhǎng)。筆者將嚴(yán)師運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 當(dāng)歸芍藥散方源及分析

當(dāng)歸芍藥散出自東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著《金匱要略》一書?！秼D人妊娠病脈證并治》篇中載：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”[1]《婦人雜病脈證并治》篇中亦有：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！焙笫泪t(yī)籍中多有記載，藥味使用多數(shù)與原方基本一致，少數(shù)稍作加減，但劑量出入較大，以至于君臣佐使差異較大。

1.1 本方證病機(jī)與肝有關(guān)：肝主疏泄，與氣血關(guān)系最為密切。臨床多數(shù)與肝有關(guān)的病證都與氣血相關(guān)。肝所藏之血，為女子經(jīng)血之源。沖為血海，其起于胞中而通于肝，肝藏血充足，沖脈氣血充盛，婦女月經(jīng)方可按時(shí)來(lái)潮。肝的疏泄和腎的閉藏相互協(xié)調(diào)，才能規(guī)律排卵；若氣機(jī)條暢，女子則可月經(jīng)順暢。張仲景將此方在婦人病相關(guān)篇章頻現(xiàn)，說明本方病機(jī)中當(dāng)有肝失疏泄、藏血失司，故而出現(xiàn)氣血失常。

1.2 本方證病機(jī)與脾有關(guān)：脾主運(yùn)化水谷精微物質(zhì)，脾氣在水液的升降布散中發(fā)揮著重要的轉(zhuǎn)樞作用，維持水液代謝平衡。本方證病機(jī)中存在有水濕運(yùn)化的異常，故腹痛的發(fā)生與脾有關(guān)。

1.3 當(dāng)歸芍藥散方義分析：原方由當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、芎藭半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤組成。方中當(dāng)歸作為補(bǔ)血之要藥，效能養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，入肝經(jīng)擅治肝郁血虛之證；芍藥養(yǎng)血柔肝止痛，通血脈。兩藥相伍為君，可療肝血之不足，血絡(luò)瘀阻之證；白術(shù)為臣，補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，為脾氣第一要藥，針對(duì)脾胃虛弱氣血不足癥候?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》中云：“凡懷妊腹痛多屬血虛，而血生于中氣，中者土也，土過燥不生物，故以歸芎芍藥滋潤(rùn)之；土過濕亦不生物，故以苓術(shù)澤瀉滲之，燥濕得宜，則中氣治而血自生，其痛自止。”[2]當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)三味“血分藥”相須而用，調(diào)臟腑、和氣血、平陰陽(yáng)，起到健脾養(yǎng)肝、利水補(bǔ)血之效；澤瀉、川芎、茯苓三味“水分藥”為佐使藥，助血分藥活血利水，與酒合之，更助血行、通經(jīng)絡(luò)。有學(xué)者認(rèn)為血虛為主者，三味水藥用量宜小，血瘀者三味血分藥用量宜大，濕盛水停者重用三味水分藥[3]。但遇治療妊娠腹痛時(shí)，歸、芎劑量，應(yīng)以當(dāng)歸10g，川芎5g 為宜[4]。此方藥味雖少，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，共奏疏肝養(yǎng)血、健脾化濕止痛之功，故可治療病機(jī)為肝脾不調(diào)、氣血不和引起的諸證[5]。重在養(yǎng)血、潤(rùn)肝、益脾并舉，只要嚴(yán)守病機(jī)，便可運(yùn)用自如。

2 病案舉例

2.1 復(fù)發(fā)性陰道炎：段某，女，32 歲。2018 年6 月30 日初診：患者于半年前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作陰道瘙癢，白帶多，小腹及乳房疼痛。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)婦科檢查診斷為：雙側(cè)乳房小葉增生，細(xì)菌性陰道炎，自行陰道塞藥治療，反復(fù)發(fā)作未能根治，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見：外陰陰道瘙癢，白帶多，無(wú)異味，小腹時(shí)感隱痛不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡黯、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾虛肝郁，治宜活血養(yǎng)肝、健脾除濕，方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、烏賊骨、蛇床子各15g，川芎、香附、臺(tái)烏藥、柴胡、茜草各10g，薏苡仁、敗醬草各20g，蒼術(shù)12g，砂仁、甘草各6g。5 劑。7 月14 日復(fù)診：自述服藥后以上癥狀未復(fù)發(fā)，后給予完帶湯加減善后?；卦L未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者由于脾虛肝郁，脾不化濕，濕熱下注導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作陰道瘙癢，伴有小腹疼痛不適。其病機(jī)切合當(dāng)歸芍藥散之肝脾失調(diào)、氣郁血滯。嚴(yán)老運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散合健脾疏肝、燥濕行氣之藥，旨在養(yǎng)血調(diào)肝、活血化瘀、清利濕熱，驅(qū)邪而不傷正。體現(xiàn)了肝脾同調(diào)，血水同治的特點(diǎn)。

2.2 精索靜脈曲張：王某，男，27 歲。2018 年4 月21 日初診：患者于1年前出現(xiàn)陰囊局部持續(xù)或間歇墜脹疼痛感，向下腹部、腹股溝區(qū)或后腰部放射，勞累或久站后及行走時(shí)癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕或消失。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：左側(cè)精索靜脈曲張。未行手術(shù)等治療，反復(fù)發(fā)作未能根治，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見：左側(cè)腹股溝時(shí)感隱痛不適，納、眠可，大便稍溏稀，小便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈浮滑。辨證為氣滯血瘀、脾虛肝郁，治宜化瘀止痛、健脾養(yǎng)肝，方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、乳香、沒藥、制延胡索、炒川楝子各10g，炒杭芍、茯苓、炒白術(shù)、炒澤瀉、荔枝核、炒橘核各15g，黃芪30g。10 劑。5 月12 日復(fù)診：患者自述服藥后以上癥狀減輕，偶有發(fā)作，原方加絲瓜絡(luò)、路路通各10g，再予6劑以鞏固其效?；卦L左側(cè)腹股溝脹痛癥狀基本痊愈。

按：本病病變部位在肝經(jīng)循行之處，應(yīng)從肝經(jīng)論治，注重肝脾同調(diào)治其本，活血化瘀治其標(biāo)，病機(jī)為肝脾失調(diào)、氣郁血滯。由于瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病原因，也是此類疾病難治的根源[6]，故對(duì)于本病的治療應(yīng)加強(qiáng)活血祛瘀之力，配合行氣活血、祛瘀止痛的活絡(luò)效靈丹。嚴(yán)師強(qiáng)調(diào)臨證治病，不在病名上尋枝節(jié)，要在辨證中求根本。在對(duì)方劑運(yùn)用的把握上，不拘泥于原方運(yùn)用，只要臨床上辨證病機(jī)切合，就可靈活使用。

2.3 下肢靜脈曲張：楊某某，女，74 歲。2018 年3 月21日初診：患者因右腎結(jié)石排石術(shù)后，引發(fā)右下肢靜脈突起條索狀腫塊?，F(xiàn)癥見：腫塊質(zhì)地較硬，紅腫灼痛，納可，眠差，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡白、苔薄膩微黃，脈弦稍數(shù)。嚴(yán)師認(rèn)為患者由于手術(shù)外傷導(dǎo)致血脈受損，惡血留內(nèi)，積滯不散，致生本病。加之患者年邁，素體虛弱，治宜早期清熱利濕、活血止痛，后期養(yǎng)血和血、消腫散結(jié)。方用當(dāng)歸芍藥散合四妙勇安湯加減：當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、丹參、赤芍、川牛膝、焦山楂各15g，芍藥、澤瀉、玄參、銀花、銀花藤、絲瓜絡(luò)、路路通、蒲公英各10g，川芎、甘草各6g。5劑。1 周后復(fù)診：自述腫塊紅腫消失，疼痛減緩，觸之仍有硬結(jié)。效不更方，上方加減，連服10 劑。2 月后因要求治療脂肪肝復(fù)診，自述腫塊已消失而痊愈。體查右下肢無(wú)異常。

按：嚴(yán)老認(rèn)為本病病機(jī)外由濕邪為患，與熱毒蘊(yùn)結(jié)，與內(nèi)濕相合，困脾而生痰，是病之標(biāo)；經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本?；颊吣赀~，肝弱脾虛，加之手術(shù)致使氣血瘀滯發(fā)而為病，治療運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利濕為主，早期配合四妙勇安湯共奏清熱解毒、活血通脈之效。正如《血證論》中言：“火旺而益?zhèn)?，是血病即火病矣，治法宜大補(bǔ)其血，歸地是也。然血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥……則知治火即是治血，血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣?！盵2]

2.4 慢性闌尾炎：李某某，女，39 歲。2019 年1 月30 日初診：患者因右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛5 天就診，既往有慢性闌尾炎病史，一直采取保守治療，未行闌尾手術(shù)?，F(xiàn)癥見：麥?zhǔn)宵c(diǎn)處壓痛，行走運(yùn)動(dòng)后加重，納差，眠稍差，二便自調(diào)。形體消瘦，舌質(zhì)黯紅、苔薄白膩，脈沉細(xì)。患者不愿進(jìn)行手術(shù)及抗感染治療故來(lái)我處就診。治宜早期活血化瘀，理氣止痛。方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減：當(dāng)歸、茯苓、丹參、焦山楂、炒麥芽各15g，芍藥、川芎、乳香、沒藥、柴胡、香附、蘇梗、郁金各10g，澤瀉18g，白術(shù)12g，青皮、甘草各6g。5劑。1周后因其他原因就診，自述疼痛基本緩解，走路運(yùn)動(dòng)如常。

按：本案患者自述素來(lái)食少納差，脾胃虛弱，近期由于父親病重，勞心勞力，精神壓力較大，因宿疾新發(fā)而就診?；颊咭延衅⑻摳斡糁?，加之闌尾慢性炎癥刺激導(dǎo)致氣滯血瘀，濕熱瘀結(jié)留滯于闌尾，不通則痛。病機(jī)契合當(dāng)歸芍藥散制方之本，故選用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減運(yùn)用，在疏肝理脾治其本的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了活血化瘀、通絡(luò)止痛、行氣消腫之效。方證對(duì)應(yīng)，故用之能獲滿意療效。

3 結(jié)語(yǔ)

嚴(yán)繼林教授為云南著名中醫(yī)專家，善用經(jīng)方，以治療臨床疑難雜癥見長(zhǎng)。嚴(yán)師對(duì)當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用靈活自如，理解及體悟頗深，臨證謹(jǐn)守肝脾失調(diào)、氣郁血滯之病機(jī)，并根據(jù)患者病證及體質(zhì)特點(diǎn)靈活加減，尤其擅長(zhǎng)與其他經(jīng)典方劑化裁使用，廣泛治療婦科、外科、內(nèi)科雜病中。處方用藥尤其注重每味中藥的炮制方法與藥量變化對(duì)疾病及證型的影響，使得臨床治療效果顯著。筆者論述總結(jié)如上，僅供同道交流學(xué)習(xí)。