張 艷 蔡莉娟 丁學軍 陳靖宇 李舒健 黃繼勇 徐志瑛

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州310005 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州310005 3 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006

吾師徐志瑛主任中醫(yī)師，系第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，長期從事臨床、教學、科研工作，歷經(jīng)50余載，臨床經(jīng)驗豐富?？鄥槎箍浦参锟鄥⒌母稍锔?，味苦性寒。歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)。能清熱燥濕，殺蟲，利尿。因其苦味難服，藥性峻厲，再加上現(xiàn)代人多不耐攻乏，所以臨床上諸多醫(yī)生經(jīng)常避而不用。徐師認為苦參功善祛濕，只要藥證相合，配伍得當，則效如桴鼓。徐師臨床尤善用苦參，其用法師古而不泥古，并有頗多創(chuàng)新之處。筆者有幸隨診，現(xiàn)舉徐師運用苦參治療雜病驗案如下。

1 治肺癌，苦參配伍蛇六谷

黃某某，男，71 歲。2018 年5 月11 日就診。肺癌（未作病理），偶有咳嗽，痰少，色白，胸悶氣急較劇，左胸痛，易感冒，眼圈癢，夜寐不安，納差，二便常，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈細。該病屬中醫(yī)“肺巖”范圍，證屬痰濕結肺，治療以清肺化痰、軟堅散結為主，藥用：苦參、皂角刺各9g，巖柏草15g，制附子6g，肺形草、野蕎麥根、生薏苡仁、藤梨根、紅藤各30g，蛇六谷、蘇梗、蘇木、石見穿、寒水石、地膚子、山慈菇、青葙子、香茶菜、絞股藍、桑白皮各12g。14 劑。復診胸悶氣急明顯緩解，胸痛好轉，眼圈癢好轉，仍納差，二便常，夜寐稍安，舌質(zhì)淡、苔白，脈細。前方去地膚子、青葙子，加槐角、紅景天各15g。原方加減續(xù)服6 個月。目前胸痛緩解，無氣急，復查無肺外轉移。

按：肺癌屬于中醫(yī)學“肺積”“息賁”“血證”一類疾病。對于其發(fā)病機制，徐師認為與正氣虛損和邪毒內(nèi)侵有關。正虛即正氣不足、陰陽失調(diào)，邪指濕、毒、瘀，在邪氣當中，徐師最注重濕氣。徐師認為濕為百病之宗，最善致人發(fā)病，又濕性黏滯，重濁難解，易致疾病纏綿難愈。濕聚為痰，痰滯于肺，肺失宣降，臨證中見咳嗽、氣急等肺系表現(xiàn)。濕聚痰滯，化生邪毒，瘀阻脈絡，痰毒瘀互結，日久形成積塊，發(fā)為肺癌。徐師認為濕毒是貫穿肺癌始終的主要矛盾。濕痰瘀毒隨經(jīng)絡傳播他處，則變證橫出，是為難治。濕痰瘀毒容易聚而化熱，復感外邪也易熱化，所以治療濕毒的過程中一定要注意清熱。從濕毒論治肺癌是徐師經(jīng)驗所得，苦參因其能燥濕清熱解毒，所以成為徐師治療肺癌的常用藥，本案即以苦參配伍蛇六谷燥濕化痰散結，使邪去正安?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為苦參“主心腹結氣，癥瘕積聚”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)苦參及其復方注射液能有效抑制腫瘤細胞的增殖與轉移，而且還能促進腫瘤細胞的凋亡并誘導細胞分化[1]，苦參堿可能通過自噬抑制肺癌A549細胞的增殖[2]。

2 治2型糖尿病，苦參黃連配鬼箭

胡某某，男，72 歲。2018 年8 月3 日就診。2 型糖尿病，骨質(zhì)疏松，刻下：空腹血糖10mmol/L，餐后2 小時血糖14.4mmol/L，目前飲食控制中，體重無明顯減輕，注射優(yōu)泌樂早中晚分別12U、12U、8U，形體消瘦，頭皮發(fā)麻，頸部僵硬，夜尿頻多，夜寐易醒，大小便調(diào)，舌淡、苔白，脈細滑。綜合脈癥，此為素體濕盛，濕蘊化熱，加之年近花甲，肝腎陰虛，故出現(xiàn)上述表現(xiàn)，治療擬清熱祛濕、補腎養(yǎng)陰，藥用：苦參、防己、三七片、川芎、紅花、絲瓜絡各9g，炒黃連、鬼箭羽、生地黃、澤瀉、薤白、石斛、佛手片、柏子仁各12g，葛根、溫山藥、制黃精各30g，丹皮、紅景天、絞股藍各15g。14 劑后復診，頭皮麻好轉，夜間仍易驚醒，無胸悶，舌淡、苔薄，空腹血糖5.6mmol/L，餐后7.0mmol/L，二便常，舌淡、苔白，脈細滑。前方去紅花、絲瓜絡，加全蝎3g，煅磁石12g。原方加減調(diào)治6 個月后，諸癥均好轉，目前血糖一直在正常范圍內(nèi)，改丸劑鞏固。

按：2 型糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范圍，其病理以肺燥、胃熱以及腎虛為主。病因為情緒失常、肝氣郁結和無節(jié)制飲食引起脾胃運行失調(diào)，濕濁內(nèi)生，久則化熱傷陰，出現(xiàn)陰虛燥熱的表現(xiàn)。徐師認為治療糖尿病，除滋陰清熱外，燥濕祛濕也非常重要，臨證中經(jīng)常用苦參、黃連等清熱燥濕藥。苦參與黃連均屬苦寒之藥，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“苦參，專治心經(jīng)之火，與黃連功用相近。但黃連似去心臟之火為多，苦參似去心腑小腸之火為多，則以黃連之氣味清，而苦參之氣味濁也。按補中二字，亦取其苦以燥脾之義也。”可見，苦參、黃連雖不能直接補脾，但可以通過燥濕間接起到助脾作用，脾健則血糖才能趨向穩(wěn)定。黃連在降血糖方面有明顯效果[3]，近來的研究發(fā)現(xiàn)苦參具有良好的降糖活性[4]，氧化苦參堿可抑制高糖介導的炎癥反應和致纖維化作用，對糖尿病引起臟器損傷有保護作用[5]。苦參、黃連配伍，可以增強降血糖療效，再加上鬼箭羽，三藥合用，清胃中虛熱、行血通經(jīng)，不僅有助于降糖，還有助于減少糖尿病并發(fā)癥，是徐師多年臨床的經(jīng)驗之所得，驗之臨床效果頗佳。

3 治膽囊息肉，苦參配伍貓人參

孫某某，男，61 歲。2018 年3 月2 日就診。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉0.6cm，前列腺特異性抗原（PSA）增高，有吸煙史40 年，每天1 包，已戒3 月，刻診：口苦口干，納可便調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑。膽囊息肉病位在膽，涉及肝脾，其治療以利膽化濕為主。藥用：苦參9g，貓人參、山藥、鉤藤、薏苡仁、藤梨根、垂盆草、制黃精、金錢草各30g，丹皮、茯苓、夏枯草、枳殼各15g，生地黃、澤瀉、女貞子、白芥子、旱蓮草各12g。經(jīng)上方加減治療約半年，膽囊息肉較前減小0.3cm，PSA復查已正常。

按：膽囊息肉樣病變（PLG）是膽囊黏膜局限性隆起性病變的統(tǒng)稱，臨床上常稱為膽囊息肉。膽囊息肉屬中醫(yī)學“脅痛”“膽脹”“積證”之范疇，病位在膽，涉及肝脾。主要病機為肝失疏泄，膽腑郁滯，脈絡滯塞，日久氣滯血瘀濕阻，發(fā)為有形之物。徐師認為，本病以膽失疏泄為本，濕聚為標。本案徐師以六味地黃丸補益肝腎，藤梨根、垂盆草、金錢草等疏肝利膽、散郁結，在此基礎上以苦參配伍貓人參、薏苡仁清熱解毒,淡滲利濕消腫，而縮小息肉。

4 治心房顫動，苦參配伍薤白

汪某，男，68 歲，心房顫動。2018 年3 月9 日就診。2017 年11 月外出游玩后發(fā)現(xiàn)，目前可達龍200mg qd 控制，已轉竇性。仍心悸，頭暈，夜寐不安，胃納欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔白，脈緩。房顫歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心悸”等范疇[6]，病機為胸陽不振，治法為溫陽除痹。藥用：苦參、瓜蔞皮、砂仁、蔻仁、淡竹葉、射干、綠梅花各9g，薤白、姜半夏、炒白芍、柏子仁、佛手片各12g，葛根15g，桂枝、炒黃連各6g，生薏苡仁、野蕎麥根、合歡花、夜交藤各30g。上方加減治療半年，現(xiàn)可達龍已停用3 月余，期間復檢3次均為竇性心率，已停止服藥。

按：徐師認為房顫與痰濕阻痹心脈，心神失養(yǎng)有關。濕邪傷陽，陽虛濕戀，二者相互交織，發(fā)為本病，《金匱要略》將其概括為“陽微陰弦”，因此在房顫的治療過程中祛濕與振奮心陽同樣重要。徐師治療房顫以苦參配伍薤白寒熱并用，正是這一觀點的重要體現(xiàn)。薤白功能理氣寬胸，通陽散結，徐師選用薤白與苦參配伍治療房顫，源于《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯。配伍薤白一來辛開苦降，調(diào)暢氣機，平衡陰陽，二來可防苦參苦寒傷中。現(xiàn)代研究認為苦參有明顯的抗心律失常作用，有良好的抗房顫作用[7]。另有研究認為氧化苦參堿是中藥苦參的主要有效單體，具有對抗急性心肌缺血損傷、逆轉心室重塑等明顯的心血管作用[8-9]。所有的這些研究為苦參在心血管方面的應用提供了有力的佐證。

5 結語

以上病例看似雜亂無章，但究其病機，離不開一個“濕”字。濕為陰邪，易損傷陽氣，留滯于臟腑經(jīng)絡，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常，經(jīng)絡阻滯不暢，導致多種病變。因濕性黏滯，其體膠著難解，其傷人多隱緩不覺，起病隱緩，病程較長，反復發(fā)作，或纏綿難愈。濕為雜病之源，苦參功善祛濕，故能治諸雜病?？鄥⑺幮噪m峻，但臨證中只要合理配伍，其療效也非常明顯。徐師經(jīng)驗可為臨床借鑒。