趙崇熙 于麗麗 劉清平

痛風(fēng)(gout)是以單鈉尿酸鹽為主導(dǎo)，沉積于關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的晶體性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排出減少所導(dǎo)致的高尿酸血癥相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。臨床主要表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，若長(zhǎng)期不愈，可造成局部關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞?，F(xiàn)代社會(huì)中，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏加快，地域因素的影響，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率升高。目前，中國(guó)痛風(fēng)患病率為1%～3%[2]，有研究指出，沿海地區(qū)發(fā)病率較內(nèi)陸地區(qū)高[3]?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)學(xué)中預(yù)防疾病發(fā)生及發(fā)展的重要思想，本文通過應(yīng)用“治未病”思想，結(jié)合嶺南地域、氣候、嶺南人民體質(zhì)等因素，對(duì)嶺南痛風(fēng)患者治療特色作出分析及總結(jié)。

1 治療痛風(fēng)需結(jié)合地域與氣候因素

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后可受多方面影響，其中地域亦是一大重要因素[4]，《素問·異法方宜論篇》指出中國(guó)氣候與地域之間的關(guān)系：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也。”[5]《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中提到：“東方生風(fēng)，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕?！痹诓煌牡貐^(qū)，氣候會(huì)產(chǎn)生差異，所感受的邪氣有所不同，各地域人體的體質(zhì)亦會(huì)有所偏頗。目前，中國(guó)痛風(fēng)大部分證型主要以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主[6]，但不同地域因素可出現(xiàn)不同的兼夾證，如北方地區(qū)，痛風(fēng)證型雖然仍以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主[7]，但氣候干燥，入冬后較為寒冷，用藥與嶺南地區(qū)當(dāng)有差別。故在治療痛風(fēng)時(shí)除了考慮患者的日常生活、飲食，還需結(jié)合患者的居住環(huán)境及氣候因素，亦是中醫(yī)學(xué)“三因制宜”中的“因地制宜”之意[8]。

1.1 嶺南地區(qū)地形及氣候特點(diǎn)

嶺南，特指中國(guó)南方五嶺(越城嶺、都龐嶺、萌渚嶺、騎田嶺、大庾嶺)以南地區(qū)[9]，相當(dāng)于現(xiàn)在廣東、廣西、海南及港澳地區(qū)，地形主要以山地、丘陵、平原為主，嶺南南部臨近海域，河流眾多，地貌復(fù)雜多樣。嶺南大部分地區(qū)氣候以亞熱帶季風(fēng)氣候?yàn)橹鳎募巨D(zhuǎn)換不明顯，其中雷州半島、海南地區(qū)更受到熱帶海洋性季風(fēng)氣候影響，天氣炎熱[10]。珠三角地區(qū)長(zhǎng)年受偏東或偏南暖濕氣流影響，氣候炎熱多雨，常年溫暖濕潤(rùn)多風(fēng)；且夏季多受臺(tái)風(fēng)影響，造成嶺南地區(qū)氣候具有多風(fēng)、潮濕、炎熱等特點(diǎn)[11]?！稖?zé)嵴摗分赋觯骸澳戏奖皾裰?，更遇久雨淋漓，時(shí)有感濕者?！薄稁X南衛(wèi)生方》亦對(duì)嶺南氣候作出論述“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛” 。宋代《太平圣惠方》曰：“夫嶺南土地卑濕,氣候不同,夏則炎毒郁蒸,冬則溫暖無雪,風(fēng)濕之氣易傷于人?！敝赋鰩X南地區(qū)常年溫暖，風(fēng)濕熱邪容易侵犯人體而患病，概括出嶺南氣候主要以炎熱、高溫、潮濕為特征。

1.2 嶺南地區(qū)居民體質(zhì)特點(diǎn)

人類早就認(rèn)識(shí)到不同的氣候、地理、社會(huì)等環(huán)境因素對(duì)人群體質(zhì)形成或改變、疾病的發(fā)展有著較大的影響。嶺南地區(qū)氣候的特點(diǎn)，造成當(dāng)?shù)厝巳旱捏w質(zhì)具有傾向性。清代著作《醫(yī)碥》提到：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦，病多上脘郁悶，胸中虛煩，腰膝疼痛，腿足寒厥。”而“地卑”主要指地勢(shì)低下，指出嶺南地區(qū)土氣不足，氣候潮濕，中醫(yī)理論中土與脾胃相對(duì)應(yīng)，人群長(zhǎng)期居住地卑土薄地區(qū)，脾氣易虛，且陽氣易泄，汗出較多。脾失健運(yùn)容易聚生痰濕，內(nèi)外濕邪相合，加之嶺南氣候炎熱，人群久居氣候濕熱之地，故嶺南人群多為脾胃濕熱，兼夾脾胃氣虛或氣陰兩虛體質(zhì)[12]。莫潤(rùn)田等[13]對(duì)嶺南地區(qū)居住人群體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表示濕熱體質(zhì)為嶺南地區(qū)居民主要的偏頗體質(zhì)。

2 治未病思想對(duì)嶺南痛風(fēng)患者指導(dǎo)分析

中醫(yī)“治未病”思想最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[14]，并經(jīng)過歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)及思想中得到豐富和發(fā)展[15]，預(yù)防思想主要概括為：未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)[16]。早在《素問·上古天真論篇》中提到：“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”現(xiàn)代人違背自然法則，嗜酒無度，飲食不節(jié)，起居無常，損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化功能失常，聚生痰濕。嶺南地區(qū)中多為沿海地區(qū)，人群飲食好于生冷，食物性質(zhì)偏于寒涼(以海鮮為主)，且貪肥甘厚味[17]，又長(zhǎng)期浸淫嶺南地區(qū)濕氣，造成濕困脾土的現(xiàn)象。痛風(fēng)病因病機(jī)與濕邪相關(guān)[18]，結(jié)合嶺南氣候潮濕、炎熱的特點(diǎn)，兩濕相合，郁久化熱，為本病的發(fā)生提供了條件。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，現(xiàn)代人群飲食方面不節(jié)制，起居無常，影響人體正常生理代謝，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。《素問·四氣調(diào)神大論篇》曰“圣人不治已病治未病。不治已亂治未亂”，體現(xiàn)出古人對(duì)治未病思想的重視，亦為預(yù)防醫(yī)學(xué)的啟蒙。

2.1 具嶺南特色的未病先防

高尿酸血癥是形成痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，多因進(jìn)食高嘌呤食物，人體尿酸排泄減少，人體內(nèi)血尿酸蓄積過多而引起。從中醫(yī)角度看，人體血尿酸被稱為“伏痰”[19]。伏痰具有隱匿性，因患者嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，但若正氣尚足，平?？刹灰娙魏伟Y狀，不會(huì)立即發(fā)病。周慧敏等[20]對(duì)“伏邪”進(jìn)行了解釋，認(rèn)為痰濁瘀血成為伏邪，留滯肢節(jié)，為痛風(fēng)初期的致病特點(diǎn)。《格致余論·痛風(fēng)論》指出：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！碑?dāng)病邪在人體不斷聚積，若人體正氣不足，不能制約邪氣，加之外感六淫、外傷、七情等誘因，到達(dá)一定程度可突然發(fā)作。由于患者未見明顯關(guān)節(jié)癥狀，平時(shí)發(fā)現(xiàn)此病亦相對(duì)困難，但大部分患者可見體型肥胖[21]，此期患者應(yīng)著重于預(yù)防，所以應(yīng)從以下方面干預(yù)：(1)思想方面干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行宣教，認(rèn)識(shí)高尿酸血癥及痛風(fēng)，提高對(duì)該病的預(yù)防意識(shí)，劉?？〉萚22]對(duì)廣州市南郊農(nóng)村痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作出疾病認(rèn)知度調(diào)查，結(jié)果顯示農(nóng)村患者對(duì)痛風(fēng)疾病認(rèn)知度較低；(2)居住環(huán)境方面干預(yù)：因嶺南地區(qū)近年來發(fā)展迅速，人們居住、工作環(huán)境較以往發(fā)達(dá)，且多受空調(diào)覆蓋，夏天難以將汗液自然揮發(fā)于體外，影響機(jī)體正常代謝，此因素極需作出改善，應(yīng)恢復(fù)中醫(yī)順應(yīng)自然的狀態(tài)；(3)飲食方面干預(yù)：人群飲食方面結(jié)構(gòu)的不合理是導(dǎo)致嶺南痛風(fēng)形成主要的原因之一?；颊邞?yīng)攝入足夠水分，保證尿酸排泄通暢，避免進(jìn)食寒涼、肥甘厚膩之品，建立健康合理的膳食架構(gòu)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧吩唬骸胺蛏瞎攀ト酥滔乱玻灾^之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！敝赋鲈谕忸A(yù)防四時(shí)不正之氣，在內(nèi)重視調(diào)養(yǎng)精氣神，從而達(dá)到邪不可干的狀態(tài)，亦是嶺南地區(qū)預(yù)防高尿酸血癥期痛風(fēng)發(fā)作的重要手法。李中宇[23]認(rèn)為高尿酸血癥期病機(jī)為脾失健運(yùn)，漸生痰濁，日久化熱，濕熱內(nèi)生，此期應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整及勞逸有度，防止疾病發(fā)生。

2.2 具嶺南特色的既病防變

張仲景在《金匱要略》中提到“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，不但指出肝病治脾，也提示五臟之間疾病相互轉(zhuǎn)變的關(guān)系。葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸嗵岬剑骸叭舭叱鰺岵唤庹?，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣。必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！贝宋闹小跋劝参词苄爸亍斌w現(xiàn)出對(duì)未病臟腑的先行顧護(hù)，防止病邪繼續(xù)深入的特點(diǎn)。徐大椿《醫(yī)書全集·醫(yī)學(xué)源流論》提出：“善醫(yī)者，知病勢(shì)之盛而必傳也，預(yù)為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也?！闭f明醫(yī)者應(yīng)了解、結(jié)合疾病所萌發(fā)的地域、氣候及人體患病的情況，采取有效的治療及阻止疾病進(jìn)展的方案。痛風(fēng)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，為足太陰脾經(jīng)循行部位，提示痛風(fēng)發(fā)病與脾胃密切相關(guān)。若已發(fā)病，此期應(yīng)避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，注重生活調(diào)攝，進(jìn)行并加強(qiáng)思想指導(dǎo)，治療上應(yīng)結(jié)合嶺南氣候地勢(shì)特點(diǎn)，以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法則，藥物選蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、丹皮、赤芍、山慈菇等?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皾駸嵋煌?，人亦衰微也?！睅X南地區(qū)地卑土薄，脾氣易虛，因嶺南人群體質(zhì)易虛多濕，所以在清熱利濕的同時(shí)，勿忘顧護(hù)脾胃之氣，亦可予白術(shù)、茯苓、黨參、太子參等健脾益氣，防止使用寒涼藥物太過，損傷脾陽，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生。孫維峰認(rèn)為痛風(fēng)患者素體脾虛，久病痰瘀之邪傷腎，而治療痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，急則治標(biāo)，臨床上常使用嶺南道地藥材，如尋骨風(fēng)、穿破石、青風(fēng)藤等藥[24]。林昌松教授[25]認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療關(guān)鍵是在于緩解期的治療，并注重痛風(fēng)患者的生活調(diào)護(hù)，建議患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

2.3 具嶺南特色的瘥后防復(fù)

痛風(fēng)是容易反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，大部分人群以為急性發(fā)作期過后即為痊愈，往往忽略本病的易發(fā)性及對(duì)臟腑的危害性，早在晉代，醫(yī)家葛洪在《肘后備急方·治時(shí)氣病起諸勞復(fù)方第十四》已經(jīng)提到病后的飲食禁忌：“凡得毒病愈后，百日之內(nèi)，禁食豬，犬，羊肉，并傷血及肥魚久膩，干魚則必大下痢，下則不可復(fù)救，又禁食面食，胡蒜，韭薤，生菜，蝦輩，食此多致復(fù)發(fā)則難治，又令到他年數(shù)發(fā)也，治篤病新起早勞，及食飲多致欲死方?！被颊卟『髴?yīng)積極采取預(yù)防復(fù)發(fā)措施，并防止并發(fā)癥的發(fā)生[26]。久病體虛，痛風(fēng)間歇期、慢性期人群已有臟腑的虛損[27]。脾腎虧虛，濕濁內(nèi)生，結(jié)合嶺南地區(qū)地卑土薄、陽氣易泄特點(diǎn)，使脾氣更虛。此時(shí)除了利濕化濁，還需著重顧護(hù)脾胃，用藥可加予腎茶、山藥、茯苓、杜仲、五指毛桃健脾益腎。生活調(diào)攝方面，患者應(yīng)特別注重嶺南季節(jié)氣候變化，嶺南地區(qū)冬天溫度雖比華北地區(qū)要高，但因地區(qū)潮濕，且降雨較為反復(fù)，形成濕冷天氣，而濕性重著，性質(zhì)趨下，寒性收引，氣血凝滯不通，對(duì)于寒濕痹阻、脾腎兩虛兩證的痛風(fēng)人群，邪氣容易留駐于四肢末端關(guān)節(jié)，引起痛風(fēng)再發(fā)；嶺南春天氣候溫暖潮濕，春天與肝相對(duì)應(yīng)，應(yīng)舒暢身體、調(diào)達(dá)情志，使肝氣調(diào)達(dá)，避免肝氣疏泄失常，橫溢犯脾，造成脾氣虛弱，聚生痰濕；夏天炎熱多濕，以暑濕為主，且人群汗出較多，陽氣易泄，勿因炎熱天氣而貪涼飲冷，嶺南地區(qū)以廣東為首，人群偏愛涼茶、生冷之物，過度飲用易傷陽氣，陰寒助濕，秋天清爽而燥，氣陰兩虛痛風(fēng)病人可適量進(jìn)補(bǔ)[28]，但嶺南濕熱體質(zhì)的人群較多，脾升清運(yùn)化功能較差，應(yīng)避免過投補(bǔ)陰之物，以免滋膩礙脾，影響脾胃運(yùn)化。故嶺南痛風(fēng)人群在外則避虛邪賊風(fēng)，避免濕邪中傷人體；在內(nèi)則恬淡虛無、真氣從之、精神內(nèi)守、起居有時(shí)、飲食調(diào)節(jié)，正氣足則病安從來。房定亞認(rèn)為痛風(fēng)緩解期、慢性期應(yīng)著重補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)益脾腎以治其本，輔以化濕通利，調(diào)節(jié)機(jī)體尿酸的代謝[29]。彭江云認(rèn)為間歇期為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵期，調(diào)攝不當(dāng)則引起急性發(fā)作，遷延不愈則轉(zhuǎn)至慢性期，治療時(shí)從肝脾腎入手，調(diào)養(yǎng)臟腑，使?jié)駶岵粶⒔罟堑灭B(yǎng)[30]。

3 小結(jié)

近年來，人們生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)“治未病”思想已廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)及其他疾病患者當(dāng)中，“既病防變”決定了痛風(fēng)患者預(yù)后的轉(zhuǎn)變，亦為痛風(fēng)“治未病”的核心思想。嶺南地區(qū)氣候環(huán)境復(fù)雜多變，但基本以“濕”作為基礎(chǔ)，嶺南痛風(fēng)亦以濕邪相關(guān)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎除了以預(yù)防為主，若已發(fā)病，在用藥、飲食、生活方面需結(jié)合嶺南地區(qū)的氣候環(huán)境作出調(diào)整，并做到“內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣”，對(duì)痛風(fēng)起到預(yù)防及防變作用。