蔣卓娟 邵小平 李陽洋

體外膜肺氧合(ECMO) 作為一種有效的心肺功能支持手段,為藥物治療和心肺功能的恢復(fù)爭取更多寶貴的時間[1]。即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達國家,也只有經(jīng)驗豐富的大型醫(yī)療中心才能提供ECMO支持[2]。早在20 世紀90 年代國外開始實行由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員就地安裝ECMO,再轉(zhuǎn)運至ECMO 治療中心的方案,并建立病例篩選與轉(zhuǎn)運流程[3]。國內(nèi)外關(guān)于ECMO轉(zhuǎn)運的報道顯示其安全性及可行性,但對于安全轉(zhuǎn)運管理仍缺少統(tǒng)一的規(guī)范[4-5]。我國目前尚處于探索階段,對ECMO院間轉(zhuǎn)運急危重患者時機的選擇及轉(zhuǎn)運過程中護士的職責界定等都需要進一步探索。本研究將圍繞實施ECMO危重患者安全轉(zhuǎn)運護理管理的相關(guān)進展綜述如下。

1 ECMO患者轉(zhuǎn)運的必要性與可行性

將已建立ECMO的患者轉(zhuǎn)運至有豐富經(jīng)驗的ECMO中心集中治療,而非分散在ECMO經(jīng)驗不足的醫(yī)院單獨治療有其臨床必要性,甚至可能成為提高ECMO患者生存率的重要一環(huán)[1]。將呼吸、循環(huán)功能衰竭的ECMO危重患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療條件更完備的醫(yī)療中心,有助于最大化的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用；同時借助完善的轉(zhuǎn)運機制能夠提高患者轉(zhuǎn)運的安全性、降低危重患者的病死率[6]。國際上現(xiàn)開展ECMO轉(zhuǎn)運的醫(yī)學(xué)中心有20余家,新生兒、兒童、成人危重患者的轉(zhuǎn)運均有涉及,單程轉(zhuǎn)運距離可達上萬公里,患者出院存活率較高。最近的一項納入了38項研究共1481例危重患者的meta分析顯示[7],ECMO轉(zhuǎn)運并未增加成人及兒童患者的病死率及不良事件的發(fā)生率。由此可見,ECMO危重患者的轉(zhuǎn)運具備充足的可行性。

2 影響ECMO轉(zhuǎn)運的危險因素

實施ECMO的危重患者病情變化快且隨時可能發(fā)生威脅生命的事件。對實施ECMO的重癥患者進行轉(zhuǎn)運,因受距離、時間和設(shè)備等多種條件制約且準備工作繁瑣,如果沒有細致地考慮影響轉(zhuǎn)運安全的危險因素,風險系數(shù)極高[8]。研究顯示[9],ECMO危重癥患者轉(zhuǎn)運不良事件的危險因素分為：與設(shè)備相關(guān)、與醫(yī)護人員相關(guān)、與轉(zhuǎn)運過程相關(guān)以及與患者相關(guān)4個部分。

2.1 與設(shè)備相關(guān)因素 Ericsson等[8]研究得出,與設(shè)備相關(guān)的不良事件中最常見的是設(shè)備缺乏控制,由于設(shè)備原因可以追溯到14.6%的不良事件,其中監(jiān)護設(shè)備損害、加溫設(shè)備損壞、呼吸機損壞和氧氣耗光為最常見的設(shè)備故障。

2.2 與醫(yī)護人員相關(guān)因素 數(shù)據(jù)顯示[8],與醫(yī)護人員相關(guān)的不良事件發(fā)生率為5.8%,主要包括溝通不良、ECMO團隊人員不完善、醫(yī)護人員未檢查設(shè)備等。

2.3 與轉(zhuǎn)運過程相關(guān)因素 Absi等[10]認為,ECMO患者轉(zhuǎn)運過程中時間長短會影響結(jié)局。但Jia等[11]認為,兩者之間沒有關(guān)聯(lián)。ECMO轉(zhuǎn)運過程的三大交通工具分別是：地面救護車、直升機和固定翼飛機,運輸距離、天氣狀況和可用交通工具會影響轉(zhuǎn)運效果[1]。

2.4 與患者相關(guān)因素 減少重癥患者轉(zhuǎn)運不良事件的關(guān)鍵是認識與患者相關(guān)的危險因素,從而準確評估轉(zhuǎn)運的風險效益比[9]。據(jù)研究顯示[12],危險因素中占比最大的為與患者相關(guān)的危險因素(65%),其中發(fā)生頻率最高的為潮氣量減少(43%)。

3 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運前護士的職責

ECMO轉(zhuǎn)運前護士的職責主要是協(xié)助轉(zhuǎn)運流程的制定、構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運團隊、保障轉(zhuǎn)運設(shè)備完整及創(chuàng)建“ECMO轉(zhuǎn)運核查單”。

3.1 制定協(xié)助轉(zhuǎn)運流程 鑒于ECMO轉(zhuǎn)運實踐的積累及規(guī)范轉(zhuǎn)運發(fā)展的需要,2015年體外生命支持組織(ELSO)出臺了第一部院際ECMO轉(zhuǎn)運指南[13]?，F(xiàn)結(jié)合中國國情,分析ECMO轉(zhuǎn)運患者的特點,歸納轉(zhuǎn)運流程：首先通知轉(zhuǎn)診醫(yī)院,然后決定啟動移動ECMO團隊,其次規(guī)劃最佳路線及交通工具。一旦決定主要交通工具,必須立即召集轉(zhuǎn)運團隊,進行設(shè)備準備與患者準備。

3.2 構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運團隊 良好的團隊合作和目標化管理是實現(xiàn)ECMO轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵[14]。不同規(guī)模的醫(yī)療中心,其轉(zhuǎn)運團隊成員有所不同[1]：密歇根大學(xué)運輸團隊配備1名重癥外科醫(yī)師,1名重癥醫(yī)師和2名ECMO專家[15]；哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心團隊則由1名心胸外科醫(yī)師、1名外科醫(yī)師、2名循環(huán)醫(yī)師和2名急救護理人員組成[16]；卡羅林斯卡大學(xué)運輸團隊的組成是1名外科醫(yī)師、1名重癥專家、1名ECMO專家外加1名協(xié)助護士[8]；威爾福德·霍爾醫(yī)療中心則使用了由10～15人組成的較大運輸團隊[17]。由此可見,急救?？谱o士在ECMO轉(zhuǎn)運團隊中有不可替代的作用。對于轉(zhuǎn)運團隊護士的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。國內(nèi)潘紅團隊[18]對ECMO轉(zhuǎn)運護士的培訓(xùn)與考核,得出如下經(jīng)驗：由重癥醫(yī)學(xué)科主任和護士長負責ECMO相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核,實行護士長—責任組長—責任護士的三級負責制。培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運環(huán)境和設(shè)備管理、轉(zhuǎn)運對患者生理的影響、病情監(jiān)測、氣道管理和復(fù)蘇、常見問題的處理等。培訓(xùn)方式則采用模擬轉(zhuǎn)運的方式,情景模擬同時考核團隊人員對突發(fā)事件的應(yīng)對能力?？己藱C制：只有培訓(xùn)考核合格且每季度再評估合格后,該護士才可獨立實施ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運。

3.3 保障轉(zhuǎn)運設(shè)備完整 國內(nèi)外多家有ECMO轉(zhuǎn)運經(jīng)驗的專家提出[1,19],轉(zhuǎn)運前保障設(shè)備完整性能確保轉(zhuǎn)運途中的安全。專家[7]指出,為保障設(shè)備的完整,轉(zhuǎn)運所需設(shè)備器材事先應(yīng)存儲于密封治療柜中,以縮短出發(fā)時間。與此同時,護士在準備轉(zhuǎn)運設(shè)備時必須完成核查,以免所需設(shè)備不完整導(dǎo)致相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3.4 創(chuàng)建ECMO轉(zhuǎn)運核查單 轉(zhuǎn)運核查單有助于各項準備工作的完備無缺,減少疏忽,又便于備案審計[20]。國外學(xué)者[17]也提到采用標準化的檢查表,能有效進行封閉環(huán)管理,提高工作效率。目前國內(nèi)使用最廣泛的是潘紅[18]設(shè)計的ECMO轉(zhuǎn)運核查單,其主要參考《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)》,主要包括系統(tǒng)評估、ECMO評估、轉(zhuǎn)運前核查、轉(zhuǎn)運后交接、不良事件處理5個維度,能有效對ECMO轉(zhuǎn)運進行環(huán)路管理,臨床實證檢驗可靠實用,極大的規(guī)避不良事件的發(fā)生。由此可見,護士轉(zhuǎn)運前中后,認真填寫“ECMO轉(zhuǎn)運核查單”能快速識別和管理并發(fā)癥,保障患者安全。

4 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運中護士的職責

轉(zhuǎn)運前病情評估和預(yù)處理是ECMO安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ),轉(zhuǎn)運中同質(zhì)化護理是保障[21]。由于ECMO患者病情危重,保障患者安全轉(zhuǎn)運是ECMO轉(zhuǎn)運團隊每一位醫(yī)護人員的職責和使命。就護士而言,護士應(yīng)在轉(zhuǎn)運過程中根據(jù)病情進行評估及適當預(yù)處理。(1)ECMO管路的監(jiān)測。將患者搬運至救護車上后認真檢查各管路有無異位、扭曲,各接口有無出現(xiàn)松動,循環(huán)管路有無滲血、凝固；氧合器有無冒氣泡；水箱溫度設(shè)定及實際的水溫等。(2)密切監(jiān)測生命體征。血流動力學(xué)穩(wěn)定是保證 ECMO正常運轉(zhuǎn)的前提,在轉(zhuǎn)運過程中密切觀察血管活性藥物泵入情況,根據(jù)血壓變化及時調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量。(3)觀察人工氣道與呼吸機的連接情況。動態(tài)觀察動、靜脈置管的位置有無移動、扭曲、打折,如果氧合器出現(xiàn)明顯顏色變化、管道內(nèi)有凝血塊、空氣或有滲漏等異常情況,及時通知醫(yī)師,以防出凝血發(fā)生。Grenda等[21]認為,一旦接受ECMO支持,患者應(yīng)處于肺保護性通氣策略中,對于呼吸機參數(shù)設(shè)置：通常設(shè)置PEEP控制壓力10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、驅(qū)動壓10 cmH2O、呼吸頻率10次/min、吸氣時間3 s以及維持血氧飽和度90%以上所需的最小氧濃度(一般為40%)；至于肺血管擴張劑(最常見的是依前列醇)在轉(zhuǎn)運中應(yīng)持續(xù)使用。(4)密切關(guān)注患者神志及躁動情況。危重患者病情危急,躁動導(dǎo)致的儀器設(shè)備毀壞及管路滑脫勢必威脅其生命安全。轉(zhuǎn)運過程中為防止患者躁動出現(xiàn)的一系列不良事件,護士應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,同時有效約束患者四肢使用。

5 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運后護士的職責

轉(zhuǎn)運至最終目的地,并非意味著轉(zhuǎn)運過程的結(jié)束,而是新一輪監(jiān)護的開始。轉(zhuǎn)運后需仔細整理儀器,正確安置患者：確保轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀參數(shù)平穩(wěn),迅速連接至床邊監(jiān)護儀；妥善整理并固定所有管路,保證標識清楚：評估人工氣道合理設(shè)置參數(shù),給予充分吸痰；檢查輸液通道是否通暢,記錄患者檢查過程中的藥物輸注情況；逐項核對轉(zhuǎn)運后內(nèi)容確保完成后打鉤,記錄轉(zhuǎn)運后生命體征,完善轉(zhuǎn)運文書記錄等。做好與轉(zhuǎn)運地醫(yī)護人員的病情交接,如儀器、特殊病情、管路、特殊治療及護理、用藥等。

總之,ECMO轉(zhuǎn)運是一個專業(yè)化、多學(xué)科配合的系統(tǒng)過程,需要團隊中每一位醫(yī)護人員的密切配合。ECMO轉(zhuǎn)運團隊的醫(yī)師評估轉(zhuǎn)運的獲益及風險,決定該患者是否適用ECMO轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運前ICU?？谱o士則需要充分評估轉(zhuǎn)運設(shè)備完整性可能發(fā)生的風險及患者對風險的耐受程度[22],轉(zhuǎn)運中護士的病情觀察及醫(yī)療配合更是安全轉(zhuǎn)運的保障[1,8-9],轉(zhuǎn)運后妥善安置患者,是保障我國臨床ECMO轉(zhuǎn)運安全實施的關(guān)鍵。制定更為完善的轉(zhuǎn)運流程,更為細化具體醫(yī)務(wù)人員的職責,保障轉(zhuǎn)運安全,是未來我們目標及前進方向。