孟鑫 靳艷 蘆良花

急性心肌梗死(AMI )是指冠狀動(dòng)脈突然閉塞,發(fā)生心肌缺血,心肌細(xì)胞損傷和壞死,臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛,心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[1]。流行病學(xué)顯示,我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢(shì),據(jù)統(tǒng)計(jì)有62%以上的急性心肌梗死患者死于醫(yī)院外,來不及到醫(yī)院就診[2]。由于冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄,持續(xù)心肌缺血易發(fā)生心肌梗死、心源性猝死等急性心血管事件,若冠心病患者能識(shí)別急性心肌梗死癥狀并能及早就醫(yī)治療,可使絕大部分患者避免發(fā)生心肌梗死[3-4]。本研究了解冠心病患者知信行狀況有利于患者及時(shí)判斷病情,為治療策略的制訂提供參考依據(jù)。

1 冠心病患者對(duì)急性心肌梗死疾病認(rèn)知的現(xiàn)狀

AMI是冠心病的嚴(yán)重類型,根據(jù)臨床長(zhǎng)期、廣泛的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)表明[5],冠心病患者發(fā)生AMI時(shí),50%以上的患者沒有出現(xiàn)AMI先兆癥狀。一些病情較輕的冠心病患者,認(rèn)為疾病控制很好,可以正常生活和工作,并沒有意識(shí)到會(huì)有發(fā)生AMI的危險(xiǎn),更不會(huì)關(guān)注AMI的疾病癥狀。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 國(guó)外多項(xiàng)研究表明,患者對(duì)AMI癥狀識(shí)別有限。62.6%患者在醫(yī)護(hù)人員告知之前未意識(shí)到是AMI癥狀的發(fā)生,只有26%的ST段抬高型心肌梗死患者感知到心臟疾病癥狀,導(dǎo)致患者疾病預(yù)后差[6]。研究表明[7]中青年人群獲得的AMI疾病知識(shí)較少,認(rèn)為這可能與中青年患者住院經(jīng)歷較少,與醫(yī)務(wù)人員接觸較少有關(guān)。研究顯示89.7%的人知曉胸痛是AMI的癥狀, 56.6%的人認(rèn)為它是AMI的最主要癥狀[7]。雖然胸痛是AMI最常見癥狀, 但NRMI研究表明33%～47%的AMI患者入院時(shí)無胸痛而以非典型癥狀為主要表現(xiàn)[7]。既往有心臟病病史的患者,對(duì)疾病有一定了解,并接受過相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),因而對(duì)于急性心肌梗死的相關(guān)癥狀的認(rèn)識(shí)程度較高。這類患者獲得急性心肌梗死的信息多,可能由于住院次數(shù)越多,能夠辨別急性心肌梗死癥狀,從而患者就醫(yī)的態(tài)度也就改善了[8]。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 我國(guó)對(duì)AMI的認(rèn)知明顯低于西方國(guó)家,且冠心病患者年輕化趨勢(shì)明顯增加。研究表明[9]知曉至少1項(xiàng)非典型癥狀的患者只有76.62%。我國(guó)農(nóng)村心血管病患者發(fā)生急性心肌梗死死亡率高于城市,可能因?yàn)檗r(nóng)村的受教育程度低、醫(yī)療體系等不夠完善,國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)AMI 癥狀的識(shí)別是重要的[10]。我國(guó)STEMI急診救治現(xiàn)狀研究顯示,AMI知識(shí)調(diào)查僅有68.34%老年冠心病患者知曉胸痛或胸部不適是AMI典型癥狀,有76.62%人知曉至少1個(gè)AMI非典型癥狀,未能及時(shí)識(shí)別癥狀是造成患者院前及院內(nèi)就醫(yī)延遲的主要原因之一[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為影響患者延誤診治的重要因素為疾病癥狀認(rèn)知,從患者發(fā)病到就診這個(gè)過程中與認(rèn)知有關(guān)的許多相關(guān)因素會(huì)導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲[12]。AMI疾病認(rèn)知存在明顯的不足,甚至有一些錯(cuò)誤的認(rèn)知。唯有提高AMI的認(rèn)知程度才能改善其癥狀,提高生活質(zhì)量。

3 急性心肌梗死患者對(duì)疾病知信行現(xiàn)狀

3.1 知識(shí) 缺乏對(duì)急性心肌梗死癥狀的認(rèn)知導(dǎo)致院外就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)[13]。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下,人們更加關(guān)注疾病的治療,而忽略疾病預(yù)防的重要性。再次發(fā)生的急性心肌梗死癥狀與之前經(jīng)歷的急性心肌梗死癥狀不同,患者癥狀發(fā)作時(shí)沒有認(rèn)識(shí)到癥狀是急性心肌梗死發(fā)作的表現(xiàn),增加了患者對(duì)疾病癥狀的識(shí)別難度,延誤就診[14]。影響AMI疾病知識(shí)的因素還包括缺乏專業(yè)的個(gè)性化健康培訓(xùn),非住院患者預(yù)防疾病的知識(shí)來源主要來自患者家屬的教育,導(dǎo)致知識(shí)獲取不完全。冠心病患者多為中老年人,隨著年齡增長(zhǎng),接受疾病預(yù)防和防治知識(shí)的能力相對(duì)下降,但同時(shí)有調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年患者及主要照顧者通過觀看養(yǎng)生保健類節(jié)目獲取知識(shí)。影響診治延遲的其中一個(gè)重要因素就是患者對(duì)癥狀的歸因,如果患者認(rèn)為是心臟不舒服,會(huì)及時(shí)就醫(yī),如果認(rèn)為是消化道的疾病或者其他不威脅生命的疾病,就會(huì)出現(xiàn)延誤就醫(yī)的情況[15]。

3.2 態(tài)度和信念 研究顯示,對(duì)癥狀認(rèn)知水平較高或有冠心病病史的患者,不會(huì)立即求醫(yī),而是通過自行服藥或休息等方式等待癥狀消失,或反復(fù)嘗試自行治療,導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)[16]。老年患者認(rèn)為自己生病是子女的負(fù)擔(dān)和累贅,因此向他人隱瞞自己的不適,或遲遲不去診治[17]。有部分研究認(rèn)為有心臟病病史如心絞痛、急性心肌梗死、既往搭橋手術(shù)的患者會(huì)盡快就醫(yī)[18-19]。信念方面,研究認(rèn)為信念與急性冠脈綜合征患者的決策延遲有關(guān),信念得分越高,延遲越短[20]。有學(xué)者[21]認(rèn)為主要照顧者會(huì)跟患者一樣產(chǎn)生消極回避等心理,而朋友或者陌生人則選擇直接把患者送去醫(yī)院,延誤時(shí)間最短[22]。作為醫(yī)務(wù)人員,為了使患者能早期識(shí)別AMI的癥狀,尤其是不典型癥狀,應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,強(qiáng)調(diào)及早就醫(yī)的諸多益處,促使患者及家屬及早尋求醫(yī)療救助,最大程度地減少就醫(yī)延誤。

4 研究工具

對(duì)AMI患者先兆癥狀認(rèn)知的評(píng)估大多采用編制問卷的方式。有專家設(shè)計(jì)的問卷內(nèi)容包括AMI的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和就醫(yī)情況等[23]。對(duì)入院的 AMI 患者在認(rèn)知教育調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)前后的對(duì)比,問卷的調(diào)查內(nèi)容包括AMI先兆癥狀的識(shí)別和急救處理[24]。 通過疾病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查表(BRFSS)進(jìn)行橫斷面調(diào)查, 也有學(xué)者使用校正的癥狀反應(yīng)問卷(mRTSQ)進(jìn)行評(píng)估, 可針對(duì) AMI 的先兆癥狀和急救處理的知識(shí)設(shè)定問卷,對(duì)降低 AMI 的延遲救治率的效果做進(jìn)一步研究[25]。

5 影響急性心肌梗死知識(shí)、態(tài)度、信念的因素

AMI患者的知識(shí)、態(tài)度、信念受諸多因素影響,其中年齡、性別、種族、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、心臟病病史及心臟病家族史為不可控制因素[26-27],而可控制的因素包括患者對(duì)AMI的認(rèn)知水平、應(yīng)對(duì)AMI的態(tài)度、信念、患者的情感因素、應(yīng)對(duì)方式等。通過改變可控因素,對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)管理,以求最大限度地減少就醫(yī)延遲[28-29]。國(guó)外專家就如何縮短決策延誤進(jìn)行相關(guān)的研究表明,對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育是有效策略之一,可縮短患者決定就診的時(shí)間,從而改善預(yù)后[30]。

6 知信行理論模式的健康教育應(yīng)對(duì)策略

目前,國(guó)內(nèi)外急性心?；颊呓】到逃膶?shí)施方式主要以知信行理論為基礎(chǔ),通過護(hù)理程序、護(hù)理路徑、全程健康教育、“生命網(wǎng)”等形式進(jìn)行[31]。依托知信行健康模式進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),能有效提高老年住院患者的疾病知識(shí)、態(tài)度、行為水平[32-33]；護(hù)理人員為AMI患者提供正確的健康教育知識(shí),可提高AMI患者疾病認(rèn)知程度[34]；對(duì)AMI患者健康教育的直接目的是增加AMI患者的疾病認(rèn)知,控制疾病危險(xiǎn)因素,發(fā)病時(shí)及時(shí)就醫(yī),從而達(dá)到最佳的臨床效果[35]。知信行可提高患者疾病認(rèn)知水平,建立積極正確的信念和態(tài)度,主動(dòng)形成自覺行為。對(duì)急性心肌梗死患者健康教育的直接目的是增加患者的疾病知識(shí),養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,使患者服藥依從性增高,能控制疾病危險(xiǎn)因素產(chǎn)生,做到發(fā)病時(shí)及時(shí)就醫(yī)提高預(yù)后效果[36]。

總之，心血管疾病的預(yù)防已引起全世界臨床醫(yī)護(hù)工作者及社會(huì)的普遍關(guān)注,由于冠心病患者對(duì)AMI疾病認(rèn)知程度普遍偏低,因此,應(yīng)提高冠心病患者對(duì)AMI的認(rèn)知程度,面對(duì)疾病做出正確反應(yīng),及時(shí)有效預(yù)防AMI的發(fā)生,較好地促進(jìn)冠心病二級(jí)預(yù)防的實(shí)施,預(yù)防再發(fā)AMI事件。了解冠心病患者對(duì)急性心肌梗死疾病知信行水平,能夠及時(shí)有效地預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生,縮短院前延遲時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者治療依從性,改善生活質(zhì)量,從而延長(zhǎng)患者壽命。