樊煒靜，柳國斌

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200032)

難愈性創(chuàng)面又稱為慢性潰瘍，一般指存在于體表且在各種內(nèi)外因素的作用下長期不愈合的慢性創(chuàng)面[1]。目前臨床上常見的難愈性創(chuàng)面分為靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、感染性潰瘍等，主要由動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、慢性靜脈功能不全、壓瘡、皮膚感染等引起[2]。各類難愈性創(chuàng)面的存在極大降低了患者的生活質(zhì)量，也帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前難愈性創(chuàng)面的治療呈多樣化發(fā)展，基因技術(shù)的提高、生物材料的廣泛應(yīng)用，使得創(chuàng)面的愈合有了多種可能性，而中醫(yī)藥從古至今也發(fā)揮著重要的作用，尤其是耐藥菌株和抗生素不良反應(yīng)的增多，使得中醫(yī)藥受到越來越多的重視。氣血理論作為中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論重要的組成部分，在難愈性創(chuàng)面的防治上起著不可替代的指導(dǎo)作用。

1 病因病機(jī)

1.1 氣血失和是難愈性創(chuàng)面的根本病機(jī)

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者, 血與氣耳” ，《靈樞》中有“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛……是謂氣”“中焦取汁，變化而赤是為血”。氣與血是維持人體正常生理功能的基本物質(zhì)，氣具有溫煦和推動(dòng)作用，血具有滋潤和濡養(yǎng)作用，這些對人體皮膚肌肉保持正常的狀態(tài)、維持正常的生理功能活動(dòng)起著重要的作用。《外科大成》言：“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào), 氣血凝滯, 乃生癰腫”，氣能行血、血能載氣，氣血行于經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行周身，為身體各處輸送營養(yǎng)物質(zhì)，維持正常的新陳代謝。若各種致病因素侵襲人體，客于經(jīng)絡(luò)，使局部氣血凝滯，則皮膚、肌肉、筋骨處氣血失和，郁久化熱，熱盛肉腐，進(jìn)而發(fā)為瘡瘍。

氣血的盛衰直接關(guān)系著瘡瘍的發(fā)生發(fā)展并貫穿瘡瘍的每一個(gè)階段。瘡瘍初發(fā)，局部氣血凝滯，機(jī)體正多勝邪，多實(shí)證；瘡瘍進(jìn)一步發(fā)展，正邪交爭，若正能勝邪，則毒從外解，如正不勝邪，則瘡瘍難愈難斂，發(fā)為慢性。

1.2 虛和瘀是難愈性創(chuàng)面的重要致病因素

難愈性創(chuàng)面大都病程日久，所謂“久病必虛”“久病必瘀”，創(chuàng)面長期難以愈合，或者愈合后容易反復(fù)，多耗傷人體氣血，導(dǎo)致虛與瘀兩種病機(jī)存在于機(jī)體，而虛與瘀同時(shí)又作為致病因素阻礙創(chuàng)面的愈合，氣虛則無以推動(dòng)血運(yùn)，血液無力到達(dá)創(chuàng)面，則創(chuàng)面周圍組織不能得到足夠營養(yǎng)的支持，即使腐肉已去，新肉也很難生長，進(jìn)而形成一種惡性循環(huán)[4]。而虛與瘀的關(guān)系同樣如此，瘡瘍的全過程中貫穿著各種炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)會(huì)造成瘡瘍局部的微循環(huán)障礙，微循環(huán)障礙是瘀的一種表現(xiàn)，而因?yàn)槲⒀h(huán)障礙導(dǎo)致的局部營養(yǎng)供應(yīng)不足則會(huì)表現(xiàn)為虛。因瘀致虛，因虛致瘀，互為因果，這同樣也是一個(gè)惡性循環(huán)。

1.3 脾腎不足是創(chuàng)面難愈的臟腑病機(jī)

難愈性創(chuàng)面氣血耗損，且久病則傷及臟腑，脾腎不足既是創(chuàng)面難愈的結(jié)果，也是創(chuàng)面難愈的繼發(fā)性病因。脾為后天之本，脾氣為氣血生化的本源，久病傷脾，久藥亦傷脾。腎精腎氣為正氣之根，腎精為體而營衛(wèi)為用，營衛(wèi)耗損嚴(yán)重則導(dǎo)致邪氣入里，最終必然波及到腎精腎氣。難愈性潰瘍的病變過程亦是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的變化過程，脾主肌肉，脾胃健康則新肉自生，通過觀察肉芽的狀態(tài)即可得知脾胃及氣血的狀況，如果肉芽色澤灰白或晦暗無光，狀污穢, 瘡形平塌，或者根本沒有肉芽的生長，通常就是氣血耗傷的表現(xiàn)。通常情況下，慢性病日久，氣血耗傷，先傷及脾氣，脾氣久傷方可及腎。因此，脾腎不足是難愈性創(chuàng)面真正棘手的難題。

2 治法治則

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血是治療難愈性創(chuàng)面的關(guān)鍵

《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出: “無論外感內(nèi)傷, 要知初病傷人何物, 不能傷臟腑, 不能傷筋骨, 不能傷皮肉, 所傷者無非氣血。” 因此“治病之要訣, 在明白氣血”。難愈性創(chuàng)面發(fā)病的基礎(chǔ)是氣血失和導(dǎo)致的創(chuàng)面周圍組織營養(yǎng)條件的不足，患者久病不愈，經(jīng)常表現(xiàn)為氣虛血瘀甚至是氣血兩虛的證型，創(chuàng)面局部往往蒼白而干燥，肉色灰暗，膿水清稀灰薄，缺乏生機(jī)，從全身狀況來看，經(jīng)常少氣懶言，神疲乏力，口唇蒼白，心悸頭暈，毛發(fā)干枯，舌淡邊有齒痕，脈細(xì)弱無力等，治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性缺氧是臨床上創(chuàng)面不能愈合的一個(gè)重要影響因素，通過改善缺血?jiǎng)?chuàng)面的血液供應(yīng)和氧供能極大促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。慢性創(chuàng)面疾病過程中往往伴隨著較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和組織水腫，清熱解毒之法往往能起到消腫抗炎的作用，而抑制炎癥、消除水腫的主要目的也是改善局部組織的缺血缺氧，與補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用不謀而合。

2.2 行氣活血是難愈性創(chuàng)面治療的重要助力

補(bǔ)氣養(yǎng)血的同時(shí)應(yīng)注意行氣活血，補(bǔ)氣的藥物大都滋膩厚重，應(yīng)用時(shí)加上行氣之法可以更助補(bǔ)氣之力，但應(yīng)注意行氣藥物的選擇和藥量的控制，否則會(huì)對補(bǔ)氣起到阻礙的作用，特別是難愈性創(chuàng)面的病程較長，會(huì)造成很多病人行動(dòng)不便，日?；顒?dòng)較少，導(dǎo)致患者周身氣血運(yùn)行不暢，應(yīng)用行氣之法可以幫助維持氣血運(yùn)行的動(dòng)態(tài)平衡；瘀是難愈性創(chuàng)面重要的致病因素，有形之瘀可以局部使用祛瘀之法消除，無形之瘀則需要通過活血來完成，氣以通為補(bǔ)，血以和為貴，周身循環(huán)通暢，使血液能到達(dá)身體各處，能改善創(chuàng)面周圍的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.3 化腐祛瘀能極大促進(jìn)創(chuàng)面的愈合

化腐和祛瘀應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，現(xiàn)代許多醫(yī)家在治療創(chuàng)面時(shí)只知道化腐清創(chuàng)，往往效果欠佳，卻不知腐在局部，僅僅是疾病的標(biāo)，而瘀不僅僅在局部，則為疾病之本。瘀為腐化生之源，瘀不祛，則腐除之不盡[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)祛瘀生肌的方法可以通過對局部創(chuàng)面組織微量元素的影響比如對Zn的趨化作用以改善創(chuàng)面修復(fù)的局部環(huán)境[6]。

2.4 溫補(bǔ)脾腎是逆轉(zhuǎn)創(chuàng)面難愈狀態(tài)的關(guān)鍵

溫補(bǔ)脾腎是難愈性創(chuàng)面治療的重中之重，通過溫托補(bǔ)中的方法，使后天之氣滋養(yǎng)先天之氣，腎為人體封藏之本，是人體防護(hù)最為嚴(yán)密的臟腑，也是幾乎最后的防線。腎氣腎精的恢復(fù)能從根本上激發(fā)人體的正氣，只有先天之氣充足，氣血方能重新恢復(fù)活力。

2.5 中醫(yī)外治法能讓治療事半功倍

中醫(yī)纏縛法經(jīng)常被應(yīng)用于丹毒、下肢靜脈性潰瘍等難愈性創(chuàng)面，通過加壓綁縛患肢，不僅能起到幫助肌肉收縮，減少靜脈血瘀滯，祛除局部瘀血的作用，還能促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，使患肢營養(yǎng)充分，同時(shí)外用的藥物也能促使創(chuàng)面腐肉脫落，刺激肉芽組織生長。

對于破潰已久，膿毒未清，新肉不生的慢性創(chuàng)面，也可以使用中醫(yī)引流的方法，盡量減少瘀血和膿液在創(chuàng)面的停留，保證創(chuàng)面氣血運(yùn)行暢通。對于創(chuàng)口適中，膿水易排出的創(chuàng)面，可以僅僅使用體位引流；對于創(chuàng)口較小，膿液不易排出的創(chuàng)面，應(yīng)使用藥線引流甚至是擴(kuò)創(chuàng)引流的方法。

煨膿長肉法是中醫(yī)外治法中較為獨(dú)到的一種方法，同樣也是氣血理論在慢性創(chuàng)面治療中的一種體現(xiàn)，適用于用于“瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生”的創(chuàng)面。膿乃氣血化生，此處的膿更是一種氣血旺盛的正常代謝產(chǎn)物。機(jī)體氣血不足或提膿祛腐過程中用藥太過導(dǎo)致正氣隨膿液外出，創(chuàng)面局部氣血不足，新肉難以生長[7]。因此有人提出“內(nèi)調(diào)脾胃外煨膿”的方法，即通過補(bǔ)益氣血的方式調(diào)動(dòng)局部體表的正氣，不僅使正氣充足，可以托毒外出，更使膿液中的營養(yǎng)物質(zhì)幫助肉芽生長[8]。

3 用方用藥

3.1 慎用寒涼之品

面對瘡瘍的治療，用藥經(jīng)常會(huì)針對濕熱毒邪，使用清熱利濕之品，但難愈性創(chuàng)面病程日久，多陰證虛證，在用藥時(shí)切忌過用寒涼之品，過用寒涼則濕邪易于寒化，最終損傷脾陽，如《外科正宗》所言:“切不可純用涼藥, 冰凝肌肉, 多致難腐難斂, 必當(dāng)溫暖散滯, 行瘀拔毒、活血藥用之方為妥當(dāng)也”，如久用大苦大寒之藥，則瘡毒難散、新肌不生，中氣被遏，變證叢生。

3.2 辨證為綱，分期論治

同樣，難愈性潰瘍也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，不同的階段會(huì)表現(xiàn)出不同的證型，在用方用藥上也會(huì)有所不同。若患者食少便溏，容易困倦乏力，舌淡脈無力，創(chuàng)面肉芽色晦暗或灰白，瘡形平塌，分泌物較少，則多辨為脾胃虛弱證，方可用四君子湯、四物湯等；若患者創(chuàng)面局部滲血滲液色紫暗而質(zhì)粘稠，創(chuàng)面周圍皮膚黧黑晦暗，肌膚甲錯(cuò)，脈細(xì)澀或結(jié)代，則可辨為血瘀證，方用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、大黃蔗蟲丸等；若患者身體消瘦，五心煩熱，心悸氣短，口干便干，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則多辨為陰虛津虧證，方可用六味地黃丸等。

3.3 活用通經(jīng)活絡(luò)藥物

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血的通道，蟲類藥物例如地龍、水蛭、穿山甲、土鱉蟲等疏通經(jīng)絡(luò)更助活血，其中地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專擅走，周行全身；水蛭善于逐瘀，《本草匯言》言其為“逐惡血、瘀血之藥也”，現(xiàn)代藥理學(xué)也證明抗凝和抗血栓的作用，都是難愈性創(chuàng)面治療的常用藥物。

3.4 重用黃芪有奇效

黃芪素來被稱為瘡家圣藥，黃芪補(bǔ)益氣血，輔助正氣，有托毒外出、生肌斂瘡之效?！侗静輩R言》中有“癰瘍之膿血肉潰，陽氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉，又陰瘡不能起發(fā)，陽氣虛而不潰者，黃芪可以托膿毒”的說法，因此重用黃芪是難愈性創(chuàng)面治療中非常常見的手段，現(xiàn)代研究表明黃芪可以通過抑制MMP-1的表達(dá)，增加創(chuàng)面Ⅰ、Ⅲ型膠原的分泌，從而加速創(chuàng)面愈合，同時(shí)黃芪對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等有明顯的抑制作用[9]。

3.5 巧用中藥藥對，事半功倍

白術(shù)和蒼術(shù)同用也是難愈性創(chuàng)面常見的藥對，白術(shù)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)脾燥濕，蒼術(shù)溫補(bǔ)脾胃，燥濕化濁，白術(shù)補(bǔ)氣力強(qiáng)，而蒼術(shù)燥濕力強(qiáng)，二藥一補(bǔ)一散，共同使用不僅使中焦脾胃之氣得到補(bǔ)充，還可起到運(yùn)化水濕的作用。山茱萸和山藥相互配伍也能起到較好的效果，山茱萸味酸性微溫，入腎，可以起到補(bǔ)益肝腎的作用，而山藥味甘入脾腎，酸以收之，甘以緩之，酸甘相合以補(bǔ)陰血，二藥同用，可以起到溫補(bǔ)脾腎的作用。元參與鹿角膠合用是溫補(bǔ)脾腎常用的藥對，元參擅補(bǔ)脾氣，益氣活血，清解余毒，鹿角膠溫腎之力更強(qiáng)，但因其本身較為滋膩，易傷及脾胃，因此在使用時(shí)應(yīng)格外注意，在面對脾虛便溏癥狀較重的患者時(shí)，可酌情將其換為鹿角霜，補(bǔ)力雖較鹿角膠稍弱，但其不傷脾且有收斂的作用。

4 討論

從氣血理論角度分析，難愈性創(chuàng)面是一種以氣血失和為根本病機(jī)，虛和瘀為重要致病因素、脾腎不足為重要臟腑病機(jī)的一類疾病，在治療上應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣活血、化腐祛瘀、溫補(bǔ)脾腎為主要治則，同時(shí)注重中醫(yī)外治法的使用，在方劑選擇中，根據(jù)辨證靈活應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯、四物湯、六味地黃丸等方劑，在藥味選擇中，應(yīng)以辨證為綱，注重分期論治，巧用各類常用中藥藥對，活用通經(jīng)活絡(luò)的藥物，重視重用黃芪的作用，慎用寒涼之品。

但難愈性創(chuàng)面是一種相對較為復(fù)雜的疾病，氣血理論只是從一個(gè)角度來探討疾病，在臨床上論治該病時(shí)，我們還應(yīng)從多角度考慮，結(jié)合每一位患者的自身特點(diǎn)綜合辨證，如患者熱象較為明顯時(shí)，該用寒藥亦不能畏首畏尾。應(yīng)將傳統(tǒng)八綱辨證方法與氣血理論相結(jié)合，在疾病治療過程中時(shí)刻注意對氣血的調(diào)護(hù)，才能最大可能提高難愈性創(chuàng)面的療效。