曹雯，霍介格，李靈常

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

大腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著高脂肪、低膳食纖維的飲食結(jié)構(gòu)變化、腸道非特異性炎癥發(fā)病率的提高、以及環(huán)境、吸煙等的影響，大腸癌的發(fā)病率逐漸上升。目前西醫(yī)對(duì)于大腸癌的治療主要以手術(shù)為主，結(jié)合放、化療及靶向藥物，雖然其在臨床緩解率及提高生存率存在一定的優(yōu)勢(shì)，但是其副作用較大、代價(jià)昂貴。中醫(yī)藥治療大腸癌在改善手術(shù)、放化療的不良反應(yīng)、延長(zhǎng)生存期等方面得天獨(dú)厚。

霍介格教授為江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，有著扎實(shí)深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)臨床實(shí)踐，霍師認(rèn)為風(fēng)藥具有廣泛的臨床功用，在大腸癌的治療中，如果運(yùn)用得當(dāng)，能取得不錯(cuò)的療效。筆者有幸跟隨導(dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將其運(yùn)用風(fēng)藥治療大腸癌作一淺析。

1 風(fēng)藥治療大腸癌的理論基礎(chǔ)

風(fēng)藥之名首見(jiàn)于《脾胃論》：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也?！痹趥鹘y(tǒng)意義上指的是能辛散疏風(fēng)，祛除皮膚、腠理、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)間滯留風(fēng)邪的一類藥物。近年來(lái)，鄭國(guó)慶等[1]將風(fēng)藥的概念進(jìn)行延伸，提出把風(fēng)藥分為6類:祛風(fēng)類，功能發(fā)散風(fēng)寒，如羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等;疏風(fēng)類，功能宣散風(fēng)熱，如薄荷、蔓荊子、刺蒺藜、柴胡等;熄風(fēng)類，功能平熄內(nèi)風(fēng)，如天麻、鉤藤等;搜風(fēng)類，多為蟲(chóng)類搜風(fēng)，如蜈蚣、全蝎、僵蠶等;其它類，功能祛除風(fēng)邪，如杏仁、姜黃等;特殊類，如黃芪、桔梗等。如《本經(jīng)》言黃芪“主大風(fēng)”。

《靈樞·百病始生》中高度概括了“積”的形成與“風(fēng)”有密切聯(lián)系：“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”“積之始生，得寒乃生”“血脈凝澀，……汁沫迫聚不得散，日以成積?！币?yàn)樘撔爸L(fēng)侵襲，伏邪為病總有宿邪留滯，日久化而郁熱，津液耗傷，或本身脾胃虛弱，風(fēng)邪侵襲，肺失通調(diào)，濕毒內(nèi)生，浸淫腸道，日久形成癥積，引起大便性狀的改變；腸道火結(jié)損傷經(jīng)絡(luò)，血于絡(luò)外則為瘀，多出現(xiàn)便血，腹部包塊，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度不佳，同時(shí)出現(xiàn)腹部刺痛不甚，夜間尤重；或素喜肥甘厚膩，傷及脾胃，痰濕相得，蘊(yùn)積于大腸，與伏風(fēng)相結(jié)，形成新的病理產(chǎn)物，下迫大腸，毒聚成積，日久遂成癌毒，隨體內(nèi)伏風(fēng)四處流竄，在他處附著形成新的病發(fā)灶，同時(shí)癌腫在體內(nèi)阻隔氣血經(jīng)絡(luò)，肆意搶奪水谷精微，導(dǎo)致五臟六腑濡養(yǎng)失司，最終導(dǎo)致多臟器衰敗。

2 運(yùn)用風(fēng)藥的主要治法

2.1 風(fēng)通有形之積

霍師認(rèn)為大腸癌形成的病因病機(jī)較為復(fù)雜，在“辨證”的原則下，大致可從有形之積和無(wú)形之聚兩方面治療。臨床可見(jiàn)部分大腸癌患者因大便帶血、腹脹腹痛、大便性狀改變?yōu)橹髟V首診，此時(shí)如濕、熱、瘀、痰、毒等多種病理因素膠著，癌腫已成，造成腸道壅滯，大便不調(diào)；或因手術(shù)過(guò)后，腸道生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，再加之放化療后，腸道受之攻伐，損傷較甚，導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積，以此形成惡性循環(huán)。因此排便情況不僅是腑氣通暢程度的直接反映，同時(shí)也是臟腑功能狀態(tài)、氣機(jī)升降的具體表現(xiàn)[2]。風(fēng)藥能祛風(fēng)勝濕，同時(shí)風(fēng)性清揚(yáng)，善動(dòng)易行，在行氣活血方面也需要它的推波助瀾，同時(shí)蟲(chóng)類風(fēng)藥又能搜風(fēng)剔絡(luò)，抗癌解毒。

2.1.1 祛風(fēng)勝濕，通利腸腑

在腸癌早期，大多認(rèn)為先天稟賦不足，或后天喜食肥甘厚膩，脾胃虛弱，濕毒為患，壅滯腸道，聚而郁熱，灼傷血絡(luò)，故臨床多以便血，血色鮮艷，大便溏薄，不成形，可伴口渴，苔黃膩等為主癥。臨床上大都可見(jiàn)患者化療時(shí)或化療后，出現(xiàn)遲發(fā)型腹瀉、腹痛等，霍師認(rèn)為這與化療藥耗傷脾胃正氣，導(dǎo)致運(yùn)化失司，釀生濕濁。臨證之時(shí)從風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)升陽(yáng)除濕的角度出發(fā)，常用如防風(fēng)、荊芥穗、枳殼、地榆等，同時(shí)配伍蒼白術(shù)、茯苓等健脾利濕之品。王好古曾指出：“治風(fēng)以防風(fēng)為上使，連翹為中使，地榆為下使?！崩铌揭苍凇镀⑽刚摗分写罅窟\(yùn)用防風(fēng)、羌活、蔓荊子等風(fēng)藥，不僅在治療脾胃虛弱，腸鳴久瀉方面取得較好的療效，同時(shí)在婦科崩漏等疾病上也卓有成效。

2.1.2 清揚(yáng)善動(dòng)，活血化瘀

在腸癌的中后期，氣血瘀阻的癥狀相對(duì)突出，氣血不通，癌毒內(nèi)滯，舊而成積。癥見(jiàn)腹部可捫及包塊，腹部疼痛拒按，腹脹，可見(jiàn)口唇青紫，舌下絡(luò)脈瘀張，脈弦澀。或是放化療后損傷腸道血絡(luò)，血溢于腸道，出現(xiàn)大便帶血的表現(xiàn)。高秉鈞認(rèn)為“足陽(yáng)明清氣不能升發(fā)透達(dá)于四肢腠理之間，下陷于大腸，大腸之血脈亦隨此氣而虛陷”。[3]辨證施治時(shí)，霍師善用三棱、莪術(shù)破血消癥，雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，蒲黃、五靈脂散結(jié)止痛，同時(shí)配伍風(fēng)藥如防風(fēng)、羌活、荊芥、桂枝等。他提出配伍風(fēng)藥的意義在于，氣的運(yùn)行方式為升降出入，而升降出入離不開(kāi)風(fēng)藥的推動(dòng)和發(fā)散。

2.1.3 搜剔通絡(luò)，抗癌解毒

晚期大腸癌患者大都局部浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移，甚則全身多處轉(zhuǎn)移，或兼夾癌痛，可謂久病入絡(luò)。[4]特別是在終末期，出現(xiàn)肝及多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移時(shí)多伴疼痛，臨床上使用非甾體類消炎藥及阿片類止痛藥效果不佳時(shí)，霍師認(rèn)為風(fēng)藥大多能通經(jīng)絡(luò)，有搜風(fēng)剔骨之功效。對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō)，有一定的療效?；艚楦窠淌趶囊远竟ザ窘嵌瘸霭l(fā)，常選用蟲(chóng)類風(fēng)藥如露蜂房祛風(fēng)攻毒，僵蠶祛風(fēng)化痰散結(jié)，九香蟲(chóng)理氣解郁，若腦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則多用全蝎、蜈蚣等。但運(yùn)用時(shí)須謹(jǐn)防肝腎毒性，從小劑量開(kāi)始。

2.2 風(fēng)散無(wú)形之聚

腸癌的形成不僅和有形的病理產(chǎn)物有關(guān)，同時(shí)也和氣血陰陽(yáng)有著密切的聯(lián)系。因此，霍師臨證之時(shí)從固護(hù)脾胃、調(diào)和氣血等角度，從而使陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘。

2.2.1 升降氣機(jī)，固護(hù)脾胃

根據(jù)“脾升胃降”的生理特點(diǎn)，腸癌放化療的病人常會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、遲發(fā)型腹瀉等脾胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)的臨床表現(xiàn)。而風(fēng)藥能升能降能散的作用與單純的理氣藥相比，更能升發(fā)甲膽，從而調(diào)暢脾胃氣機(jī)。根據(jù)辨證論治，霍師常用瀉心湯類、補(bǔ)中益氣湯等，加用特殊類風(fēng)藥如黃芪、桔梗，升降氣機(jī)，同時(shí)又能載藥直達(dá)病所。

2.2.2 調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)

腸癌的病人不管處于哪一階段都會(huì)出現(xiàn)正氣損耗，氣陰兩傷，陰陽(yáng)失衡的病理特征，臨床多表現(xiàn)為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎功能損傷、過(guò)敏等，導(dǎo)致不能耐受進(jìn)一步治療。因此，治療時(shí)以扶正為原則，以補(bǔ)益氣血為主，正如《張氏醫(yī)通》中所言:“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使血?dú)鈮?，積自消也?！背Ｓ命S芪、升麻等補(bǔ)氣生血，鼓舞氣血陰陽(yáng)。

2.3 風(fēng)疏情志之郁

惡性腫瘤晚期病人因長(zhǎng)期飽受疾病折磨，多見(jiàn)情志抑郁，身心受創(chuàng)。肝失疏泄，肝木妄行，橫逆犯胃，繼而患者胃氣衰敗。根據(jù)風(fēng)藥主升，能上行升發(fā)肝氣；風(fēng)藥主散，能疏通暢達(dá)肝氣；風(fēng)能瀉木能抑制肝氣之橫逆[5]的特性，臨證之時(shí)常配伍柴胡、郁金、薄荷等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之風(fēng)藥，同時(shí)予四君子湯或五味異功散等補(bǔ)益脾胃之劑，達(dá)到疏木達(dá)土的目的。

3 病案舉隅

患者，湯某，男，63歲。乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后5月余，末次化療后18天。患者2016年8月因“大便帶血”至皖南醫(yī)學(xué)院查腸鏡示：乙狀結(jié)腸癌，于2018年8月22日行“乙狀結(jié)腸根治術(shù)”，術(shù)后病理：潰瘍型中分化腺癌；大小約3.5 cm×2.0 cm，累及腸管1/2周，癌組織侵及腸壁基層；切緣(—)，腸周淋巴結(jié)(0/15)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移?；颊哂?016年9月22日起行6次化療，末次化療時(shí)間2017年2月22日，具體方案為“氟尿嘧啶、亞葉酸鈣+伊立替康(具體劑量不詳)”，化療過(guò)程順利。2017年2月15日行全腹部CT平掃+增強(qiáng)示：乙狀結(jié)腸癌術(shù)化療后改變；肝內(nèi)多發(fā)囊腫,左腎囊腫；右肺中葉胸膜下小結(jié)節(jié),雙側(cè)胸膜增厚。

2017年3月2日首診：現(xiàn)患者一般情況可，大便溏薄，不成形，次數(shù)約7～8次/日，伴皮膚瘙癢，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)腸鳴矢氣，無(wú)惡心嘔吐，納食睡眠可，小便正常。苔薄黃質(zhì)紅，左脈濡數(shù)右弦小數(shù)。辨證為脾虛濕滯毒瘀。治療以健脾祛濕解毒化瘀為原則。具體用藥為：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，炒蒼術(shù)6 g，藤梨根15 g，防風(fēng)6 g，荊芥3 g，八月札10 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草15 g，砂仁(后下)3 g，厚樸6 g，北沙參12 g，焦山楂15 g,焦神曲15 g，仙鶴草15 g，紅景天12 g。共14劑，日1劑。

2017年3月23日二診：大便日行3～4次，質(zhì)地成形，瘙癢已除，納食可，夜寐可，苔薄白質(zhì)紅，脈左細(xì)右弦。辨證治法同上，3月2日方改炒白術(shù)15 g，厚樸10 g，炒薏苡仁20 g。共28劑，日1劑。

2017年5月11日三診：復(fù)查腹部CT：肝臟輕度脂肪肝，膽囊術(shù)后改變。病史同前，大便日行1～2次，質(zhì)地實(shí)，寐可，苔薄黃質(zhì)紅，脈弦。3月2日方改厚樸10 g，莪術(shù)15 g，去北沙參，加生白術(shù)15 g，全瓜蔞30 g，炒萊菔葉子(各)15 g，荷葉10 g，生山楂15 g。共30劑，每日1劑。后患者大便成形，日行1～2次，便溏癥狀漸除。再續(xù)前方出入以鞏固療效。

按：本案為乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后輔助FOLFIRI化療方案聯(lián)合中藥綜合治療。患者首診時(shí)以大便溏薄不成形，日行7～8次為主要癥狀，四診合參，辨證為脾虛濕滯毒瘀。以黨參、白術(shù)、黃芪升清脾氣，蒼術(shù)、砂仁、茯苓祛濕，白花蛇舌草、八月札、紅景天抗癌扶正，特別加入防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)除濕健脾的同時(shí)又達(dá)到止癢的療效。二、三診時(shí)患者便溏癥狀明顯改善，根據(jù)患者舌苔脈象，酌情治以清熱、養(yǎng)陰、健胃，予全瓜蔞、荷葉、生山楂等藥物，諸藥共奏，達(dá)到健脾祛濕的目的。在治療大腸癌術(shù)后及放化療引起的脾虛濕滯證，霍師特喜在健脾祛濕的同時(shí)加入少量風(fēng)藥，從“祛風(fēng)勝濕”的角度出發(fā)，常在臨床取得不錯(cuò)的療效。