張福利,李顯筑,高恩宇,遲明洋,商春爽,張冠珣

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150036; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

對于新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，基于武漢地區(qū)氣候環(huán)境潮濕以及發(fā)病初、中期多呈舌苔厚膩的證候特點，而從“濕瘟”論治，是一線中醫(yī)專家們形成的應(yīng)急性共識。該共識指導(dǎo)下形成的中醫(yī)藥防治方案，療效顯著，令世人矚目。但臨床成就的取得并不意味著理論認(rèn)識的完結(jié)，中醫(yī)對疾病認(rèn)識的深化是“辨證求因”“審因論治”和“以方側(cè)證”“以效歸因”的開放性互動過程。目前，對新冠肺炎多見“舌苔厚膩卻反而干咳”而非咳嗽、痰多的“矛盾性”表現(xiàn)的具體機理，中醫(yī)界尚缺乏系統(tǒng)的闡釋和研討，這勢必影響到對該病之因機證治的全面、系統(tǒng)性認(rèn)識。本文意在以新冠肺炎“舌苔厚膩卻反而干咳”之特征性臨床表現(xiàn)為切入點，以明清溫病學(xué)家的相關(guān)理論為依據(jù)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識成果為佐證，形成對該病的因機證治之深化性探討和推論。

1 學(xué)術(shù)爭鳴中不可忽視的“審證求因”著眼點——舌苔厚膩而反干咳之特殊臨床表現(xiàn)

鑒于新冠肺炎初、中期多出現(xiàn)舌苔厚膩，從武漢當(dāng)?shù)氐饺珖鞯匕ê邶埥〉牟±?，均呈現(xiàn)這種共性表現(xiàn)，相關(guān)中醫(yī)專家雖因各人學(xué)術(shù)底蘊及所診療患者證候表現(xiàn)差異等因素，有主張從“寒濕疫”論治或從“濕熱疫”辨治之不同，但在“祛除濕癘痰郁”的總治法上已高度共識。如兩者都主張可用藿樸夏苓湯治療該病初、中期，雖然尚存在認(rèn)為所治之證屬于寒濕證或濕熱證之分歧[1-2]，但從實際證候間距考量，濕熱病中的濕重于熱之證，和同為溫病學(xué)范疇的溫?zé)岵。谝蛎}證治上相距較遠(yuǎn)，反到同寒濕證的治法、用藥高度趨同，屬類證范疇；進(jìn)而在辨治細(xì)節(jié)上，又都強調(diào)要隨機處置因為各種因素導(dǎo)致的“寒濕證”和“濕熱證”互相轉(zhuǎn)化問題，更可見并無根本分歧。清代溫病大家吳鞠通在《溫病條辨》中論解濕溫病時即將濕熱證治與寒濕證治并列研討，供后人互參，其廣博胸懷令人景仰。抗疫實踐證明，完全基于溫病學(xué)或單純從傷寒體系論治，都不能囊括診治新冠肺炎的各種證候類型及病程發(fā)展各個階段之所需。因此，更需提倡學(xué)術(shù)爭鳴中的包容性。

在此前提下，更值得深入探討的細(xì)節(jié)問題是：一方面新冠肺炎發(fā)病初、中期以“發(fā)熱、乏力、干咳”為主要癥狀表現(xiàn)；而另一方面該階段患者又多呈白膩或黃膩苔，總體以舌苔厚濁粘膩為舌診特征。基于通常的“審證求因”推理，舌苔厚膩多標(biāo)志痰濕為病，但具體應(yīng)怎樣理解痰濕內(nèi)盛而又出現(xiàn)干咳的“矛盾”征象？一般對干咳癥狀，大多歸因于外感燥邪致病、后期陰傷致??；或從感受濕熱而化燥傷陰推求。但從武漢潮濕的氣候環(huán)境到發(fā)病之初就表現(xiàn)為舌苔厚膩且無明顯剝落，均不能全面支持外感燥邪致病、外感濕熱而化燥傷陰、后期陰傷致病之類的推斷。進(jìn)而從燥濕相混之病因來整體詮解新冠肺炎的特殊發(fā)病表現(xiàn)、病情重而死亡率高等諸多問題，亦顯牽強而局限。中醫(yī)“審證求因”的認(rèn)識方式，不僅僅是只從形式邏輯推斷，更要遵從辨證邏輯推理，后者所求之因不僅是外界邪氣或者其疊加，更包含體質(zhì)、病層參與的病機因素。如同對臨床常見的外感熱病中的“寒包火”之證，從形式邏輯推斷可以得出是“同時感受了‘寒’‘熱(火)’兩種外界邪氣所致”，但基于辨證邏輯推理而認(rèn)為屬于“‘內(nèi)熱體質(zhì)’基礎(chǔ)上感受‘外寒’”，其推斷才更合理。

那么，舌苔厚膩而咳嗽、痰多與舌苔厚膩卻反而干咳、無痰，在總體病機相近的情況下，又有何細(xì)節(jié)差異？進(jìn)而在擬訂治法、處方用藥上又如何更有針對性地處置？顯然，這是關(guān)系到如何更準(zhǔn)確把握新冠肺炎之因機證治的特點而提高臨床療效的關(guān)鍵問題。

2 舌苔厚膩反而干咳屬“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機的重要征象

筆者基本觀點是，新冠肺炎初、中期表現(xiàn)為舌苔厚膩卻又干咳，屬于感受濕性疫氣迅即導(dǎo)致痰濕穢濁阻滯之“初病即入肺絡(luò)”證而非通?！胺谓?jīng)痰濕證”，前者較后者病情更重，是該病遷延后更易趨向重危癥的病因病機基礎(chǔ)。仝小林等基于吳又可的“戾氣學(xué)說”，較早提出新冠肺炎不同于一般六淫導(dǎo)致的普通肺炎，具有發(fā)病即“毒襲肺絡(luò)”的病機特點，因而倡導(dǎo)注重早期“宣通肺絡(luò)”治法[3]，但尚未對“初病即入肺絡(luò)”之具體機理給予闡明。筆者認(rèn)為要完成這方面的深化研究，需要將吳又可的癘氣學(xué)說，同葉天士的溫病學(xué)說和絡(luò)病學(xué)說以及吳鞠通、薛生白、王孟英等溫病學(xué)家的相關(guān)認(rèn)識進(jìn)行匯通性探討，并參合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度綜合分析，才能取得更全面而深刻的認(rèn)識。

2.1 從葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說到其對外感溫?zé)岵　俺醪∪虢j(luò)”之因機證治的闡釋

《內(nèi)經(jīng)》載述經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由經(jīng)脈和絡(luò)脈構(gòu)成，是維持生命活動的重要網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。清代溫病大家兼絡(luò)病學(xué)說集大成者葉天士闡釋“衛(wèi)表陽絡(luò)-中層氣經(jīng)-深層陰絡(luò)”模式的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)空間構(gòu)型，亦是時間流程上疾病從淺入深、從輕到重的進(jìn)展路徑：邪在衛(wèi)表陽絡(luò)為病輕淺，邪居氣經(jīng)則病加重，邪入陰絡(luò)病情危重，為外感熱病及內(nèi)傷雜病之病程進(jìn)展的一般規(guī)律。又認(rèn)為衛(wèi)表陽絡(luò)和中層氣經(jīng)總屬“氣”之分野，而深層陰絡(luò)為“臟腑隸下之絡(luò)”，屬“營血”分野；絡(luò)有陽、陰之分而邪入“陰絡(luò)”多屬疾病后期、重癥階段，所以“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”(《臨證指南醫(yī)案·脅痛》)而“久病入絡(luò)”(指“陰絡(luò)”，以下同)為“一定之理”。當(dāng)代學(xué)者吳以嶺據(jù)此界定：“絡(luò)病，作為絡(luò)脈系統(tǒng)發(fā)生的病變，是廣泛存在于多種難治性、危重性疾病中的病機狀態(tài)”[4]，進(jìn)而對“久病入絡(luò)”基礎(chǔ)上的具體絡(luò)病病機及分型證治給予了系統(tǒng)總結(jié)。

按葉氏“久病入絡(luò)”論，絡(luò)病多發(fā)生在外感熱病的后期、重證階段，標(biāo)志著后期和重證的時空一體性，其學(xué)說影響深遠(yuǎn)。實際上葉氏也重視“初病入絡(luò)”，認(rèn)為其病位既可在衛(wèi)表陽絡(luò)，也可在臟腑陰絡(luò)。就臟腑陰絡(luò)證的初病特點而言，認(rèn)為“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”(《溫?zé)嵴摗?，心肺在溫病包括濕熱性疫病方面的受邪、傳變及證候表現(xiàn)上均有特殊性：肺居五臟中最表淺之華蓋，職司呼吸，其陰絡(luò)循氣道而與外界直通，不同于其它臟腑陰絡(luò)之處于內(nèi)隱狀態(tài)；心肺比鄰，同居上焦，氣血相關(guān)，生理及病理上聯(lián)系至為密切。所以，他提出“初病入絡(luò)”之臟腑陰絡(luò)證以肺、心包之證多見?！杜R證指南醫(yī)案·卷五·溫?zé)帷芳丛唬骸拔霚匦?，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)。”詳考葉氏著作，所論“初病入絡(luò)”病證大致有兩類：一類是邪犯體表陽絡(luò)，一般病情較輕；另一類是邪入臟腑陰絡(luò)，其中，邪入心包絡(luò)，病情危重；而邪入肺絡(luò)之病情總體上較前者輕，但無疑較病在體表陽絡(luò)之證更重，即多屬重癥范疇。

總之，葉氏雖力倡“久病入絡(luò)”說，但也闡述了“初病在絡(luò)”理論，并認(rèn)為病在體表陽絡(luò)時病情輕淺，病在臟腑陰絡(luò)則病情較重。由此闡釋了臨床上初病即現(xiàn)重證的機理，提出了不同于“初期-經(jīng)病-輕證”“久病-絡(luò)病-重證”的一般規(guī)律的特殊病機表現(xiàn)。

2.2 吳鞠通、王孟英、薛生白對葉氏濕熱性疫病“初病即入肺絡(luò)”思想的繼承與發(fā)揮

葉氏之后，其他清代溫病大家吳鞠通、薛生白、王孟英，在繼承“久病入絡(luò)”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，又結(jié)合對吳又可溫疫病學(xué)的吸取及各自臨證總結(jié)，對葉氏“初病入絡(luò)”的因脈證治給予了補充、發(fā)展。但目前中醫(yī)界對此的挖掘和發(fā)揮還有所不足。

明代吳又可《溫疫論》開篇即云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感，其傳有九，此溫疫緊要關(guān)節(jié)。”認(rèn)為疫病屬感“癘氣”而致，發(fā)病即“邪伏膜原”，基于癘氣的不同類型及病家宿病、體質(zhì)上的差異，可發(fā)生不拘于六經(jīng)程序的多種傳變；闡明不同于一般六淫之“癘氣”所導(dǎo)致“溫疫”，為病兇險，在病機傳變、證候表現(xiàn)及治法方藥上都有特殊性，創(chuàng)制了治疫名方達(dá)原飲。關(guān)于膜原，《內(nèi)經(jīng)》首先提及，但對其生理、病理并無具體闡述。吳氏始創(chuàng)“邪伏膜原”說，認(rèn)為膜原居“經(jīng)、胃交關(guān)之所”，為“表里分界”，是眾多疾病的介導(dǎo)[5]。雖然吳氏“膜原說”協(xié)助其“癘氣說”開創(chuàng)了外感熱病診療的新局面，但后代醫(yī)家亦有對其膜原界說持異議者。清末醫(yī)家周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》即云：“人之一身……皮與肉之交際有隙焉，即原也……原者，平野廣大之謂也?！碧岢瞿ぴ⒎蔷窒尬改c之間，而是廣泛分布周身的機體重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)?，F(xiàn)代學(xué)者更有直指膜原即相當(dāng)于后世葉天士所言“陰絡(luò)”[6]。這也一定程度上說明，透過概念表述差異，實質(zhì)上吳又可已開創(chuàng)了“初病即治陰絡(luò)”體系。

清代溫病大家吳鞠通，既借鑒吳又可的癘氣學(xué)說、膜原學(xué)說，又承接葉天士的溫病理論、絡(luò)病學(xué)說，并將它們有機融合，對包含“初病入絡(luò)”的絡(luò)病證治進(jìn)行了新探索。吳氏著作與醫(yī)案中多處指出六淫、疫邪侵襲均可引起“初病入絡(luò)”之證，但其病位有陽絡(luò)、陰絡(luò)之異，病情有輕重緩急之分[7]。認(rèn)為由一般六淫導(dǎo)致者病情較輕，其所論感受濕熱，邪阻衛(wèi)表陽絡(luò)，導(dǎo)致寒熱身痛而治用宣痹湯，即屬邪犯衛(wèi)表陽絡(luò)之輕證；所論感受暑熱，邪傷肺絡(luò)導(dǎo)致干咳而治用清絡(luò)飲，亦屬較輕之證，但病位已在肺內(nèi)陰絡(luò)；而所論感受瘧邪，傳變不循常理而出現(xiàn)“初病入絡(luò)”之肺絡(luò)阻滯證，雖病位同為肺內(nèi)陰絡(luò)，但已屬較重之證；如在此基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)邪入心包證，更屬危重證候。《溫病條辨·上焦篇》第53條自注即云：“心瘧者，心不受邪，受邪則死，瘧邪始受在肺，逆?zhèn)餍陌j(luò)?！?/p>

較之葉氏，吳鞠通對“初病即入肺絡(luò)”的因機證治有了更系統(tǒng)總結(jié)，但尚未對感受濕疫穢濁致痰濕阻滯肺絡(luò)之咳嗽的特異表現(xiàn)，給予具體闡述，王孟英進(jìn)而細(xì)化詮解?！锻跏厢t(yī)案·卷二》云：“痰在絡(luò)中，如何自吐……豈可以不見痰面，遂云無痰乎？”“蓋由痰能阻氣，氣不能運痰耳?！标U明素體氣虛失于運化加之外感濕濁更傷陽氣，迅即導(dǎo)致痰濕阻結(jié)肺絡(luò)，是痰濕內(nèi)盛而又干咳的根本癥結(jié)所在。對“初病入絡(luò)”之痰濕阻結(jié)肺絡(luò)所致咳嗽的臨證處置，長于治療濕溫疫病的薛生白，在《濕熱病篇》第18條曰：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得臥者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇芭葉、六一散等味?！逼渥宰⒏疲骸叭说顐螝鈩t肺虛，而不知暑滯肺絡(luò)則肺實。葶藶引滑石直瀉肺邪，則病自除?！毖κ纤撌钚?，當(dāng)為濕熱合邪之暑濕而非暑熱，而以葶藶子合滑石清滌肺絡(luò)的治法，亦顯示其發(fā)揮仲景葶藶大棗瀉肺湯的獨到之處。

2.3 舌苔厚膩而反干咳屬“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”特殊病機的主要征象

清代溫病四大家，對“初病入絡(luò)”尚未如對“久病入絡(luò)”那樣進(jìn)行綱領(lǐng)性表述，但實際上對前者之因脈證治的總結(jié)已較系統(tǒng)，對得出“舌苔厚膩反而干咳屬‘濕疫性’新冠肺炎‘初病即入肺絡(luò)’特殊病機的主要征象”之結(jié)論，具有重大指導(dǎo)作用。該結(jié)論驗之于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有充分根據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)證實，一般性肺感染的炎癥病灶多以大支氣管、肺門為中心而分布，隨之多表現(xiàn)為咳嗽、有痰之癥，進(jìn)而引發(fā)間質(zhì)性肺炎乃至肺纖維化，為慢性過程；而新冠肺炎和SARS的磨玻璃樣炎性病灶，多分布肺體邊緣，遠(yuǎn)離大支氣管，以致病灶中的黏液難以排出而表現(xiàn)為干咳，又易急驟發(fā)生間質(zhì)性肺炎進(jìn)而發(fā)生肺纖維化。前者的慢性過程，即屬“久病入絡(luò)”，而后者的特異病理表現(xiàn)及急性過程，則為“初病即入肺絡(luò)”。

總結(jié)上述，葉桂所言“久病入絡(luò)”是把“從經(jīng)到絡(luò)”作為“一定之理”來對待。葉氏之前的吳又可更強調(diào)癘氣致病，并非從尋常六淫致病特點所能完全推斷,而是有其特殊致病表現(xiàn)和傳變規(guī)律。葉氏之后，吳鞠通、王孟英、薛生白等溫病學(xué)家在將幾種學(xué)說有機融合并結(jié)合各自臨證總結(jié)基礎(chǔ)上，更系統(tǒng)地形成對“初病即入肺絡(luò)”之因脈證治的認(rèn)識?？偨Y(jié)上述醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新冠肺炎的認(rèn)識，筆者進(jìn)而認(rèn)為，濕性穢濁較一般濕邪更易重傷陽氣、阻滯氣化而致發(fā)病之初即乘肺氣之虛，循氣道而入肺絡(luò)，迅即導(dǎo)致痰濕阻結(jié)肺絡(luò)，是致病外因；現(xiàn)代人膏粱厚味及運動不足的不良生活方式產(chǎn)生的體質(zhì)上的氣虛、濕蘊、絡(luò)郁，是致病內(nèi)因，該病的發(fā)生及特殊表現(xiàn)，是內(nèi)、外因相合的結(jié)果。如薛生白《濕熱病篇》第1條自注所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！鼻宕鷾匾邔W(xué)派醫(yī)家戴天章曾為吳又可張揚“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”(《廣瘟疫論·卷之四·汗法》)之理，發(fā)展了仲景通下法的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)在，我們根據(jù)新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”以及“絡(luò)體狹小，病邪易入難出”[4]致使病情難愈的病機病程特點，可得出治療該病亦應(yīng)“通絡(luò)不厭早”的推論，以承接溫病四大家的“初病入絡(luò)”而需“新病治絡(luò)”之論。

3 針對“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機而行治絡(luò)之法的總結(jié)、研討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新冠肺炎尚無特效藥，主要依靠自身免疫功能恢復(fù)而輔以適當(dāng)支持療法。對咳嗽癥狀，認(rèn)識到是機體自我排毒、調(diào)復(fù)的有益反應(yīng)。有證據(jù)表明，在該病重、危期的預(yù)后方面，有咳嗽表現(xiàn)者較之無咳嗽者，脫離危重癥的比例明顯增高而死亡率降低[8]。再結(jié)合中醫(yī)總結(jié)的濕疫癘氣的病因特性，“初病即在肺絡(luò)”的病機特性，可得出結(jié)論：新冠肺炎病情進(jìn)展上，咳嗽而有痰(痰濕壅盛肺經(jīng)或兼輕度肺絡(luò)阻滯)、干咳(痰濕阻結(jié)肺絡(luò))、咳嗽消失(痰濕夾瘀閉塞肺絡(luò))，構(gòu)成了從輕到重的相關(guān)序列，隨之也說明對該病實施更系統(tǒng)、完善的早期性、全程性、細(xì)化性治絡(luò)的重要性。

3.1 關(guān)于針對“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機而實施“新病治絡(luò)”

縱觀國家中醫(yī)藥管理局及各省制定的新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案，雖然在初起證候歸納上多未明確界定其絡(luò)病屬性，治則治法上也多未直接提及通養(yǎng)肺絡(luò)，但筆者認(rèn)為，其中有中醫(yī)術(shù)語表述習(xí)慣差異、中醫(yī)不同辨治理論之間在一定程度上存在相互交疊的問題，如同吳又可膜原界說同葉天士陰絡(luò)界說，名雖異而實相通一樣。細(xì)研各方案細(xì)節(jié)，實際上已在處方用藥上針對“初病即入肺絡(luò)”的特殊病機和證候表現(xiàn)給予了隨機應(yīng)對。善治寒濕穢濁為病的藿香正氣制劑，寒濕穢濁和濕熱穢濁均能對治、可加減處置的達(dá)原飲、藿樸夏苓湯等，都被廣泛應(yīng)用并取得共識。上述三方的共用藥厚樸，并非一般行氣之品，《本草發(fā)揮》言其有“結(jié)者散之”之功，可散絡(luò)中痰濕結(jié)聚，且又以芳香之性可治霍亂疫毒。而以厚樸、檳榔、草果為主要組成的達(dá)原飲，更是名為“開達(dá)膜原”而實屬“透解陰絡(luò)”的治絡(luò)名方。針對新冠肺炎初、中期的其它處方用藥中，通養(yǎng)肺絡(luò)、調(diào)復(fù)氣化以除痰濁阻滯的藥味組合亦應(yīng)用廣泛。以麻黃、草果類溫宣肺氣而通肺絡(luò)，葶藶子、陳皮類化痰濕而通肺絡(luò)，黃芪、茯苓類補益肺氣而通養(yǎng)肺絡(luò)等，成為新冠肺炎初、中期處方用藥的一大特點；而具清化瘟邪、宣通肺氣之效，能兼治濕熱、風(fēng)熱夾濕之證，可先期治絡(luò)而預(yù)防肺纖維化的中成藥連花清瘟顆粒，繼2003年有效防治SARS之后，在此次疫情中更得到各地普遍應(yīng)用，療效較好。

上述包含絡(luò)病治法、方藥的新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案業(yè)已取得良好療效，進(jìn)一步反證了該病初、中期就已包含“初病即入肺絡(luò)”的特殊病機及證候表現(xiàn)。今后，尚需圍繞當(dāng)代絡(luò)病學(xué)科從“久病入絡(luò)”之因脈證治向“初病入絡(luò)”的延伸、拓展，實施系列化研究。諸如，對溫疫學(xué)派、溫病學(xué)派、傷寒學(xué)派的融合；對吳又可膜原學(xué)說與葉天士陰絡(luò)學(xué)說的匯通；對吳鞠通、薛生白、王孟英“新病治絡(luò)”思想的整理與發(fā)揮；對“新病治絡(luò)”之治法的厘定；對“新病治絡(luò)”方藥的細(xì)化研究以及中成藥開發(fā)等等。

3.2 關(guān)于針對“濕疫性”新冠肺炎重、危期及一般宿病者日常防護而實施“久病治絡(luò)”

據(jù)不完全統(tǒng)計，新冠肺炎死亡率約2%，黑龍江省等高寒地區(qū)較之略高，死亡者以老年而有基礎(chǔ)病者為主。根據(jù)葉氏“久病入絡(luò)”之理，該病重、危階段，中醫(yī)辨證則以痰濕穢濁夾瘀閉阻肺絡(luò)為核心而兼及其它，已完全形成共識。國家中醫(yī)藥管理局防治方案中[9]，治療“疫毒閉肺”(“疫毒閉阻肺絡(luò)”的縮略表示方式)型重癥的“化濕敗毒方”中，有葶藶子祛痰水而通肺絡(luò)，黃芪補益肺氣而通養(yǎng)肺絡(luò)；治“氣血兩燔”型重癥的“清瘟敗毒飲”加減方中，除葶藶子之外，還有竹葉清滌肺絡(luò)之氣熱，牡丹皮、赤芍通散肺絡(luò)之瘀熱。對“內(nèi)閉外脫”(即心肺之絡(luò)內(nèi)閉而陽氣欲脫)的重危癥，則以人參、附子益氣溫陽而通養(yǎng)肺絡(luò)，并合安宮牛黃丸以清解心營之熱或合蘇合香丸清化濕熱痰濁，兩者都具透絡(luò)開竅醒神之功。臨床實踐證明，將這類通養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)復(fù)機體氣化功能的救急療法配合西醫(yī)急救措施，可一定程度上降低新冠肺炎死亡率[10]。

基于“久病入絡(luò)”理論，許多學(xué)者還認(rèn)識到，對已患其他類型呼吸系統(tǒng)病而肺功受損者，或患心腦血管病、糖尿病等而絡(luò)脈瘀阻之老年人群而言，一旦患新冠肺炎，其進(jìn)入“絡(luò)脈閉塞”之重、危期的幾率會劇增。為此，主張防疫期間對上述非新冠肺炎患者，亦應(yīng)實施“通養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)復(fù)氣化”之臨床干預(yù)?！逗邶埥⌒滦凸跔畈《痉窝字形麽t(yī)結(jié)合防治專家共識》即立足黑龍江省氣候環(huán)境、人群體質(zhì)、中醫(yī)證候流行病學(xué)等方面的特點而提出：防疫期間，對其他類型呼吸系統(tǒng)病患者，要注意對射干麻黃湯、桑白皮湯等化痰濕、通肺絡(luò)之方的運用；對腦血管病患者，酌情處以“疏通腦絡(luò)協(xié)定處方”(含地龍、僵蠶、生地黃等通養(yǎng)絡(luò)脈之品)；考慮到“母病及子”，即脾絡(luò)壅塞更易致肺絡(luò)阻滯，對糖尿病患者，多考慮用有通脾絡(luò)、益津氣之效的津力達(dá)[11]。

因“久病入絡(luò)”理論更為現(xiàn)代醫(yī)者熟知，所以對新冠肺炎重、危期施以“通絡(luò)開閉”治療，較之對初、中期“初病即入肺絡(luò)”的“通調(diào)絡(luò)阻”治療確實更系統(tǒng)。但需注意，新冠肺炎屬感濕癘穢濁所致，證候表現(xiàn)有變化難測及隱匿的特點，又有“初病即入肺絡(luò)”病機基礎(chǔ)，易導(dǎo)致“久病入絡(luò)”時病情更危重。所以對“久病”之“久”需靈活看待，要適當(dāng)提前應(yīng)用“通絡(luò)開閉”之法以期“截斷扭轉(zhuǎn)”，不可拘泥于一般疾病的辨治要點俱全而處置，以盡量阻止現(xiàn)代影像檢查所見的肺泡被黏液充斥而肺功能衰竭的“大白肺”階段的到來。

4 結(jié)論與展望

本文基于新冠肺炎初、中期多表現(xiàn)舌苔厚膩反而干咳的特殊征象及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識，結(jié)合吳又可癘氣學(xué)說，認(rèn)為該病為感“濕疫穢濁”所致，病機傳變上有發(fā)病即為較重之癥、傳變不循常理的特點；結(jié)合葉、薛、吳、王溫病四大家之絡(luò)病學(xué)術(shù)思想的梳理，認(rèn)為該病具有“初病即入肺絡(luò)”而“久病”之證更趨危重的特點。由此提出“治絡(luò)”之法應(yīng)貫穿該病全程而時時不忘“截斷扭轉(zhuǎn)”，即“治絡(luò)不厭早”：一者，初病即應(yīng)注重滌除肺絡(luò)之痰濕穢濁，為此要研討更精致、準(zhǔn)確的治法、處方；二者，對危重期應(yīng)注重開通肺絡(luò)之痰濕穢濁瘀閉以救危亡，且應(yīng)在時限上適當(dāng)提前而不可拘泥。當(dāng)然，基于“濕性戾氣”隱匿、纏綿、在絡(luò)中固結(jié)難去，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識到的病原體檢測再次轉(zhuǎn)陽的特點，對恢復(fù)期病人，給予繼續(xù)通養(yǎng)絡(luò)脈治療以防治病情反復(fù)及后遺癥發(fā)生，亦是治療關(guān)鍵。對此，暫不展開討論。

最后要說明，中醫(yī)各家學(xué)說、不同辨治方法之間本來就存在廣泛交疊；外感熱病診療中的六經(jīng)辨治、膜原辨治、衛(wèi)氣營血辨治等方法之間具有廣泛的交叉性；絡(luò)病角度辨治方法本身就已隱含在業(yè)已形成共識的中醫(yī)藥防治新冠肺炎方案之中，成為其取得良好療效的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。本文旨在論證和說明，在此基礎(chǔ)上，基于感受“濕性戾氣”導(dǎo)致“初病即入肺絡(luò)”的病因病機特點而推進(jìn)對絡(luò)病辨治方法的顯化、系統(tǒng)化應(yīng)用，是深化對新冠肺炎之因機證治的認(rèn)識進(jìn)而繼續(xù)提高臨床療效的重要方面。