呂佳譽(yù)，林慧娟，蘇文革，崔向?qū)?/p>

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

林慧娟，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士博士生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)，全國(guó)第三、第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員、中國(guó)中醫(yī)藥臨床藥理專業(yè)委員會(huì)委員等，從事心血管研究50余載，勤于臨床，精于鉆研，提倡中西結(jié)合，善于用中醫(yī)的理法方藥治療心力衰竭、復(fù)雜性心律失常、頑固性高血壓等心血管疾病。

近年來(lái)，隨人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，中國(guó)心血管疾病呈明顯上升趨勢(shì)，據(jù)2014年中國(guó)心血管病報(bào)告[1]指出，目前我國(guó)心血管疾病死亡原因占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。且心力衰竭作為各種心血管疾病發(fā)展而致的終末階段，具有發(fā)病率高、預(yù)后差、年病死率高的特點(diǎn)，已然成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，GHF)主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無(wú)力和體液潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等，在中國(guó)古代文獻(xiàn)根據(jù)其癥狀和體征可歸于“心痹”“心水”“心咳”“水腫”“咳喘”“心臟麻痹”[3]等門中，最早《靈樞·水脹》中“目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳……如裹水之狀”的描述與心衰腹水頗有相似之處。大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中醫(yī)治療在改善心衰患者心功能、提高其生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]，也表明中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的重要意義。

1 慢性心衰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對(duì)慢性心衰的生理病理機(jī)制認(rèn)識(shí)與治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)從最初的鈉、水潴留模式給予利尿劑治療,到后來(lái)的血液動(dòng)力學(xué)異常模式給予強(qiáng)心和擴(kuò)血管治療[5],近50年來(lái)，由于1987年ACE抑制劑治療心力衰竭成功降低心衰死亡率27%的驚人成果取得，對(duì)其生理病理機(jī)制認(rèn)識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)體液機(jī)制并延續(xù)至今，目前認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心力衰竭的自發(fā)進(jìn)展中主要通過(guò)以下方式：①為了保持重要器官的充分灌注，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)、耗氧量增加；②腎上腺素能系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)的激活也會(huì)導(dǎo)致心肌纖維化，從而增加心肌的硬度，破壞舒張期的左心室舒張功能;③RAA系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活破壞心室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌組織凋亡破壞[6]，此外精氨酸加壓素、利鈉肽類、內(nèi)皮素、一氧化氮、緩激肽等體液因子也參與心肌和血管重構(gòu)[7]。因而，相應(yīng)采用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI、ARB或ARNI)、β受體阻滯劑、利尿劑等聯(lián)合治療[8]。

1.2 近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性心衰的病機(jī)認(rèn)識(shí)與治療

上世紀(jì)，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為慢性心衰的基本病機(jī)以氣虛陽(yáng)虛為本，瘀血水飲為標(biāo)，治療以益氣溫陽(yáng)、活血利水為基本治法[9]。然而基于近年來(lái)多項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果來(lái)看[10-11]，陰虛及合并其他證型的比例(如兼見(jiàn)氣虛、痰濁、瘀血等)整體上不低于陽(yáng)虛及其合并證型的比例，甚至在心衰早期心功能Ⅱ級(jí)的中老年患者中高于陽(yáng)虛及其合并證型比例。2014年發(fā)布的《慢性心衰中醫(yī)診療專家共識(shí)》認(rèn)為，慢性心衰本虛以氣虛為主，常兼陽(yáng)虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁[12]。且此六種癥候要素流行病學(xué)調(diào)查所占比例較高者為氣虛、血瘀、其次為陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁[13]。在治療上則相應(yīng)予以益氣、活血、溫陽(yáng)、養(yǎng)陰、利水、化濁等方法。

2 寒涼藥物在慢性心衰應(yīng)用中的理論探討及臨床總結(jié)

2.1 陽(yáng)虛及其合并證型，益氣溫陽(yáng)，佐以寒涼

陽(yáng)虛及其合并證型主要包括陽(yáng)氣虧虛、陽(yáng)氣虧虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、陽(yáng)虛血瘀兼痰飲、陰陽(yáng)兩虛等。陽(yáng)虛患者常在心衰癥狀上并見(jiàn)畏寒肢冷、神疲乏力、精神不振、脈沉遲或弦緊或無(wú)力、舌淡或胖有齒痕等陰性癥狀或體征，伴脾陽(yáng)虛者多見(jiàn)納少腹脹、腹痛便溏、喜溫喜按、肢體困重，或周身浮腫等，伴腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)腰膝酸軟、下肢無(wú)力、大便久泄、或水腫、小便不利或清長(zhǎng)、夜尿頻繁等。

慢性心力衰竭陽(yáng)虛證型的治療常以益氣溫陽(yáng)為基本原則，根據(jù)其合并證型予以相應(yīng)的活血、利水、化濁等，常用方劑為真武湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、苓桂術(shù)甘湯、保元湯等，林教授在臨床治療此類證型常佐以寒涼之品，如酌情配伍苦寒之丹參、玄參、苦參、黃連，甘寒之麥冬、西洋參、玉竹，咸寒之地龍、牡蠣等，對(duì)心衰患者癥狀改善及預(yù)后往往有益。其中理論依據(jù)可從以下幾處考慮：

一者，林教授認(rèn)為，溫?zé)崴幬镩L(zhǎng)期使用導(dǎo)致兒茶酚胺蓄積對(duì)于心衰患者預(yù)后不利，寒涼藥物的使用可改善或抵消這一不良影響。心衰患者本身存在交感神經(jīng)過(guò)度激活、血漿NE水平升高的機(jī)體環(huán)境，且對(duì)NE再攝取減少[14]，而NE水平的持續(xù)升高會(huì)加重心臟負(fù)荷和能量消耗，進(jìn)一步使細(xì)胞凋亡、心肌壞死[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，溫陽(yáng)藥物如附子、桂枝等具有擬交感作用，使催化兒茶酚胺生物合成的重要酶—多巴胺β羥化酶(DβH)的活性增加，促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的生物合成從而具有強(qiáng)心(表現(xiàn)為正性肌力和正性頻率作用)收縮血管、升高血壓、提高基礎(chǔ)代謝率等作用[16]，而寒涼藥物可使亢進(jìn)的交感—腎上腺系統(tǒng)的功能減弱，降低血清、腎上腺中的DβH活性，提高細(xì)胞中cGMP 水平，且能夠降低植物神經(jīng)平衡指數(shù)、抑制腎上腺皮質(zhì)及性腺的作用、降低基礎(chǔ)代謝水平、抑制Na+，K+-ATP 酶活性[17]，因而兩者配合使用一定程度上或?qū)π乃セ颊叩念A(yù)后有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

二者，寒熱并用體現(xiàn)中醫(yī)上“陰陽(yáng)相須”的組方思路，也是中國(guó)古代傳統(tǒng)文化中“尚中尚和”思想在中醫(yī)方劑學(xué)中的運(yùn)用[18]。中醫(yī)自古認(rèn)為，藥物具有四氣五味，如《景岳全書(shū)·氣味篇》中云:“氣本乎天，氣有四，曰寒熱溫涼是也……溫?zé)嵴?，天之?yáng)；寒涼者，天之陰也?！睖?zé)嵴邔訇?yáng)，主升散、主動(dòng)而走，能溫能通；寒涼者屬陰，主斂降、主靜而守，能清能定。溫?zé)崤c寒涼藥升降相因，陰陽(yáng)相須，正如《醫(yī)原》所云：“用藥治病，開(kāi)必少佐以合，合必少佐以開(kāi)，升必少佐以降，降必少佐以升?；蛘粢猿奢o助之功，或反佐以做向?qū)е?。陰?yáng)相須之道，有如此者?！眱烧卟⒂靡猿伞跋嘀葡嘧?，相輔相成”之功，作為中醫(yī)方書(shū)之祖的《傷寒雜病論》多行此法如柴胡劑、瀉心湯劑、梔子劑等。此外，慢性心力衰竭屬于本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜內(nèi)傷雜病范疇，林教授治療多補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施，而現(xiàn)代認(rèn)為同一方劑之中寒性藥物與熱性藥物同時(shí)并用、祛邪與扶正同時(shí)并舉[19]的方式對(duì)于病機(jī)復(fù)雜的病癥治療有積極意義。

三者，“壯火之氣衰，少火之氣壯”，長(zhǎng)期使用溫?zé)崴幬锟赡軐?dǎo)致氣耗陰傷，陰陽(yáng)失衡?！盁o(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期陽(yáng)虛亦導(dǎo)致陰氣無(wú)以生化，從而陰氣不足，單純溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、扶陽(yáng)更傷伐陰液，故當(dāng)于陰中求陽(yáng)，正如張景岳所云:“善補(bǔ)陽(yáng)者當(dāng)于陰中求陽(yáng), 則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！币蚨纸淌谠谂R床對(duì)于腎陽(yáng)虛及心衰后期心腎陰陽(yáng)兩虛患者多采用右歸丸、地黃飲子等加減，陰陽(yáng)并補(bǔ)。

2.2 陰虛及其合并證型，益氣養(yǎng)陰，主以甘寒

陰虛及其合并證型主要包括氣陰兩虛、氣陰兩虛血瘀、氣陰兩虛血瘀兼痰飲等。陰虛患者常在心衰基礎(chǔ)癥狀上見(jiàn)畏熱汗出、五心煩熱、咽干口燥、脈細(xì)數(shù)或洪緩或燥動(dòng)、舌紅等，伴胃陰虛者常見(jiàn)饑不欲食、口燥欲飲、胃脘嘈雜、大便干結(jié)、舌面光鏡等，伴肝腎陰虛者常見(jiàn)腰膝酸痛、眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗等，治療上益氣養(yǎng)陰，以生脈飲加減補(bǔ)益上焦心肺之陰的基礎(chǔ)上，胃陰虛者合用益胃湯，肝腎陰虛者選用六味地黃湯、左歸飲等，肝郁化火者加入牡丹皮、梔子、郁金、合歡皮等疏肝解郁，合并其他痰、瘀者，相應(yīng)的予以化痰祛瘀。

值得注意的是，多數(shù)寒涼性藥物具有抗菌消炎的功效，林教授認(rèn)為寒涼藥物的免疫作用或可對(duì)逆?zhèn)餍氖抑貥?gòu)有益，因?yàn)榻陙?lái)實(shí)驗(yàn)研究反復(fù)表明，心臟“無(wú)菌炎癥”與左室重構(gòu)和左室功能障礙密切相關(guān)。由于意外壞死、調(diào)控壞死(壞死)和/或繼發(fā)性凋亡而死亡的細(xì)胞將其胞質(zhì)內(nèi)容物釋放到細(xì)胞外空間，從而通過(guò)細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)的PRRs合組激活炎癥反應(yīng)。因這種炎癥反應(yīng)發(fā)生在沒(méi)有已知致病性感染的情況下被稱為“無(wú)菌炎癥”[20]，而現(xiàn)代藥理學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表示，寒涼藥通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠細(xì)胞色素(可引起細(xì)胞凋亡)相關(guān)同工酶等涉及炎癥反應(yīng)、應(yīng)答刺激相關(guān)基因及超基因家族的表達(dá)而發(fā)揮一定的抗炎、解毒作用[21]，對(duì)心室重構(gòu)的延緩或逆轉(zhuǎn)可能有積極意義，具體內(nèi)容仍有待進(jìn)一步研究和臨床實(shí)踐。

同樣，滋陰藥生地黃、知母等,均可使升高的β受體(AR)減少, cAM P系統(tǒng)反應(yīng)性降低, cGMP系統(tǒng)反應(yīng)性增強(qiáng)[22]。臨床上，心衰后期，由于長(zhǎng)期利尿劑的使用而常出現(xiàn)陰傷癥狀，但往往病機(jī)復(fù)雜，多表現(xiàn)為畏寒怕熱、或伴水腫便黏、口干舌燥、舌紅伴胖大或伴舌苔厚膩等陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互結(jié)之證，辨證用藥須謹(jǐn)慎斟酌。

2.3 慢性心衰并發(fā)癥中寒涼藥物的運(yùn)用

2.3.1 慢性心衰合并快速型心律失常，重鎮(zhèn)定悸，介以潛之

慢性心衰合并快速型心律失常如房顫、早搏、心動(dòng)過(guò)速等在心衰癥狀上出現(xiàn)心悸、心慌、頭暈等，林教授常選用礦石之類如磁石、龍骨、紫石英等重鎮(zhèn)安神，或介甲之屬如龜甲、鱉甲、牡蠣等潛陽(yáng)復(fù)脈?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·本草論》中論曰：“重，怯則氣浮，欲其鎮(zhèn)也。如喪神守而驚悸，氣上厥以癲疾，必重劑以鎮(zhèn)之”，《本草》曰：“重可去怯……故驚乃平之”，認(rèn)為重鎮(zhèn)之能夠鎮(zhèn)靜定悸，現(xiàn)代藥理也證實(shí)了礦物藥物具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗焦慮、抗精神分裂[23]等作用；再者，《臨證指南醫(yī)案》中曰：“夫陽(yáng)動(dòng)莫制……法當(dāng)介以潛之，酸以收之，味厚以填之”，認(rèn)為介類能夠潛陽(yáng)斂陰熄風(fēng)，與快速性心律失常突發(fā)突止、有如風(fēng)動(dòng)之特性相符。

2.3.2 慢性心衰伴胃腸道瘀血，寒溫并用，辛開(kāi)苦降

在慢性心衰伴胃腸道瘀血時(shí)常見(jiàn)納呆腹脹、食欲不振、嗝氣嘔惡、大便黏濁、舌苔黃厚膩、脈濡滑等濕熱中阻證，林教授常以半夏瀉心湯或小陷胸湯加減治療，運(yùn)用辛開(kāi)苦降法，即辛溫之半夏、干姜與苦寒之黃連、黃芩配合使用共奏降逆消痞、散結(jié)化濁之效；肝脾氣滯者合用四逆散，胃氣上逆者多連用丹參飲，水腫者兼行溫陽(yáng)利水，苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯等均可辨證選用，長(zhǎng)期胃腸道瘀血常導(dǎo)致胃氣虛弱，五臟化源不足而血虧氣弱，治療上在健胃運(yùn)脾基礎(chǔ)上，注意調(diào)補(bǔ)氣血。

對(duì)于充血性心力衰竭合并肺部感染、肺瘀血等痰熱表現(xiàn)時(shí)，則加用魚(yú)腥草、黃芩、金銀花、前胡、連翹等清肺祛痰，或地龍、葶藶子瀉肺平喘。此外，這些并發(fā)癥的病機(jī)仍屬于本虛標(biāo)實(shí)，注意在益氣溫陽(yáng)或養(yǎng)陰基礎(chǔ)上行瀉實(shí)治標(biāo)之法。

清代醫(yī)家徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中指出：“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情，或取其所生之時(shí)，或取其所生之地，各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑”，其他寒涼藥物的如活血之丹參、赤芍、牡丹皮，蟲(chóng)類通絡(luò)之水蛭、土鱉蟲(chóng)等運(yùn)用時(shí)常不(光)取其寒涼之性，則歸在其相應(yīng)的活血、通絡(luò)治療應(yīng)用中，不作贅述。

3 典型醫(yī)案舉隅

患者錢氏，男，54歲，2019年1月5日初診，主訴：陣發(fā)性胸悶心慌3余年，加重伴憋喘、頭暈一月余?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸部隱痛、心慌，伴短氣乏力，勞累后加重，休息后緩解，夜間難以平臥，于山東省千佛山醫(yī)院診斷為“慢性心力衰竭”，抗心衰治療后癥狀有所緩解。一個(gè)月前上述癥狀無(wú)因旅游后勞累加重，伴頭暈?zāi)垦?，四肢乏力，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療于我門診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶、心慌、短氣，偶有前胸部隱痛，夜間難以平臥，時(shí)有憋喘，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，頭暈、偶有兩側(cè)太陽(yáng)穴處疼痛，平素怕熱，出汗較多，時(shí)有盜汗，易緊張焦慮，全身無(wú)力，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)咳嗽咳痰，納可，偶有嗝氣、反酸，口干口苦，眠差，多夢(mèng)易醒，小便可，大便稍稀，1日1～2行，舌紅、苔白稍膩，脈弦滑數(shù)而代。既往史：冠心病5年余，陳舊性心肌梗死(下壁)3年余，2型糖尿病2年余，平素空腹血糖在6.5～7.0 mmol/L左右，目前飲食調(diào)養(yǎng)，未行規(guī)律藥物治療；房性早搏5年余，高膽固醇血癥5年余，否認(rèn)高血壓等慢性疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及其密切接觸史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查體：血壓117/69 mmHg,脈搏74次/min,雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律欠規(guī)整，可聞及早搏，心音低鈍。血清NT-proBNP 3 501 pg/mL;心臟彩超：左房前后徑39 mm,左室前后徑57 mm,射血分?jǐn)?shù)40%(辛普森法),提示：左心擴(kuò)大；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁基底段)；二尖瓣中度反流；左室收縮功能減退；心包積液(微量)。心電圖示：竇性心律;房性早搏;ST-T改變。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭,缺血性心肌病,心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí));冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病,陳舊性心肌梗死(下壁);心律失常,房性早搏;2型糖尿病。中醫(yī)診斷：心衰病、氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證，治則：益氣養(yǎng)陰，活血化痰。處方：黃芪50 g，麥冬30 g，清半夏12 g，西洋參10 g，酒五味子9 g，葛根30 g，甘松30 g，丹參30 g，槲寄生30 g，桂枝30 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，地龍10 g，赤芍15 g，苦參12 g，川芎15 g，膽南星12 g，土鱉蟲(chóng)10 g，燙水蛭5 g，7劑，水煎服，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。諾欣妥、倍他樂(lè)克等繼用。注意事項(xiàng): 調(diào)情志，勿勞累，節(jié)飲食，忌食辛辣油膩及過(guò)咸之品。

2019年1月15日二診，胸悶心慌、乏力怕熱癥狀減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有焦慮心煩，舌苔由膩轉(zhuǎn)薄白，脈弦滑，處方：上方去膽南星、槲寄生，加郁金12 g，合歡花30 g，14劑，煎服同上，并予以情志開(kāi)導(dǎo)。

2019年2月3日三診，自述諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)心慌胸痛，勞累后時(shí)有胸悶，復(fù)查血清NT-proBNP 235 pg/mL；心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)62%，左房37 mm，左室56 mm(左室收縮功能有所提高)；處方：上方改地龍6 g，加炒白術(shù)12 g，10劑，煎服同上。

半月后電話隨訪患者家屬述患者覺(jué)諸癥好轉(zhuǎn)，可日常工作、家務(wù)。

按語(yǔ)：患者中年男性，平素焦慮、思慮較多，常有抑郁、悲傷之意，《靈樞·本神》有：“心怵惕思慮則傷神……脾愁憂不解則傷意……肝悲哀動(dòng)中則傷魂”，且長(zhǎng)年眠差、時(shí)常操勞，飲食不當(dāng)，從而肝脾不調(diào)，心氣耗傷，而致氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，而見(jiàn)上述諸癥，方選生脈飲加減以益氣養(yǎng)陰，活血化痰，其中黃芪、西洋參益氣，麥冬、五味子斂陰生津，清半夏、膽南星化痰，丹參、赤芍、川芎行氣活血，土鱉蟲(chóng)、水蛭通絡(luò)止痛，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、安神定悸，理法并全，攻補(bǔ)兼施，藥到而病除。