李倩，葛玲玉，費(fèi)文榮

(上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201802)

胃食管反流病(gastresophageal reflux disease, GERD)，指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管，以燒心和反酸為主要癥狀。胃鏡檢查大部分表現(xiàn)為非糜爛性反流病，標(biāo)準(zhǔn)治療為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)[1]，但值得注意的是，10%～40%的患者不適癥狀并不能消除[2]。2017年《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》指出難治性胃食管反流病(refractory gastresophageal reflux disease,rGERD)的診斷為雙倍劑量的PPI治療8～12周反流癥狀不能改善，故又稱PPI治療失敗胃食管反流病。臨床資料顯示中醫(yī)外治法在GERD方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示GERD的發(fā)病并非胃酸量的過(guò)度分泌，而可能與胃-食管的動(dòng)力障礙有關(guān)，如食管下括約肌(LES)一過(guò)性松弛、胃排空延遲、腸動(dòng)力不足等[3]。難治性、頑固性患者與心理應(yīng)激有關(guān)，焦慮和抑郁與rGERD的發(fā)生存在相關(guān)性[4]。中醫(yī)認(rèn)為GERD的發(fā)病與肝、脾、胃關(guān)系密切。或因飲食不節(jié)，或因情志內(nèi)傷，或素體脾胃虛弱。情志不遂是大多難治性胃食管反流病患者的重要特點(diǎn)，七情遏阻，五志化火，肝郁乘脾，胃不和則臥不安，胃失和降，發(fā)為噯氣吞酸。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺治療

針刺治療方法多樣，有單純毫針刺，有針刺復(fù)合治療如電針、溫針等。另外，穴位埋線、穴位注射是針刺經(jīng)絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，亦屬針刺治療范疇。

2.1.1 傳統(tǒng)辨證取穴

徐因等[5]應(yīng)用金針大家王樂(lè)亭的“老十針”治療GERD，觀察組口服奧美拉唑，以反酸、燒心、反食癥狀為觀察指標(biāo)，采用GERD-Q量表評(píng)分，治療1個(gè)月顯示“老十針”療效更優(yōu)，安全可靠(P<0.05)?！袄鲜槨币灾须?、足三里為主穴，配合太沖、天樞等穴，改善燒心、反食的效果明顯。張冀等[6]認(rèn)為難治性GERD常伴焦慮、抑郁等異常心理，辨證屬肝氣犯胃，選穴以疏肝和胃為主，取中脘、太沖、合谷及膻中、足三里、內(nèi)關(guān)，治療愈顯率(66.7%)明顯優(yōu)于藥物組(40.0%)。侯志鵬等[7]運(yùn)用電針(天突、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、太沖)結(jié)合走罐(背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng))加口服埃索美拉唑，4周后治療組在改善患者反酸反食、燒心、胸骨后灼痛的綜合療效，總有效率(95.5%)明顯優(yōu)于單純口服埃索美拉唑組(87.5%)。史冬梅等[8]用溫針治療慢性胃炎，8周后評(píng)估臨床療效和胃鏡下黏膜病變程度積分；結(jié)果顯示，溫針灸較口服PPI能快速改善胃鏡下胃黏膜病變程度，臨床有效率高。具體操作：針刺得氣后于針柄上插入2 cm艾條并點(diǎn)燃，留針30 min。

2.1.2 反應(yīng)點(diǎn)針刺

李丹慧[9]等探查GERD患者督脈背部T1-T12棘突下陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)(壓痛和/或結(jié)節(jié))，行通督導(dǎo)氣針?lè)?，統(tǒng)計(jì)采用反流性疾病RDQ癥狀頻次量表、Zung焦慮自評(píng)量表、Zung抑郁自評(píng)量表；結(jié)果認(rèn)為探查T3-T9段陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可輔助診斷GERD，該方法不但可緩解反流癥狀，還可明顯改善患者精神心理狀態(tài)。駱政杰等[10]認(rèn)為GERD的胃腸功能紊亂即是機(jī)體自主神經(jīng)功能障礙，針刺通過(guò)調(diào)理自主神經(jīng)系統(tǒng)，平衡交感、副交感神經(jīng)功能來(lái)調(diào)整胃腸功能，而所取的督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)與西醫(yī)解剖學(xué)脊神經(jīng)節(jié)段性分布特征基本吻合。

2.1.3 穴位埋線

張東磊等[11]發(fā)現(xiàn)GERD患者至陽(yáng)穴和神道穴有明顯壓痛(壓痛陽(yáng)性率93%)，通過(guò)羊腸線對(duì)穴位持續(xù)刺激，療效顯著(86.67%)；且因埋線針較粗，同時(shí)還具放血功效，開(kāi)通孔穴而利于邪出。劉惠燕等[12]采用透刺穴位埋線治療功能性消化不良，如上脘透中脘、胃俞透脾俞等，透刺埋線有效率(93.3%)明顯高于常規(guī)埋線和口服莫沙必利。穴位透刺埋線優(yōu)勢(shì)在于同時(shí)作用雙穴，增強(qiáng)局部代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)。

2.1.4 穴位注射

穴位注射有三重作用，即經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物的聯(lián)合效應(yīng)。張?jiān)撇ǖ萚13]運(yùn)用復(fù)方丹參注射液，取胃俞和足三里行穴位注射治療痰阻胃絡(luò)型慢性胃炎，兩周后結(jié)果顯示：總有效率(96.1%)和胃鏡下病變胃黏膜改善情況，穴位注射組均明顯優(yōu)于奧美拉唑口服組(P<0.05)。李運(yùn)峰[14]收集慢性萎縮性胃炎55例行黃芪和當(dāng)歸注射液穴位注射治療，另31例口服胃復(fù)春，兩組患者HP陽(yáng)性者同時(shí)口服麗珠胃三聯(lián)。12周后穴位注射組總有效率(91.3%)明顯高于藥物組(76.67%)，兩組HP根除率也有極顯著差異，分別為87.71%和63.64%，提示穴位注射能提高胃三聯(lián)對(duì)HP的根除治療率。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸類

“藥之不及，針之不到，必須灸之。”灸法是中醫(yī)外治法的重要內(nèi)容之一，臨床最常應(yīng)用艾灸，通過(guò)燃燒時(shí)溫熨體表穴位，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑和免疫功能。

彭艷紅[15]懸灸氣海、中脘、足三里(雙側(cè))，治療2周即能較好地改善痞滿、疼痛、納呆、便溏等主要癥狀。謝華等[16]研究不同施灸時(shí)間的治療觀察，溫和懸灸20 min和40 min在遠(yuǎn)期(1個(gè)月)改善癥狀上均優(yōu)于單純西藥組，但兩組療效無(wú)明顯差異；故認(rèn)為灸法須達(dá)一定的“量”才可見(jiàn)效，但并不是越長(zhǎng)越好，灸治20 min即可獲佳效。郭克勤[17]隔藥鋪灸足陽(yáng)明經(jīng)穴區(qū)、中脘穴區(qū)、背腧穴區(qū)，顯示療效優(yōu)于常規(guī)針刺(P<0.05)；隔藥鋪灸將藥物與艾灸相結(jié)合，且同時(shí)作用于多個(gè)穴區(qū)，較單穴施灸能明顯增強(qiáng)療效。鋪灸操作：用鮮姜汁擦拭穴區(qū)皮膚后鋪撒藥末，放置鮮姜泥，再將長(zhǎng)蛇形艾柱置于姜泥上；點(diǎn)燃頭、身、尾三點(diǎn)后自然燃燒；每次2～3壯。

2.2.2 非艾灸類

江莉君[18]采用天灸藥膏(白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索打粉與生姜按比例調(diào)配)貼敷于穴位(脾俞、膈俞、胃俞、足三里及中脘、氣海、關(guān)元交替選穴)上，胃部癥狀積分比較顯示總有效率(96.67%)明顯高于西藥組(83.33%)，且半年后隨訪天灸組無(wú)復(fù)發(fā)。壯醫(yī)屬于民族醫(yī)學(xué)，是中醫(yī)的重要組成部分。熊榮等[19]以壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸背俞穴(脾俞、胃俞、膽俞、肝俞)治療肝胃不和型GERD取得滿意療效(總有效率93.3%)。藥線為壯藥液浸泡過(guò)的苧麻線，將點(diǎn)燃后的圓珠狀炭火迅速灸灼穴位，火滅即起，局部可有經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)之感。

2.3 推拿手法

推拿手法的治療有從腹部脾胃論治，也有從背部脊柱著手。

2.3.1 常規(guī)推拿

“后天之本在脾，調(diào)中者摩腹”。魏林林等[20]運(yùn)用駱氏腹診推拿治療40例患者，點(diǎn)按、摩動(dòng)上腹部(任脈及旁開(kāi)第一線為主)及雙手反復(fù)合摩側(cè)腹部(約T9-L2)；通過(guò)綜合評(píng)判生理、情感、精神健康等積分的改善，顯示其生活質(zhì)量明顯提高。金建東等等[21]治療肝氣犯胃型胃痛，采用傳統(tǒng)推拿背部膀胱經(jīng)路線配合推擦雙脅(期門至章門，有熱感滲透)，取得良好療效(96.56%)。金氏認(rèn)為脅肋部為肝、膽經(jīng)所循行，消化性潰瘍(胃脘痛)常見(jiàn)證型是肝氣郁滯，反復(fù)推擦雙脅可疏肝和胃。

2.3.2 整脊療法

脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，簡(jiǎn)稱整脊療法，通過(guò)特殊手法將錯(cuò)位、紊亂的小關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常的解剖位置，從而達(dá)到治療疾病的目的。臨床除運(yùn)用于骨傷科疾病，還可運(yùn)用于脊柱相關(guān)性呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，認(rèn)為“脊柱為多種慢性病之源”，如頸心綜合征、頸源性胃病等。

高月等[22]臨床發(fā)現(xiàn)10例賁門失弛緩癥患者X線片在頸胸椎交界部出現(xiàn)側(cè)彎伴小關(guān)節(jié)紊亂，采用美式整脊法結(jié)合龍氏整脊療法，7例治愈。高氏認(rèn)為椎體錯(cuò)位壓迫刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致食道賁門括約肌持續(xù)痙攣；整脊治療能矯正錯(cuò)位椎體，擴(kuò)大椎間孔，改善神經(jīng)的牽拉，從而恢復(fù)效應(yīng)器(括約肌)的正常功能。張煜新等[23]將60例功能性消化不良患者分為整脊治療組和西藥組，先坐位擴(kuò)胸整脊手法整復(fù)上、中胸椎段，再俯臥位整復(fù)下胸段椎體，操作時(shí)可聞及彈響聲。整脊組治療期間療效與西藥組相當(dāng)，但半年后隨訪顯示復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

3 結(jié)語(yǔ)

文獻(xiàn)檢索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)目前臨床研究存在諸多問(wèn)題。眾所周知，針刺是實(shí)踐性很強(qiáng)的技術(shù)，醫(yī)者的操作手法和診療經(jīng)驗(yàn)對(duì)療效的影響很大，研究設(shè)計(jì)需重視。另外辨證分型不夠規(guī)范，多為小樣本研究，對(duì)于無(wú)效病例的分析不夠，患者的病程長(zhǎng)短，依從性、反應(yīng)性等對(duì)治療結(jié)果均有影響，通過(guò)積極探尋有效病例和無(wú)效病例之間的差異，有助于提高臨床療效[24]。醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)綜合考慮，選擇合適的個(gè)體化治療方案。

現(xiàn)代人工作壓力大，生活節(jié)奏快，造成精神心理上的不良情緒產(chǎn)生，導(dǎo)致胃腸消化液分泌減低、胃蠕動(dòng)減慢、胃腸功能紊亂等。資料檢索顯示，臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)除反流癥狀的問(wèn)卷，還常用如SAS量表、SDS量表、Zung焦慮量表等心理問(wèn)題評(píng)定表。西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為部分慢性胃炎屬于心身醫(yī)學(xué)，焦慮抑郁等不良情緒不僅是致病因素，同時(shí)也是加重患病的不良因素，故需結(jié)合心理治療，如加入黛力新、帕羅西丁等抗抑郁藥往往可取得較好的療效[25-26]。故筆者認(rèn)為，“久病必郁，郁則致病”，焦慮、抑郁是現(xiàn)代都市生活的常見(jiàn)病，與功能性消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切。情志失調(diào)，肝氣郁滯，對(duì)于頑固性的rGERD常規(guī)治療無(wú)效者，尤應(yīng)重視精神心理上的干預(yù)。長(zhǎng)期不能緩解的癥狀和心理壓力互為因果，在治療時(shí)應(yīng)“從郁論治”，疏肝解郁與降逆和胃并重，從而返流癥狀可得到有效緩解[27]。

慢性胃炎在現(xiàn)代針灸疾病譜上位列前茅[28]。針刺治療機(jī)理可能是針刺促進(jìn)消化道黏膜血流量，加快黏膜修復(fù)，并通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)整胃腸功能，調(diào)節(jié)食管下括約肌壓力，從而防止反流[29]。辨證屬脾胃虛寒者，宜選用溫中散寒之灸法，“火氣通則血脈行”。常規(guī)推拿通過(guò)對(duì)腹部的機(jī)械刺激，調(diào)節(jié)胃腸道植物神經(jīng)功能，鼓舞機(jī)體正氣，從而達(dá)到暢通腑氣、和胃止痛之功。近年來(lái)越來(lái)越重視脊柱脊椎的形態(tài)和功能，整脊治療在臨床中的應(yīng)用亦頗多。文獻(xiàn)顯示因椎體錯(cuò)位引起的反流癥狀行整脊復(fù)位治療，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效較穩(wěn)定。不論針、灸、還是推拿、手法的治療總原則，包括主流的從脾胃論，及近年來(lái)興起的從脊柱論，總歸寒則熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，瘀則通之。

綜上所述，中醫(yī)外治療法不但能提高藥物療效，減少患者用藥痛苦，減輕返流癥狀，同時(shí)客觀指標(biāo)也可得到明顯改善，如胃鏡下胃黏膜病變程度、HP根除率等[30]；而且操作簡(jiǎn)便、毒副作用小、安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。