管懋瑩,徐蔚杰，李和根*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032)

左金丸由金元時(shí)期著名醫(yī)家朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制，其方藥精良，以黃連、吳茱萸按6：1的特殊比例配伍而成。朱丹溪強(qiáng)調(diào)“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”[1]，故以苦寒之黃連清瀉君相之火，辛溫之吳茱萸溫中調(diào)氣佐制，辛開苦降、寒熱并用，共奏清瀉肝火、降逆止嘔之功，主治脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)等屬肝火犯胃證。然現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，左金丸并非局限于古方“治肝火”之功效，其有效成分具有多種藥理作用，臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)將左金丸成分及藥理作用總結(jié)如下。

1 左金丸主要成分

①生物堿：包括左金總生物堿，小檗堿、黃連堿、巴馬丁、甲基黃連堿、藥根堿，表小檗堿、吳茱萸堿、吳茱萸次堿、非洲防己堿及喹諾酮生物堿等，由此可見，黃連和吳茱萸生物堿之和便構(gòu)成了左金丸生物堿。②揮發(fā)油：吳茱萸烯、吳茱萸內(nèi)酯醇、檸檬苦素、黃柏內(nèi)酯；③氨基酸：天門冬氨酸、色氨酸、蘇氨酸、絲氨酸、胱氨酸等；④有機(jī)酸：阿魏酸、氯原酸、脂肪酸；⑤黃酮類：黃柏酮；⑥甾體和微量元素[2-3]。

2 藥理作用

2.1 抗?jié)兗耙种莆杆岱置谧饔?/h3>

潰瘍是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激性刺激的防御反應(yīng)，是由胃黏膜保護(hù)因子與攻擊因子平衡失調(diào)所致，與中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等密切相關(guān)[4]。早在20世紀(jì)初Schwartz就曾提出“無酸即無潰瘍”之說，認(rèn)為胃酸是損傷胃黏膜的主要攻擊因子。張紅梅等[5]通過與雷尼替丁對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)左金丸能通過抑制內(nèi)、外源性胃泌素的泌酸，提高胃液酸堿度(pH),從而減少潰瘍發(fā)生率。尹抗抗等[6]發(fā)現(xiàn)左金丸濃煎劑能顯著抑制胃酸分泌，減少胃黏膜刺激；同時(shí)能促進(jìn)對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的內(nèi)源性前列腺素E2釋放，以增強(qiáng)胃黏膜防御功能。劉曉偉等[7]實(shí)驗(yàn)證明左金丸除降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，抑制分泌胃酸，減少潰瘍的攻擊因素外，還能通過抑制血漿皮質(zhì)醇(CORT)分泌來達(dá)到更新其促進(jìn)胃黏膜的表面細(xì)胞，提高對(duì)胃黏膜屏障的保護(hù)能力，從神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑恢復(fù)胃黏膜攻擊與防御因子間平衡，從而減輕胃黏膜損傷。林科名等[8]按照原方比例配制的左金丸總生物堿可以降低大鼠潰瘍指數(shù)(UI,Ulcer Index)，有效預(yù)防潰瘍發(fā)生；通過抑制炎性因子表達(dá)降低胃黏膜組織TNF-α的含量，減輕黏膜損傷，提高愈合質(zhì)量。此外，有研究發(fā)現(xiàn)左金丸對(duì)腸黏膜保護(hù)作用也與抑制核因子κB信號(hào)通路調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子相關(guān)[9]。

2.2 中樞調(diào)節(jié)作用

應(yīng)激性胃潰瘍(SU,Stress Ulcer)是危急重癥的常見并發(fā)癥，神經(jīng)內(nèi)分泌的病理生理學(xué)改變對(duì)其發(fā)生發(fā)展具有重要意義。張紅梅等[5]觀察左金丸對(duì)SU的預(yù)防作用，并研究與HPA間的關(guān)系及對(duì)中樞調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)通過抑制下丘腦室旁核內(nèi)的c-fos蛋白激活、啟動(dòng)因子CRH表達(dá)、HPA軸水平，直接向下調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)的作用，減少潰瘍發(fā)生率。有研究[8]發(fā)現(xiàn)通過降低多種神經(jīng)遞質(zhì)濃度，尤其是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，如降低去甲腎上腺素(NE)濃度，以減少潰瘍的活化形成；降低5-羥色胺(5-HT)濃度，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的激活；降低多巴胺(DA)濃度，調(diào)節(jié)胃腸生理功能等[10]，從多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮中樞應(yīng)激調(diào)節(jié)作用，對(duì)SU起到防治作用。

2.3 抗幽門螺旋桿菌作用

我國(guó)是幽門螺旋桿菌(HP,Helicobacter Pylori)高感染率國(guó)家，HP既是慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌、消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的重要致病因子，也是導(dǎo)致胃癌的直接病因之一。左金丸中黃連主要成分小檗堿和黃連堿在體外抑制HP試驗(yàn)中具有較顯著的抗HP作用，且作用優(yōu)于氨芐青霉素；蕓香科植物吳茱萸所含的喹諾酮生物堿具有明顯抗HP活性，臨床運(yùn)用左金丸治療HP感染取得了優(yōu)于西藥呋喃唑酮的效果[11]。吳玉梅等[12]通過體外抗菌研究觀察黃連和吳茱萸不同有效成分比例,發(fā)現(xiàn)6∶1比例配伍組抗菌效果最佳，其中黃連比重與抗菌作用呈正相關(guān)，同時(shí)通過觀察不同藥物抑菌圈直徑大小發(fā)現(xiàn)，黃連與吳茱萸合提物抑菌效果優(yōu)于阿莫西林及枸櫞酸鉍鉀。

2.4 鎮(zhèn)痛作用

疼痛是潰瘍的主要癥狀之一，而左金丸治療潰瘍是一個(gè)標(biāo)本兼治的過程。周修森等[13]實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)過現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成的左金丸總生物堿(ZJPTA)具有明顯改善和顯著抑制疼痛模型的作用,且與左金丸的藥理作用在一定程度上相似，提示生物堿類成分可能是左金丸藥理效應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。另有研究[14]用相同劑量左金丸連續(xù)給小鼠進(jìn)行灌胃，通過熱板法發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛閾值提高,通過扭體法觀察到左金丸對(duì)0.5%醋酸引起的扭體反應(yīng)有抑制作用，說明左金丸能夠提高小鼠對(duì)疼痛的耐受性。侯敏娜[15]等通過整合藥理學(xué)平臺(tái)分析發(fā)現(xiàn),反左金丸(黃連：吳茱萸為1∶6)活性成分在神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及癌癥等多方面通過多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于癌痛和炎癥痛作用較廣泛，對(duì)于治療白血病、糖尿病并發(fā)癥、心肌梗塞、偏頭痛等疾病引起的疼痛也均有一定的臨床意義。

2.5 抑菌及抗炎作用

張穎等[16]試驗(yàn)顯示左金丸具有廣泛的抗菌作用，其中對(duì)金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌、乙型鏈球菌的抑制作用較強(qiáng)，而對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌呈中度敏感，其中黃連能使人體肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)以及白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)，并影響細(xì)菌的代謝來抑制丙酮酸氧化過程達(dá)到殺菌和抑菌作用。吳茱萸除了通過發(fā)揮抗菌作用，使HP黏附能力喪失外，還能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕胃腸道積氣[17-18]。有研究[14]用左金丸給大鼠進(jìn)行連續(xù)灌胃，6 d后發(fā)現(xiàn)左金丸能有效抑制棉球肉芽組織增生。其中吳茱萸堿能直接減少炎性介質(zhì)前列腺素E(PGE,Prostaglandin E)的合成，也能通過抑制環(huán)氧合酶2(COX-2)的活性或花生四烯酸釋放抗炎作用。吳茱萸堿通過抑制NF-κBp65蛋白表達(dá)和抑制TNF-α表達(dá)，保護(hù)腸黏膜，減輕急性放射性腸炎損傷[19]。以上研究表明左金丸能通過抑制細(xì)菌和調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)達(dá)到抗炎的效果，緩解腹痛腹瀉等癥狀。

2.6 對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響

李茹柳等[20]研究4 g/kg和6 g/kg左金丸劑量能顯著抑制小鼠胃排空(P<0.05)，2 g/kg、4 g/kg和6 g/kg劑量顯著抑制小鼠小腸推進(jìn)(P<0.01)；與阿托品2.5 mg/kg劑量抑制作用相似的左金丸劑量是2 g/kg，加入木香此作用減輕，該結(jié)果與左金丸加入疏肝理氣類中藥后能夠促進(jìn)胃排空時(shí)間的結(jié)論一致。華曉東等[21]實(shí)驗(yàn)表明，左金丸能通過對(duì)抗膽堿能神經(jīng)功能的亢進(jìn)延遲動(dòng)物胃排空，緩解平滑肌痙攣，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)其抑制作用集中于對(duì)抗腸管的異常運(yùn)動(dòng),但對(duì)正常腸蠕動(dòng)影響不大?？梢娮蠼鹜枘苷{(diào)節(jié)和治療胃腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂。

2.7 抗腫瘤作用

2.7.1 抗胃腸道腫瘤

常金榮[22]闡釋了加味左金丸防治胃腸癌的藥理作用，是由于腫瘤發(fā)生發(fā)展和衰老機(jī)制與端粒酶的活化密切相關(guān)，吳茱萸堿和小檗堿能夠通過降低端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶hTERTmRNA的表達(dá)，間接達(dá)到抑制HT29細(xì)胞端粒酶的活性；同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種成分可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡抑制大腸癌HT29細(xì)胞的生長(zhǎng)，且呈劑量和時(shí)間依賴效應(yīng)關(guān)系；證明小檗堿能使胃癌細(xì)胞BGC823、MGC803等的增殖明顯受到抑制，也使集落形成率、細(xì)胞分裂指數(shù)及軟瓊脂集落的形成能力降低，并能促進(jìn)細(xì)胞分化，降低腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率，并抑制ras和e-erbB2的基因表達(dá)。加味左金丸能降低MNNG誘發(fā)大鼠胃及十二指腸癌的發(fā)生，并減輕病理損傷。殷歡莉等[23]研究發(fā)現(xiàn)左金丸可通過降低細(xì)胞膜和線粒體內(nèi)跨膜電位，下調(diào)Bax/Bcl-2比率誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡，且黃連與吳茱萸發(fā)揮著協(xié)同效應(yīng)的抑制作用，強(qiáng)于單味黃連和吳茱萸。反左金丸水提物對(duì)胃癌細(xì)胞SGC7901具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡兩方面的效應(yīng)。在抑制SGC-7901細(xì)胞的增殖方面左金丸強(qiáng)于反左金丸，具有更明顯的凋亡特征。

2.7.2 抗肺癌

戚笑笑[24]研究左金丸、反左金丸和復(fù)方酒浸液(反左金丸加肉桂和商陸)體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)顯示，三方抑制A549肺癌細(xì)胞增殖均呈劑量相關(guān)性，均具有抑制細(xì)胞遷移的作用，相同劑量的反左金丸和加味復(fù)方對(duì)腫瘤細(xì)胞的遷移有更好的抑制效果，對(duì)腫瘤細(xì)胞饑餓狀態(tài)下的自噬有明顯的抑制作用。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明反左金丸和復(fù)方水煎液可明顯改善Lewis肺癌轉(zhuǎn)移小鼠的生存狀態(tài)，使自主活動(dòng)次數(shù)增加，減少肺癌轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，減少肺部結(jié)節(jié)數(shù)量以及降低肺臟指數(shù)和減少肺癌發(fā)生率，維持體溫恒定，增強(qiáng)免疫能力，提高生存率，降低肺癌轉(zhuǎn)移小鼠血清中APT、AFu、GP-73、MDA和LDH水平，提高超氧化物歧化酶(SOD,Superoxide dismutase)含量，使荷瘤小鼠生存周期延長(zhǎng)。

2.7.3 抗腫瘤機(jī)制

湯慶豐等[25]報(bào)道左金丸醇提物能顯著增強(qiáng)HP感染的人胃癌細(xì)胞中增殖凋亡相關(guān)蛋白Bax和聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP,Poly ADP ribose polymerase)的表達(dá)，且凋亡率呈劑量依賴性增加。羅培燦等[26]研究顯示，山梨醇脫氫酶(SDH,Sorbitol dehydrogenase)和三磷酸腺苷(ATP,Adenosine triphosphate)酶活性在模型鼠大腸癌啟動(dòng)時(shí)均有階段性升高，或許與腫瘤啟動(dòng)時(shí)炎癥引起的發(fā)熱有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)由于黃連的抗炎作用使左金丸和反左金丸對(duì)該升高的SDH和ATP酶活性具有抑制作用。多數(shù)研究顯示結(jié)直腸癌發(fā)展的早期可出現(xiàn)MAPK信號(hào)通路的失調(diào)，在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的過程中MAPK通路都有所涉及。胡麗娟[27]研究表明加味左金丸(左金丸加青黛)通過抑制信號(hào)通路相關(guān)的表達(dá)來達(dá)到抑制人大腸癌稞鼠移植瘤的增殖，從而延緩腫瘤生長(zhǎng)。張金華等[28]研究表明左金丸主要是通過誘導(dǎo)凋亡、抑制增殖和侵襲轉(zhuǎn)移、耐藥逆轉(zhuǎn)等四個(gè)方面發(fā)揮抗腫瘤的效應(yīng)。

2.8 降血壓作用

黃連中的小檗堿可通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷血管平滑肌上α受體, 降低外周阻力；吳茱萸中消旋去甲烏藥堿、脫氧腎上腺素等成分可通過興奮β受體、合成前列腺素、擴(kuò)張外周血管，兩個(gè)單味藥均具降壓作用[17,29]。白慶云[30]通過對(duì)比觀察尼莫地平、左金丸干預(yù)自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)4h后療效無顯著差異(P>0.05)，證實(shí)了左金丸的降壓作用。相關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[31]發(fā)現(xiàn)左金丸可能通過作用于CHRM5、ADRA1B、HTR2A等靶點(diǎn),調(diào)控cGMP-PKG、鈣離子、血管平滑肌收縮等信號(hào)通路,發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓作用。

2.9 抗抑郁作用

王強(qiáng)松等[32]首次研究體外動(dòng)物的抗抑郁機(jī)制。通過絕望模型懸尾實(shí)驗(yàn)和游泳實(shí)驗(yàn)，5-羥色胺酸甩頭實(shí)驗(yàn)以及利血平拮抗實(shí)驗(yàn)等首次報(bào)道左金丸抗抑郁作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明5 mg/kg、20 mg/kg左金丸能明顯縮短小鼠懸尾的不動(dòng)時(shí)間，5 mg/kg，10 mg/kg左金丸能縮短強(qiáng)迫游泳不動(dòng)時(shí)間。有顯著逆轉(zhuǎn)利血平引起小鼠體溫下降的作用，5 mg/kg、10 mg/kg左金丸能顯著增強(qiáng)5-HTP誘導(dǎo)小鼠甩頭行為。并表明左金丸通過調(diào)節(jié)5-HT能神經(jīng)元的活性起到抗抑郁作用。

3 總結(jié)與展望

左金丸為肝胃同治的代表方劑，具清肝瀉火之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)左金丸具有多活性成分、多作用靶點(diǎn)以及多維作用機(jī)制的特點(diǎn)[33-34]。其化學(xué)成分包含生物堿、揮發(fā)油、氨基酸、有機(jī)酸、黃酮、甾體和微量元素等多種成分，其中生物堿發(fā)揮著主要治療作用。左金丸通過抗?jié)兗耙种莆杆岱置?、抗HP、中樞調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、抑菌及抗炎、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)等途徑發(fā)揮其治療作用。雖然左金丸治療消化系統(tǒng)疾病療效確切，但在其他方面仍有廣闊的研究空間。

縱觀近年研究成果，左金丸在抗腫瘤、抗抑郁、治療心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等方面均取得一定進(jìn)展，為左金丸治療的作用機(jī)制和臨床療效的進(jìn)一步驗(yàn)證找到了有效途徑。在抗腫瘤作用機(jī)制方面雖已有相關(guān)研究，有待進(jìn)一步的臨床研究及推廣運(yùn)用。方中兩單味藥雖均具有明確的降壓作用，但左金丸復(fù)方在降血壓方面的研究甚少，有待更進(jìn)一步的復(fù)方藥效物質(zhì)基礎(chǔ)分析和分子機(jī)制研究。

中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說理論認(rèn)為肝屬木，與情志密切相關(guān)，左金丸為抑木扶土代表方，方中吳茱萸為佐使藥，入肝經(jīng)，辛散而疏肝解郁，并引黃連入肝經(jīng)，清肝火，泄胃火，可見左金丸抗抑郁的現(xiàn)代研究與傳統(tǒng)中醫(yī)理論不謀而合，為左金丸治療抑郁癥的深入研究提供了參考方向?！胺街?，變也”，左金丸之精髓除方藥選用精當(dāng)外，還有其特殊的配伍比例。黃連、吳茱萸不同配伍比例在治療其他各類疾病中發(fā)揮的最佳效力是否仍然是6:1，有待更進(jìn)一步的針對(duì)性研究以提高中醫(yī)藥治療的精準(zhǔn)度。

現(xiàn)代藥理研究已成為現(xiàn)代中醫(yī)方劑研究中的重要組成部分。參考古籍原文，基于中醫(yī)理論，繼承前輩經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，深入現(xiàn)代藥理研究，才能真正做到繼承創(chuàng)新，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。因此有必要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)左金丸更加深入的藥理研究，以期擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍，惠及更多患者。