丁小杰，蔣 培，宗淑芳，俞 靜，張 琪，柏志芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚科，江蘇 南京 210017)

白癜風(fēng)，中醫(yī)稱“白駁風(fēng)”，是一類皮膚科臨床易診斷、難治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的色素脫失性疾病。全世界患病率高達(dá)0.5 %～1 %(全球約7 000萬患者)[1]。其發(fā)病原因眾說紛紜，目前尚未有明確、統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制理論。其治療方法雖然眾多，但不敢輕言治愈，仍為皮膚科亟待攻關(guān)的重大疾病之一。我科室在2018年1月～2019年2月對50例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者采用毫火針聯(lián)合疏肝活血方的治療方案，進(jìn)行自身對照研究，觀察其對穩(wěn)定期白癜風(fēng)復(fù)色的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2018年1月～2019年2月江蘇省第二中醫(yī)院皮膚科門診就診患者中收集50例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，其中男26例，女24例；年齡17歲～62歲，平均34.6歲；病程3個(gè)月～11 a，平均病程4.0 a；其中局限型35例，散發(fā)型15例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組《白癜風(fēng)診療共識(shí)(2014版)》中非節(jié)段型、穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型屬氣滯血瘀型[2]。②白斑區(qū)域無色素島形成，且無自愈傾向；③白斑面積<體表面積的20 %。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重暈針史或者對疼痛極度敏感的患者；②對吡美莫司乳膏、莫匹羅星軟膏或其基質(zhì)成分過敏的患者；③3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行其他治療的患者，包括系統(tǒng)治療(免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等)及局部外用治療者(外用藥或者物理治療)；④伴發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或者其他自身免疫性疾病的患者；⑤處于妊娠、哺乳階段的女性患者。

2 治療方法

2.1 口服藥物

給予疏肝活血方:當(dāng)歸20 g，黃芪20 g，郁金10 g，制首烏10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芷10 g，補(bǔ)骨脂12 g，功勞葉12 g，桑枝10 g，白蒺藜10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，紫草10 g，甘草6 g。上述草藥清洗后，加適量清水浸泡 1 h，大火煮沸后，再轉(zhuǎn)用小火慢煎40 min～50 min，每天1劑，分早晚兩次口服，連服28 d為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 器材及藥物

①毫火針(規(guī)格0.3 mm×13 mm，無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)；②吡美莫司乳膏1 %(商品名：愛寧達(dá)，NovartisPharma Produktions GmbH)；③莫匹羅星軟膏(商品名：百多邦，中美天津史克制藥有限公司)。

2.3 靶皮損區(qū)域的選取原則

如皮損發(fā)生在兩側(cè)，則選取形態(tài)對稱、面積相仿的兩塊皮損，一側(cè)為治療區(qū)，另一側(cè)為對照區(qū)；如發(fā)生在同側(cè)，則選取面積相近的兩塊皮損，一塊為治療區(qū)，另一塊為對照區(qū)；如皮損在同側(cè)、面積不等，則選取最大面積者，一半為治療區(qū)，另一半為對照區(qū)。

2.4 治療區(qū)域

毫火針治療的操作方法：①體位選擇：體位選擇以患者舒適、操作者便于操作為原則，仰臥位、俯臥位、坐位皆可。②消毒：使用碘附進(jìn)行局部皮膚消毒。③針刺操作：操作者左手握持酒精燈，使火焰盡量靠近靶皮損區(qū)域，右手握持毫火針，將針尖針體置于酒精燈外焰，直至針體下1/3燒成熾白色，離開火焰并快速淺刺皮損部位，以局部皮膚變白或者輕微出血為宜，針刺間隔距離均勻一致，由皮損邊緣往中央圍攏。④療程：每周1次，4周為1療程，連續(xù)治療12周。⑤外用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每天2次×1 d。

2.5 對照區(qū)域

局部外用吡美莫司乳膏，每天2次。

2.6 注意事項(xiàng)

毫火針針刺治療后，囑患者保持局部皮損清潔干燥，24 h內(nèi)避免沾水，避免局部皮膚發(fā)生繼發(fā)感染。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

由同一位皮膚科專業(yè)醫(yī)師分別在治療的第0周、4周、8周、12周進(jìn)行拍照，并對白斑情況進(jìn)行效果評價(jià)，同時(shí)記錄有無不良反應(yīng)。分別于治療前后檢驗(yàn)患者的血常規(guī)、肝腎功能是否正常。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照白癜風(fēng)診療標(biāo)準(zhǔn)中的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]判定。復(fù)色率=[(治療前面積-治療后面積)/治療前面積]×100 %。痊愈：復(fù)色率達(dá)到90 %～100 %；顯效：51 %≤復(fù)色率≤89 %；有效：26 %≤復(fù)色率≤50 %；無效：復(fù)色率≤25 %。總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100 %。結(jié)束12周治療后判定療效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以n/%表示，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

50例患者完成12周治療后，治療區(qū)與對照區(qū)的療效進(jìn)行比較，治療區(qū)總有效率86 %，對照區(qū)64 %，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療區(qū)的復(fù)色效果明顯優(yōu)于對照區(qū)。詳見表1。

3.4.2 不良反應(yīng)

對于毫火針治療過程中所伴有的輕微疼痛，所有病例患者均表示能夠耐受，毫火針針刺治療后的不良反應(yīng)包括水皰、色素沉著、疤痕、暈針、感染等，所有病例患者均未出現(xiàn)。所有患者均未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常。

4 典型病例

王×，女，18歲，患者因“右側(cè)顳部色素脫失斑2 a”于2018年1月10日來我科就診。2 a前患者始現(xiàn)右側(cè)顳部色素脫失斑，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚就診，予愛寧達(dá)等外用治療，皮疹逐漸擴(kuò)展，效果不佳，遂來我科就診。查體：右側(cè)顳部見一色素脫失斑，直徑2 cm×2 cm，形態(tài)不規(guī)則，表面光滑無鱗屑，周圍可見色素加深，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，診斷為白癜風(fēng)。采用毫火針聯(lián)合疏肝活血方治療，2周后皮損面積縮小，可見色素島形成，1個(gè)月后皮損基本復(fù)色，3月后未見復(fù)發(fā)。

5 討 論

白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究主要集中在基因遺傳、自身性免疫[3]、黑素細(xì)胞缺失[4]、氧化應(yīng)激[5]和神經(jīng)體液學(xué)說等方面。本病好發(fā)于各個(gè)年齡層次的患者，嚴(yán)重影響患者的面容和心理健康，故此，白癜風(fēng)的復(fù)色治療越來越受到患者和患者家屬的廣泛關(guān)注。白癜風(fēng)西醫(yī)療法雖然眾多，有局部外用/系統(tǒng)用皮質(zhì)類固醇激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用、維生素D3衍生物、局部/全身光療、移植療法等諸多療法，但始終不敢輕言治愈[1]。激素類藥物用于臨床多年，至今無其他新進(jìn)展，同時(shí)激素的臨床副作用諸多，包括正常皮膚色素沉著、局部皮膚變薄萎縮等；物理治療時(shí)間長、價(jià)格高昂，易引起正常皮膚的色素沉著，影響患者的容貌及心情，降低患者的依從性。故此，尋求一種安全有效、簡便易行、價(jià)格適中的治療方案是白癜風(fēng)治療的重中之重。62項(xiàng)有較高質(zhì)量循證依據(jù)的白癜風(fēng)中醫(yī)藥治療研究顯示，平均有效率達(dá)87.4 %[6]。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，白癜風(fēng)的病機(jī)為“肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀”。張志禮認(rèn)為：白癜風(fēng)因“七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，致令氣血失和而發(fā)病”。陳艷萍亦提出“肝郁血熱，因虛致瘀”論，“情志抑郁，可致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，血熱熾盛，熱極生風(fēng)；驚恐傷腎，則日久暗耗精血；或思慮傷脾，勞神日久，則脾失健運(yùn)，引起血虛；或復(fù)因情志不遂，氣滯而血行不暢，日久不解，血滯成瘀。”治宜“調(diào)臟腑、通經(jīng)脈、和氣血”。火針古稱“焠刺”“燒針”，《靈樞·壽天剛?cè)帷吩疲骸按滩家抡?，以火焠之?！睆堉倬啊秱摗酚小盁樍钇浜埂钡扔涊d，至唐代孫思邈《千金要方》正式定名為“火針”[7]。其治病機(jī)理[8]可能是：①借火助陽：火針通過針體加熱，引熱入體，扶正固陽，從而達(dá)到治療各種經(jīng)氣虧虛、陽氣衰弱疾病的目的；②開門祛邪：火針通過燒灼針體，使熱力刺透人體腧穴，從而發(fā)散風(fēng)邪?！夺樉木塾ⅰ罚骸吧w大開其孔，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”；③以熱引熱：皮膚病多以熱毒為盛，而火針治療借火之力，在皮膚腠理打開門戶，散熱外出。《理瀹駢文》：“熱證可以用熱者，一則得熱則行也，一則以熱能引熱，濕熱外出也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其治療機(jī)理可能與毫火針在局部皮損處產(chǎn)生熱作用，從而引發(fā)熱應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

筆者采取對穩(wěn)定期白癜風(fēng)非節(jié)段型患者進(jìn)行了毫火針聯(lián)合疏肝活血方的治療方法進(jìn)行自身對照研究，觀察其治療復(fù)色的效果及安全性。本研究中所選用的疏肝活血方，運(yùn)用當(dāng)歸、黃芪、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎，桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，諸藥調(diào)和養(yǎng)陰生津。毫火針療法則是將加熱針體刺透皮膚,以溫陽助氣、通聯(lián)腠理、因勢利導(dǎo)、祛風(fēng)散邪。毫火針既揚(yáng)火針及毫針之長，又避火針及毫針之短，具體表現(xiàn)為：①操作簡便易行，疼痛時(shí)間短暫，患者依從性好；②溫?zé)嶂?，扶正祛邪；③局部刺激作用促使血?dú)膺\(yùn)暢，激發(fā)局部皮膚中酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑色素生成，產(chǎn)生復(fù)色效應(yīng)。通過本研究結(jié)果可見，治療12周之后，治療組臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明毫火針聯(lián)合中藥疏肝活血方治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效顯著，安全便捷，無色沉、萎縮等副作用，具有較高的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。