王靜坤， 單兆偉

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮受到反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維代替、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。其發(fā)病率占胃鏡檢查者的7.5%～13.8%[1]。1978年世界衛(wèi)生組織將CAG定為癌前病變狀態(tài)，其在多種因素作用下可發(fā)展為胃癌[2]。據(jù)臨床研究報(bào)道，約1/50的CAG、1/39的腸腺化生，以及1/19的胃黏膜異型增生可在20年內(nèi)發(fā)展為胃癌[3]。2013年我國人群胃癌的新發(fā)病人數(shù)約為42.7萬，占世界比重47.19%，死亡發(fā)病比約為0.69，在各種惡性腫瘤相關(guān)死因中，胃部惡性腫瘤的比例一直居高不下[4]。慢性萎縮性胃炎為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，臨床常表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀，可伴有食欲不振、口苦、噯氣、反酸、嘈雜等消化道癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多予以促胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌等對(duì)癥治療為主[5]，尚缺少有效的根治手段。

單兆偉教授師承孟河醫(yī)派名醫(yī)張澤生，業(yè)醫(yī)50余年，傳承孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)特色，并結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)，提出運(yùn)用湯藥與膏方結(jié)合分期調(diào)治慢性萎縮性胃炎，療效顯著。筆者有幸隨單教授侍診，現(xiàn)將其運(yùn)用湯膏治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨病屬“痞滿”、“胃痞”、“虛痞”、“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇?；蛴上忍旆A賦不足，或由“飲食自倍，腸胃乃傷”(出自《素問》)，或由“肝為起病之源，胃為傳病之所”(出自《臨證指南醫(yī)案》)，或由外邪侵襲(如幽門螺桿菌感染)，諸多因素傷及脾胃，則見脾胃虛弱，生化無權(quán)，氣血俱虛，胃絡(luò)失養(yǎng)，漸成胃黏膜腺體萎縮之疾。單教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾胃虛弱為慢性萎縮性胃炎發(fā)病之本[6]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[7]云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰始安”，脾胃燥濕相濟(jì)，陰陽相合，共司受納、腐熟、運(yùn)化之職，以養(yǎng)周身百骸?！杜R證指南醫(yī)案》說“蓋胃者，匯也，乃沖繁要道，為患最易”。故或先天不足，或后天失養(yǎng)，脾胃既虛，運(yùn)化無力，水谷不能化為精微，反釀為痰濕，濕郁日久化熱。濕阻氣機(jī)，氣為血之帥，氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)，新血不生，從而形成氣虛、濕熱、血瘀等多種病理因素夾雜之證。故單教授認(rèn)為脾胃虛弱、濕熱郁滯為慢性萎縮性胃炎主要病機(jī)。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

單教授認(rèn)為補(bǔ)虛培元，使陰陽平衡、正氣充足，是逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎黏膜萎縮狀態(tài)的根本。但臨床中發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎患者初次就診時(shí)多表現(xiàn)為脘腹脹滿、納食不香、口干口苦或口有異味、舌苔黃膩、大便粘膩不爽等癥狀，此時(shí)濕熱郁滯標(biāo)實(shí)明顯，若驟予補(bǔ)益必閉門留寇，遂提出湯藥與膏方結(jié)合分期治療慢性萎縮性胃炎，實(shí)邪內(nèi)盛時(shí)應(yīng)先去邪為主、補(bǔ)益為輔，此階段常以湯藥益氣健脾、清化濕熱、調(diào)理氣機(jī)。常用藥如太子參(或黨參)、炒白術(shù)(或蒼術(shù))、厚樸、法半夏、陳皮、柴胡、黃芩、仙鶴草、薏苡仁等[8]。單教授所擬慢性萎縮性胃炎2號(hào)方(主要成分為黃芪、白術(shù)、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)、半邊蓮、白花蛇舌草)被開發(fā)為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑“仁術(shù)健胃顆?！?，臨床療效顯著。待實(shí)邪漸去，中焦氣機(jī)調(diào)暢，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，此時(shí)表現(xiàn)為本虛為主，故予補(bǔ)虛固本。

膏方在中國有一千多年的運(yùn)用歷史，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，膏方在調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平、免疫功能和清除機(jī)體的有害物質(zhì)等方面起著重要作用[9]。從漢代《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中記載的“大烏頭煎”開始，內(nèi)服膏劑作為調(diào)補(bǔ)身體的重要選擇一直被歷代醫(yī)家重視。近代名醫(yī)秦伯未《膏方大全》中指出：“膏方者……而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也?！斌w現(xiàn)了膏方滋補(bǔ)的重要特征。單教授運(yùn)用膏方經(jīng)驗(yàn)豐富，慢性萎縮性胃炎患者多為慢病久病，表現(xiàn)為五臟虛損、元?dú)獠蛔悖绕淦⑽柑撊鯙橹?，故單教授多在?biāo)實(shí)已去之后，辨證與辨病相結(jié)合，治療以應(yīng)用膏方補(bǔ)虛培元為主，兼去病邪為輔。如脾胃氣虛明顯者，予生曬參大補(bǔ)元?dú)猓黄⒛I陽虛者，則予性溫之紅參；腎陽虧虛，性功能減退者，予鹿角膠、仙茅、仙靈脾、巴戟天、杜仲、續(xù)斷等補(bǔ)腎壯陽；便溏者配肉豆蔻、補(bǔ)骨脂，便結(jié)者配肉蓯蓉、萊菔子；腎陰虧虛，潮熱盜汗者，予龜板膠、生熟地、淮山藥、女貞子、墨旱蓮、山萸肉等滋陰填精；夜寐欠佳者，配百合、茯神養(yǎng)心安神；若年老體弱，肺腎虧虛，久咳虛喘者，予冬蟲夏草、蛤蚧、紫河車等補(bǔ)腎益肺，納氣平喘。同時(shí)隨證加減治療標(biāo)癥，如半夏、陳皮燥濕化痰；柴胡，夏枯草疏肝理氣；黃芩、仙鶴草清熱化濕等。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案一

王某，女，47歲，江蘇南京人，因“反復(fù)胃痛3年余”于2016年7月12日初診。患者述胃痛間作3年余，伴反酸燒心，口干，無口苦，咽部阻塞感，雙目干澀，兩脅下時(shí)有不舒，納食差，不知饑，夜寐差，夜睡2小時(shí)左右，夢(mèng)多易醒，小便尚可，大便干結(jié)，2～3日一行，舌紅苔少，脈弦細(xì)?；颊呤銎剿匦郧榧痹暌着瑒谧骱笱崦黠@，無自汗盜汗，已絕經(jīng)。2016年4月27日查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：(竇小)輕度萎縮性胃炎，伴腸上皮化生和急性活動(dòng)。HP(-)。中醫(yī)診斷：胃痛病，肝胃不和證；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。治宜疏肝和胃，緩急止痛。處方：柴胡5 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，法半夏6 g，炒枳殼10 g，鬼針草15 g，浙貝母10 g，百合15 g，茯神12 g，肉蓯蓉10 g，炒萊菔子15 g，炒決明子15 g，合歡皮10 g。

守方加減治療4月余，患者于2016年11月15日復(fù)診述胃痛較前明顯緩解，現(xiàn)饑餓時(shí)明顯，偶有反酸燒心，無口干口苦，咽部阻塞感較前明顯減輕，雙目仍有干澀，時(shí)有兩脅下不舒感，勞作后腰酸感明顯。納尚可，夜寐好轉(zhuǎn)，夜睡4小時(shí)左右，夢(mèng)多易醒，小便尚可，大便干燥，1～2日一行，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。予膏方方藥如下：阿膠250 g，龜板膠250 g，鹿角膠250 g，生地黃120 g，熟地黃120 g，山藥150 g，山萸肉150 g，茯苓120 g，澤蘭100 g，澤瀉100 g，枸杞子100 g，白菊花30 g，鬼針草150 g，天冬150 g，麥冬150 g，玉竹150 g，石斛100 g，肉蓯蓉100 g，炒萊菔子150 g，仙鶴草150 g，白花蛇舌草150 g，柴胡30 g，合歡皮100 g，玫瑰花30 g，連翹100 g，百合150 g，茯神150 g，首烏藤150 g，制遠(yuǎn)志60 g，酒女貞子150 g，墨旱蓮150 g，制何首烏150 g，桑椹子150 g，黑豆250 g，蜂蜜300 g，紅棗250 g，蓮子250 g，龍眼肉250 g，核桃肉250 g，銀耳250 g。

按語：胃脘部痞滿、作脹、疼痛是慢性萎縮性胃炎常見的臨床癥狀。此患者初診主要表現(xiàn)為反復(fù)胃脘疼痛，四診合參，辨病屬中醫(yī)胃痛病，辨證屬肝胃不和證。因肝為剛臟，體陰而用陽，病則表現(xiàn)為肝木陰虛陽亢，實(shí)熱虛火，耗灼胃陰，胃液枯槁，故證見胃院灼痛隱隱。肝胃不和，虛火上擾則見咽部阻塞感、反酸燒心、急躁易怒。熱擾心神，則見夜寐不安，夢(mèng)多易醒。肝別通大腸，肝陰不足，肝失濡養(yǎng)，疏泄不及，亦可引起大腸傳導(dǎo)失司、胃失和降而見大便干結(jié)難解?？紤]到患者未到四十九歲已絕經(jīng)，女子以肝為先天，以血為用，肝腎同源，腎陰濡養(yǎng)五臟六腑之陰，故患者先天腎精不足是諸臟腑陰虛燥熱之本。腰為腎之府，腎精不足，腎府失養(yǎng)，可見腰部酸痛感?？傮w該患者病本在脾胃，涉及心、肝、腎三臟。初診治宜疏肝和胃，養(yǎng)陰安神為主，單教授以逍遙散加減治療。選柴胡、合歡皮、枳殼疏肝理氣和胃，白術(shù)補(bǔ)脾助運(yùn)，白芍、白術(shù)合用，剛?cè)岵?jì)，柔肝安脾；選用半夏合鬼針草、浙貝母辛開苦降，清熱散結(jié)利咽；茯神合百合以養(yǎng)心安神；肉蓯蓉合萊菔子、決明子，潤腸通便。

湯藥加減治療4月余，肝胃不和標(biāo)實(shí)癥狀明顯改善，仍有目澀、兩脅隱痛，大便干結(jié)等臟腑陰虛之本虛癥狀，故膏方以六味地黃丸為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，予生地黃、熟地黃、山藥、山萸肉、阿膠、龜板膠、女貞子、墨旱蓮、制首烏、桑椹子、黑豆補(bǔ)肝腎五臟之陰；配鹿角膠，取張景岳“陽中求陰”之意；枸杞子、白菊花、柴胡、合歡皮、玫瑰花、連翹清補(bǔ)兼施，使肝體得養(yǎng)，肝用調(diào)暢；麥冬、天冬、石斛、玉竹滋養(yǎng)胃陰，充養(yǎng)胃絡(luò)；茯苓，澤瀉，澤蘭，甘淡健脾利濕，以防滋陰藥過于滋膩礙胃；肉蓯蓉，萊菔子潤腸通便；鬼針草、仙鶴草、白花蛇舌草兼清郁熱之標(biāo)；百合、茯神、首烏藤、制遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神、交通心腎以改善睡眠。輔料紅棗，蓮子，龍眼肉，核桃肉，銀耳，藥食同源，補(bǔ)其五臟也。因患者沒有明顯邪實(shí)的表現(xiàn)，故膏方立足于補(bǔ)，著眼于肝腎，兼顧脾胃，以填補(bǔ)先后天之不足，使病本得治。

患者2017年5月16日患者復(fù)診，述無明顯胃痛不適，飲食不當(dāng)偶有反酸燒心，無口干口苦，無咽部阻塞感，雙目干澀好轉(zhuǎn)，無兩脅下不舒感，納尚可，夜寐可，夜睡6小時(shí)左右，小便調(diào)，大便尚可，1～2日一行，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。勞作后腰酸感好轉(zhuǎn)。2017年4月12日查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：(竇大)輕度慢性非萎縮性胃炎，(竇小)輕度慢性非萎縮性胃炎，急性活動(dòng)。HP(-)，病理診斷慢性萎縮性胃炎已治愈。后電話隨訪，患者述無明顯不適，于當(dāng)?shù)貜?fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：輕度慢性非萎縮性胃炎。HP(-)。

3.2 案二

方某，女，54歲。海南省?？谑腥?，因“脘腹脹滿1年余”于2017年9月22日初診。患者述脘腹脹滿，食后加重1年余，無胃痛，伴噯氣，空腹反酸，無燒心，口干不欲喝水，無口苦，咽部不適，咯痰色白，自汗盜汗，時(shí)有腰酸腰疼、短氣乏力感，食納可，夜寐尚可，小便調(diào)，大便日一行，偏干，舌淡紅苔稍膩，脈細(xì)。述自小身瘦體弱怕冷。2017年8月于江蘇省人民醫(yī)院查胃鏡示：淺表性胃炎，病理：(竇小)輕度慢性萎縮性胃炎伴腸化，鼻咽喉鏡未見明顯異常，HP(+)。患者述已服用“四聯(lián)療法”殺菌，后復(fù)查HP(-)。中醫(yī)診斷：胃痞病，脾虛濕熱證；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。治宜健脾助運(yùn)，清化濕熱。初診湯藥處方如下：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，法半夏6 g，麥冬15 g，仙鶴草15 g，白花蛇舌草15 g，浮小麥15 g，糯稻根15 g，肉蓯蓉15 g，炒萊菔子15 g。

守方加減調(diào)治2月余，2018年2月9日膏方門診三診，述藥后易饑，脘腹脹滿不適、噯氣較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有空腹反酸，偶感口干，咽部不適較前明顯減輕，偶有咯痰色白，自汗盜汗，勞累后腰酸腰疼、短氣乏力感，納可，少寐多夢(mèng)，小便調(diào)，大便日一行，偏干，舌紅苔薄白，脈細(xì)。膏方具體方藥如下：西洋參150 g，黨參150 g，炙黃芪250 g，炒白術(shù)100 g，法半夏60 g，陳皮50 g，炒黃芩60 g，仙鶴草150 g，炒薏苡仁150 g，白花蛇舌草150 g，百合300 g，首烏藤150 g，炒酸棗仁150 g，茯神120 g，煅磁石150 g，煅龍齒120 g，浮小麥300 g，糯稻根300 g，阿膠250 g(烊化)，鹿角膠250 g(烊化)，槲寄生150 g，川斷150 g，巴戟天150 g，酒女貞子150 g，墨旱蓮150 g，酒蒸黃精250 g，夏枯草150 g，佛手50 g，木蝴蝶30 g，蜂蜜300 g，紅棗250 g，蓮子250 g，龍眼肉250 g，核桃肉250 g，銀耳250 g。

按語：慢性萎縮性胃炎臨床以胃陰虛多見，但因先天體質(zhì)不同，亦可見偏于脾陽虛者。該患者素來瘦弱可知其先天腎精不足，加之后天調(diào)養(yǎng)失度，腎府失養(yǎng)則表現(xiàn)為腰酸腰疼，腎不納氣則短氣乏力，氣虛不固則見自汗盜汗。脾主運(yùn)化水谷，在體合肉主四肢，四肢失養(yǎng)則見體乏無力感?！端貑枴づK氣法時(shí)論》云：“脾病者，虛則腹?jié)M”。故脾虛運(yùn)化不足則脘腹脹滿，食后加重。但滿不痛，正合《傷寒論》“但滿不痛者，此為痞”。脾虛水谷不能化生精微反釀生痰濕，濕阻氣機(jī)，郁久化熱則見口干不欲飲。兼癥繁多，但以“腎精不足，脾失健運(yùn)”為本。此“胃痞病”病位在脾胃，涉及肝、腎兩臟。初診“脾虛濕滯，升降失調(diào)”為其病機(jī)。治療應(yīng)以“健脾助運(yùn)，清化濕熱”為主。初診湯藥以六君子湯加減，健脾助運(yùn)，清化濕熱。以黨參、白術(shù)、半夏健脾和胃，以仙鶴草、白花蛇舌草清熱化濕，以肉蓯蓉、萊菔子潤腸通便，以浮小麥、糯稻根收斂止汗。濕熱醞久傷陰，以麥冬滋養(yǎng)陰液。待標(biāo)實(shí)漸去，本虛為主，予膏方著眼于培元固本。脾胃為后天之本，故膏方首以補(bǔ)益中焦脾胃為主；腎中命門火為脾土之母，故次之應(yīng)以補(bǔ)益肝腎為主，三則隨癥用藥，治其標(biāo)癥?！秴轻t(yī)匯講》指出：“蓋脾主生化，其用在于健運(yùn)”[10]，治療脾胃虛弱，補(bǔ)氣不可過于壅滯，當(dāng)以健運(yùn)為要，選用黨參、黃芪、西洋參、炒白術(shù)、炒薏苡仁益氣健脾的同時(shí)，配伍陳皮、法半夏理氣和胃、兼化痰濕；夏枯草、佛手，疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，使諸藥補(bǔ)而不滯；黃芩、仙鶴草為單教授經(jīng)驗(yàn)用藥，不過于苦寒，配伍甘溫補(bǔ)益之品，清熱化濕不傷正；白花蛇舌草抗癌，寓“既病防變”之意。先天腎精難以驟補(bǔ)，以阿膠血肉有情之品補(bǔ)益先天不足，患者偏于陽虛，加用鹿角膠、槲寄生、川斷、巴戟天助陽補(bǔ)土，輔以女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰，取“陰中求陽”之義；黃精平補(bǔ)脾肺腎三焦之氣。配伍浮小麥、糯稻根收斂止汗治其標(biāo)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”，此方陰陽并補(bǔ)，使陰平陽秘，則自汗盜汗自除。少寐多夢(mèng)，以酸棗仁、首烏藤補(bǔ)陰血治其本，煅龍齒、煅牡蠣重鎮(zhèn)陽亢治標(biāo)，百合、茯神清心安神；木蝴蝶利咽化痰治療咽部不適。輔料紅棗，蓮子，龍眼肉，核桃肉，銀耳，藥食同源，補(bǔ)其五臟。

患者2018年9月28日復(fù)診，述脘腹脹滿不適已除，無胃痛，無噯氣反酸，偶有口干，無口苦，咽部偶有不適，無咯痰，食納可，自汗已除，偶有盜汗，無腰酸腰疼，二便調(diào)，夜寐尚可，舌紅苔薄白，脈細(xì)。2018年7月17日查胃鏡示：慢性胃炎，病理：(竇后)慢性淺表性炎，輕度，HP(-)。病理診斷慢性萎縮性胃炎已治愈。后電話隨訪，患者飲食失調(diào)偶有胃脘部不適，于當(dāng)?shù)貜?fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：輕度慢性非萎縮性胃炎。

4 體會(huì)

單兆偉教授是全國名老中醫(yī)專家，臨床專于脾胃病診治研究50余年，一方面?zhèn)鞒忻虾俞t(yī)派特色，臨證立法和緩醇正，用藥平淡輕靈；另一方面結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)，創(chuàng)新用藥用法。其結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，主張治療慢性萎縮性胃炎應(yīng)堅(jiān)持分期治療原則，逐漸形成了完整的湯膏診療體系，其經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)、借鑒并推廣。