陸偉佳， 高蕾， 李工， 吳曉欣， 趙玉華， 周漪萍

廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會治療慢性放射性直腸炎的臨床實踐指南指出，放射治療經(jīng)常用于許多類型的盆腔惡性腫瘤，包括肛門癌、子宮頸癌、前列腺癌和直腸癌[1]。然而，放射性損傷是放射治療的常見副作用，其發(fā)病率曾高達30%[2]。隨著近年來放射技術的進步，目前估計約1%～5%的腹盆腔惡性腫瘤放療患者將罹患慢性放射性直腸炎[3]。中醫(yī)認為放射線屬“(熱)火、毒、燥”邪之范疇[4，5]，會導致腸道氣血壅滯，氣血運行不暢、血管受損。腸道由于火、毒等邪氣一直未消退，可致病情久治不愈。

1 放射性直腸炎的發(fā)病機制

急性放射性腸炎最常見，通常在放療后第2周出現(xiàn)，在第4周或第5周達到高峰，并在2～6個月內(nèi)恢復。慢性放射性腸炎的癥狀在治療后6個月至3年后開始發(fā)展，也可在治療后30年間出現(xiàn)。文獻報道，9%～90%的患者進行放療過程中會伴有2度及以上的腸炎。這些急性癥狀多數(shù)可自愈，但仍有部分創(chuàng)傷難以自行愈合，甚至創(chuàng)面還會持續(xù)擴大，若病程超過90天，可能轉(zhuǎn)變成慢性放射性腸炎[6]。慢性放射性腸炎的主要癥狀為便血、粘液排出、內(nèi)翻、大便失禁，甚至出現(xiàn)腸道狹窄、粘連、大出血、穿孔和腸梗阻等并發(fā)癥。放射性腸炎的病理機制較為復雜，不少學者認為與腸道內(nèi)細菌感染、腸道內(nèi)生態(tài)紊亂、放射線的強度、腸道的黏膜屏障功能受損有關，其中與宮頸癌、肛門癌、前列腺癌和直腸癌等腹盆腔腫瘤治療時的放射劑量最為密切，較多出現(xiàn)在照射總劑量大于50 Gy時。臨床實踐證實，放療可以導致血管受損、多血癥等，如內(nèi)皮細胞腫脹、血栓等。放射線還會導致內(nèi)皮細胞加速死亡、凝血功能障礙等[7]。此外，在受照射組織中，炎癥因子的表達發(fā)生改變以及腸道菌群的變化亦可導致放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，放射性腸炎可歸為“泄瀉”“腸痹”等范疇，證屬本虛標實。從中醫(yī)學角度來分析，放射線是火熱毒的一種，易使腸道氣血壅滯，氣血不暢，出現(xiàn)腹痛、黏液便、膿血便或感覺便不凈；腸內(nèi)存在大量濕熱無法排出體外，灼傷血絡，出現(xiàn)便血[8]。由此可見，腸道蘊熱，濕熱共存乃是本病病機所在。

2 放射性腸炎的防治方案

現(xiàn)代醫(yī)學通過在放療前預防腸上皮細胞增生受到抑制、腸黏膜下小動脈受損引起閉塞性動脈炎和靜脈內(nèi)膜炎等狀況的出現(xiàn)，改善腸壁缺血和黏膜糜爛、潰瘍，最后減緩纖維化、腸管狹窄和黏膜面扭曲；而中醫(yī)學則注重辨證論治，有內(nèi)治法以及灌腸治療，針刺治療，艾灸治療，耳穴壓豆、熱熨、熏洗、坐浴等外治法。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學防治放射性腸炎的手段

放射性腸炎的發(fā)生過程較為復雜，有不少分子參與其中，同時涉及諸多生物反應。其中，NF-κB處于核心地位，與輻射損傷信號產(chǎn)生、傳遞、放大等多個方面有關[9]。臨床上應回顧接受的輻射劑量和原發(fā)疾病病史，進行直腸指檢以評估括約肌張力，或進行結(jié)腸鏡檢查，以評估黏膜的質(zhì)量、病灶的分布。放射期間口服谷氨酰胺、使用帶蒂網(wǎng)膜瓣和組織擴張器植入等可能預防放射性腸炎的發(fā)生，然而這些技術沒有得到充分的評估，也不是常規(guī)推薦的方法。4%福爾馬林滴注，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療，Nd-YAG激光(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)，冷凍療法，高壓氧治療，內(nèi)鏡雙極電凝及手術治療，射頻消融，氬等離子體凝固，保留灌腸，維持腸道菌群平衡是現(xiàn)代醫(yī)學可提供的治療手段。目前治療放射性直腸炎尚無特效藥物或規(guī)范化方法，總體療效欠佳[10]。

2.2 中醫(yī)學防治放射性腸炎的手段

于現(xiàn)代醫(yī)學治療的基礎上，中醫(yī)提出了中藥辨證內(nèi)治，如參苓白術散加減、葛根芩連湯加減，芍藥甘草湯、三生飲、芍藥散加減治療，烏梅丸配以葛根芩連湯、四君子湯，二七方，真人養(yǎng)臟湯合桃花湯，加味連理湯，甘草瀉心湯[17]，健脾清化湯[11-18]等中藥湯劑；以及灌腸治療，針刺治療，艾灸治療，耳穴壓豆、熱熨、熏洗、坐浴等外治法，對防治放射性腸炎起到了積極的作用。中藥成品制劑灌腸優(yōu)勢明顯，一是基本上無副作用；二是行之有效，快速止血、快速愈合；三是可操作性強，對于促進腸炎局部黏膜修復有較好的療效，在放射性腸炎的防治中有著重要地位。據(jù)文獻報道，葛根芩連湯、白頭翁湯、腸炎I號、秦皮湯、補中益氣湯加減、復方地榆灌腸液等非成品方劑保留灌腸均在一定程度上亦有加快創(chuàng)面愈合，預防和減少疤痕形成，降低放射性直腸反應的作用，從而有效地提高宮頸癌患者放療后的生活質(zhì)量。非成品制劑可以充分發(fā)揮其隨證變化加減的特點，根據(jù)患者病情的發(fā)展可以作出準確合理的動態(tài)修定，但與成品制劑相比，缺乏程序化的制備工藝和質(zhì)控檢測，并且制備過程繁瑣、保存困難，不利于臨床上大范圍推廣使用。

3 有效預防放射性直腸炎的中藥成品制劑

預防放射性直腸炎的中藥成品制劑主要以吸收好、見效快為特點，其中苦參凝膠、蒙脫石散、康復新液、復方云南白藥灌腸液、血余蛋黃油等成藥在臨床上應用較為廣泛，并且具有良好的療效。

3.1 苦參凝膠

苦參凝膠是具有萃取物的性質(zhì)和適量基質(zhì)的半固態(tài)制劑，主要由苦參堿和卡波普爾組成?？鄥A(C15H24N20)是苦參中的一種生物堿，其作用包括抗炎[19]和抗菌[20]，并表現(xiàn)出對癌癥患者具有多重保護作用[21-24]，例如對癌細胞遷移的影響、對癌細胞LNCaP中PSA和AR表達的抑制作用以及效抑制癌細胞的增殖機制NF-κB相關信號通路?？鄥⒛z克服了栓劑接觸面積小、難以滲入粘膜、作用時間短等問題，具有良好的生物粘附性，可方便保留在腸道中，提高直腸給藥的生物利用度?？鄥⒛z通過附著于直腸后壁上，形成保護層，增大直腸后壁與放療高劑量區(qū)域的距離，使得放射性直腸炎的發(fā)生率和嚴重程度降低[25]。

3.2 蒙脫石散與康復新液

蒙脫石散劑的結(jié)構(gòu)特點為八面體層紋，由氧化硅、氧化鋁等組成，可殺滅部分腸道病原菌，使腸道正常的生理功能得以發(fā)揮，加速上皮細胞分裂繁殖[26]，削弱病原菌對腸胃的破壞作用，讓大便聚合，達到止瀉的目的[27-28]；康復新液為美洲大蠊干燥蟲體提取物，具有促進機體微循環(huán)的功能，使肌肉受損部位快速復原，也有一定的鎮(zhèn)痛效果[29]，能使身體的炎性因子含量大幅下降，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)與腸道消化系統(tǒng)，對腸道上皮細胞起到一定的保護作用[30]。有研究顯示，蒙脫石散與康復新液混合成灌腸液，與放療同步保留灌腸，可有效預防盆腔放療引起的急性放射性直腸炎，且操作方便，無明顯毒副反應，患者易于接受[31]。

3.3 復方云南白藥灌腸液

復方云南白藥灌腸液的主要功效有消炎、止痛、活血化瘀等。直接將云南白藥制成灌腸液進行保留灌腸，能讓創(chuàng)傷處短時間內(nèi)不再流血，同時還可加速腸道上皮細胞的分裂繁殖，阻止其凋亡，有利于創(chuàng)口恢復，達到止痛目的，對放射性直腸炎具有較好療效，而且該藥物藥效長，實操性強[32]。

3.4 血余蛋黃油

血余蛋黃油出自宋·吳彥夔《傳信適用方》，從雞子亂發(fā)膏衍化而來，主要原材料是雞子黃與血余炭，配比是100∶15，有研究發(fā)現(xiàn)該藥物用于放射性皮膚潰瘍以及在治療慢性放射性腸炎上的臨床療效較佳[33]。雞子黃能起到滋補生津的作用，快速修復由放射線造成的創(chuàng)傷；血余炭的主要功能是止血。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該藥物可以使放射性皮膚損傷創(chuàng)面短時間內(nèi)止血、結(jié)痂等，在一定程度上緩解患者的疼痛，對病情恢復有利[34]。動物實驗發(fā)現(xiàn)該藥物可以使小鼠因放射線帶來的皮膚損傷快速止血、好轉(zhuǎn)，其機理可能是由于傷口處脂質(zhì)過氧化反應被抑制[35]。

4 討論

放射性直腸炎的病因較為復雜，國際上還未形成標準治療方案。中藥成品制劑組方合理、療效確切，經(jīng)過科學嚴謹?shù)亩纠韺嶒炁c臨床觀察，采用明確的質(zhì)控標準及制備工藝，具有生物利用度高、安全、確有療效的特色。部分中藥成品制劑可以減少放療帶來的腸道不良反應，有效防治放射性直腸炎，從而改善患者的生存質(zhì)量，對病情恢復與預后均有助益。