劉延青 劉春梅 孔令偉

(北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100044)

新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是感染新型冠狀病毒而發(fā)生的急性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，有一定的死亡率，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為“大流行病”。我國在防治新冠肺炎中，借鑒2013年中西醫(yī)結(jié)合治療傳染性非典型肺炎的寶貴經(jīng)驗[1]，根據(jù)中西醫(yī)各有側(cè)重、優(yōu)勢互補、協(xié)同取效的特點，中醫(yī)藥全程參與、深度介入，發(fā)揮了重要作用。我們運用中醫(yī)“運氣學(xué)說”及“三因制宜”理論，分析新冠肺炎的病因、病機、治療及對疫情進(jìn)行初步預(yù)測，以期對本病的中醫(yī)辨治提供參考。

1 運用“運氣學(xué)說”分析新冠肺炎病因病機

《內(nèi)經(jīng)》確立了“天人合一”的思想，把人與自然環(huán)境看作密切相關(guān)的統(tǒng)一體，認(rèn)識到自然界的變化與人體的相關(guān)性，自然界的地理環(huán)境、季節(jié)、氣候等因素對人體和疾病發(fā)生發(fā)展的影響，并認(rèn)為疫病的發(fā)生、發(fā)展、控制與自然變化的周期性密切相關(guān)?！斑\氣學(xué)說”是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對疾病影響的一種理論，我們可運用“五運六氣”推測新冠肺炎的中醫(yī)病因、病機，以及發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的大體時間[1-2]。

2019年為己亥年，天干起運，地支起氣。天干為己土，己為第六個天干，偶數(shù)為陰，己為陰，2019年中運為土運不及，脾虛多發(fā)。地支為亥，己亥之年為厥陰風(fēng)木司天，地支為氣為木，木克土，氣克運，脾氣更虛，“終之氣”，火盛克金；加之土運不及，生金不足，肺金氣虛，故肺易受邪而多發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》曰：“凡此厥陰司天之政……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒。其病溫疫。”2019年己亥歲終運時間是立冬后第4日(2019年11月12日)至大寒前一日(2020年1月19日)，終之運的主運是水運不及，客運是火運太過，意在五運的終之運即冬季不冷時常升溫，冬季寒熱交替，是暖冬。己亥歲終運的武漢光照少，陰雨連綿，環(huán)境潮濕，氣溫偏高且無風(fēng)，濕、火、熱、寒相互交爭，又以濕、熱表現(xiàn)較為明顯，為病原微生物生長發(fā)育繁殖及傳播提供了適宜的氣候條件。2019年厥陰風(fēng)木司天，則上半年風(fēng)木之氣主事，氣候風(fēng)氣淫勝。所以，如果肝失疏泄或肝失濡養(yǎng)，肝火上炎、肝陽上亢，在天為風(fēng)木，在人為厥陰，厥陰為肝，肝氣克脾，則形成新冠肺炎發(fā)病的內(nèi)因。2019年在泉之氣為少陽相火，故下半年火氣過勝。冬季應(yīng)冷、應(yīng)下雪、應(yīng)收藏，然而2019年武漢立冬到大寒氣溫下降不明顯，不冷反熱，寒不當(dāng)令，天地之氣“失守、不遷正”(司天與在泉錯位，氣不及時到位)，天地不藏精反發(fā)散，導(dǎo)致腎不藏精，陽不潛藏，腎陽虧虛，脾失腎陽溫煦，形成脾腎陽虛。“戾氣”“時行之氣”(致病物質(zhì))則乘腎氣不藏時侵入。所以，在2019年12月疫情出現(xiàn)，即疫癘因天地之氣失守，不在正位而發(fā)生。新型冠狀病毒屬于天地間“戾氣”“疫邪”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄段烈哒摗吩弧拔烈咧疄椴?，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣”?！办鍤狻倍鄰目诒嵌?，夾寒濕上壅于肺，初期寒濕襲肺礙脾，樞機不利；中期寒濕阻肺困脾，或濕郁化熱，濕熱壅肺，肺失宣降，毒損肺絡(luò)；重癥期為寒濕閉肺傷脾(內(nèi)閉外脫)；恢復(fù)期為肺脾氣虛。濕郁化熱，濕熱壅肺，肺失宣降；邪熱閉肺，腑氣不通，毒損肺絡(luò)；正不抵邪，或戾氣太重，皆可形成內(nèi)閉外脫等危重癥[3-4]。

2020年為庚子年，此年的中運為金運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉。2020-01-20—2020-03-20初之氣(大寒—春分)客氣：太陽寒水，主氣：厥陰風(fēng)木?？蜕鳎瑲庀嗟枚?，初之氣，地氣遷，燥將去，寒乃始，蟄復(fù)藏，水乃冰，霜復(fù)降，風(fēng)乃至，陽氣郁。風(fēng)能勝濕，且蟄復(fù)藏，寒氣侵襲。初之氣時雖然風(fēng)至，但天氣寒，所以疫情會有發(fā)展，然后經(jīng)半月(5天一候，三候是一節(jié)氣)后有一個漸漸控制的過程。2020-03-20—2020-05-20二之氣(春分—小滿)客氣：厥陰風(fēng)木，主氣：少陰君火?？蜕?，氣相得而合，二之氣，陽氣布，風(fēng)乃行，春氣以正，萬物應(yīng)榮，寒氣時至，民乃和[5-7]。此時，春季陽氣生升，風(fēng)氣偏盛，風(fēng)化濕，人體的寒濕狀態(tài)會得到改善，疫毒賴以生存的條件會逐漸減弱或消失，所以疫情會漸漸緩解。因“濕”邪為患，濕邪重濁黏膩的特性，所以此疫情纏綿難愈，病情反復(fù)。

2 “三因制宜”辨治新冠肺炎

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。這提示我們辨治新冠肺炎，既要把握疾病的辨證論治規(guī)律，還應(yīng)遵循“三因制宜”即因人、因時、因地制宜原則，根據(jù)時令氣候節(jié)律特點、不同地區(qū)的地理環(huán)境特點及患者的年齡、性別、體質(zhì)、情志等，來確定治療的原則。

2.1 因時制宜 即根據(jù)時令氣候節(jié)律特點，來制定適宜的治則治法。因時的“時”指自然界的時令氣候特點，年、月、日的時間變化規(guī)律。

武漢市2019年12月的氣候應(yīng)寒反暖，有22 d溫度在10 ℃以上，且連續(xù)陰雨19 d，濕氣蒸郁。這種氣候特點決定了本次疫病為癘氣夾濕發(fā)病，除了具有傳染性，臨床多表現(xiàn)為濕性“重著、黏膩、纏綿”的特點。如濕邪襲表，則周身困重，身熱不揚；濕濁阻肺，氣機不暢則憋悶氣促，肺失宣降則干咳少痰；濕邪困脾，影響脾胃氣機升降，則脘痞腹脹，乏力，頭暈，食欲不振，便溏；且患者常反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱，病勢纏綿不愈；舌苔多見白膩或黃膩等。此外，新冠肺炎的潛伏期為1～14 d，這些均與濕邪的性質(zhì)和致病特征相關(guān)，故診療方案中多設(shè)醫(yī)學(xué)觀察期以觀察疾病進(jìn)展。由于發(fā)病早期、中期多具有濕重的特點，故治療上多兼用祛濕化濕之法，并結(jié)合疾病進(jìn)展組方用藥[8]。

2.2 因地治宜 即根據(jù)不同地區(qū)的地理特點，來考慮治療用藥的原則。

結(jié)合武漢的地理環(huán)境，新冠肺炎屬“寒濕疫”，治以宣肺透邪、健脾除濕為主?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第三版)》中的中醫(yī)治療方案將新冠肺炎歸屬于“疫病”范疇，其病因為“感受疫戾之氣”。仝小林院士提出，武漢的新冠肺炎偏于“寒濕疫”，中醫(yī)病名可以定為“寒濕(瘟)疫”，與其他專家“濕毒疫”的中醫(yī)病名認(rèn)識基本一致[9-10]。武漢為亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，常年雨量豐沛，溫暖而濕潤，加之2019年的運氣，冬季當(dāng)寒不寒反熱，腎氣不藏，且2020年中運為金運太過，初之氣客氣為太陽寒水，所以2020-01-20后武漢疫情劇增，疫癘之氣夾寒濕之邪從口鼻侵襲人體，病重患者多有慢性疾病，存在脾腎虛損的體質(zhì)?！秲?nèi)經(jīng)》載“察色按脈，先別陰陽”，陽病、陰病的性質(zhì)、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是完全不同的。寒濕屬陰，其特點為收凝、重濁黏膩、纏綿難愈，所以新冠肺炎屬于陰病，且疫情會持續(xù)幾個月，不會速戰(zhàn)速決。從病位來看，病位在肺和(或)脾?！秲?nèi)經(jīng)》載“形寒飲冷則傷肺”，且濕易困脾。病情分為4期：早期為寒濕襲肺礙脾，中期為寒濕阻肺困脾，晚期為寒濕閉肺傷脾(內(nèi)閉外脫)，恢復(fù)期為肺脾氣虛[4]。素體脾健者病情較輕，如果感“疫”邪重，且存在脾虛濕盛或脾腎俱虛者、有慢性病臟腑多有虛損和血瘀阻絡(luò)者，邪毒不僅傷及氣分，更易入營血而成瘀，甚至逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神志改變，預(yù)后多欠佳，危重或死亡率較高[11]。治以宣肺透邪、解毒通絡(luò)、避穢化濁、健脾除濕為主。武漢市新冠防控指揮部醫(yī)療救治組2020-02-02發(fā)文推薦使用中藥協(xié)定方(藥物組成：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g,貫眾15 g，地龍15 g，徐長卿15 g,佩蘭15 g，藿香15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g,焦檳榔9 g,煨草果9 g,生姜15 g)治療新冠肺炎。

結(jié)合廣州的地理環(huán)境，新冠肺炎多屬溫疫犯肺(溫?zé)岫拘皧A濕，但以溫?zé)岫拘盀橹?，溫?zé)嶂耙讉麣夂年?，治宜透熱解毒，佐以益氣養(yǎng)陰。廣州屬亞熱帶海洋性氣候,《溫病學(xué)講義》中指出：“東南瀕海之區(qū)，土地低洼，雨露時降，一至春夏二令，赤帝司權(quán)，熱力蒸動水濕，其潮氣上騰，則空氣中常含多量之水蒸汽，人在其間，吸入為病，即成濕熱、濕溫?！睅X南氣溫偏高，雨濕偏盛，既熱且悶，影響肺之氣化，吸入濕熱之氣難以從口鼻皮膚蒸發(fā)，而留著于脾，且?guī)X南人多貪涼飲冷，令脾虛失運，再加平日以魚鮮為餐，好食甘脂內(nèi)臟及雞犬龜蛇雜合之物，聚濕生痰，成為痰濕內(nèi)伏之根源。故廣州地區(qū)新冠肺炎的用藥原則為：①芳香化濕類藥物運脾化濕，芳香醒胃，用之最宜。少佐淡滲，慎用苦寒。因為芳香化濕藥味薄質(zhì)輕，具有芳化濕濁，通達(dá)表里，宣展氣機而不傷津耗氣，且兼化濕醒脾和胃的作用，與清熱藥物配伍頗合濕熱證病機。常用藥物有藿香、佩蘭、青蒿、菊花、金銀花、香薷等。②理氣化痰之法亦為重要環(huán)節(jié)?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！迸R床上常用茯苓、薏苡仁、陳皮、厚樸、白豆蔻、草果、枳殼等，以淡滲健脾，行氣祛濕化痰。③清熱當(dāng)選用辛涼輕靈、清透性質(zhì)的藥物，此類藥物有清熱之效而無苦寒之燥，又有宣展氣機、透邪外出之功。常用藥物有石膏、知母、麥冬、蘆根、天花粉、沙參、竹葉等，且善用鮮品?！稖夭l辨》對于苦寒藥的運用有告誡“于應(yīng)用芩連方內(nèi)，必大隊甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰，不令化燥”。寒涼藥久服致脾胃更傷，凡用知母、黃柏、黃連等寒涼藥，可少加枳殼、陳皮以行之，以防氣機凝滯。廣州市第八人民醫(yī)院應(yīng)用肺炎1號方(透解祛瘟顆粒，君藥：山慈姑、連翹；臣藥：柴胡、青蒿、蟬蛻、前胡、金銀花、黃芩、蒼術(shù)；佐藥：烏梅、黃芪、太子參、茯苓、雞內(nèi)金、川貝母、玄參；使藥：土鱉蟲)治療廣州新冠肺炎患者，可改善輕型患者臨床癥狀，減少重型發(fā)生的趨勢[12]。

結(jié)合北京的地理氣候，新冠肺炎多屬疫邪襲肺(疫邪多有外寒內(nèi)熱夾濕的特點)，治宜清肺透邪化濁，佐以益氣養(yǎng)陰。北京的氣候為典型的暖溫帶半濕潤大陸性季風(fēng)氣候，冬季寒冷干燥，春季多風(fēng)燥，結(jié)合患者體質(zhì)多外寒夾內(nèi)熱(濕熱、痰熱、陰虛內(nèi)熱、痰瘀化熱)，且多脾虛。所以，北京新冠肺炎的中醫(yī)治療早期多用辛溫宣肺、清肺透邪、健脾化濕法，重型患者用清熱化痰、活血通絡(luò)、健脾化濕法，危重型患者用扶正祛邪，恢復(fù)期患者用益氣養(yǎng)陰法。從普通型到危重型的治療注意養(yǎng)陰斂陰不傷陰。《北京市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案(第二版)》推薦成人中醫(yī)藥治療新冠肺炎方案，①疫毒襲肺(普通型)：治宜清肺透邪，益氣化濁。藥用黃芩15 g，知母10 g，炙麻黃10 g，杏仁(炒)9 g，白豆蔻(打)6 g，生薏苡仁30 g，桑白皮15 g，蒼術(shù)10 g，生黃芪10 g，葶藶子15 g。②疫毒壅肺(重型)：治宜清熱化痰，保肺平喘。藥用生石膏(先下)45 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，金銀花15 g，知母(炒)10 g，水牛角片30 g，浙貝母10 g，瓜蔞30 g，生大黃(后下)10 g，厚樸15 g，地龍20 g，葶藶子20 g，赤芍20 g，生黃芪20 g。③疫毒閉肺(危重型)：治宜化濁開閉，益氣斂陰。藥用全瓜蔞30 g，郁金10 g，葶藶子30 g，丹參30 g，地龍15 g，蠶砂15 g，蒼術(shù)15 g，豬苓30 g，生大黃(后下)10 g，枳實15 g，炒梔子15 g，生曬參30 g。④氣陰兩虛(恢復(fù)期)：治宜益氣養(yǎng)陰。藥用沙參15 g，麥冬15 g，生黃芪15 g，神曲20 g，赤芍15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，枳殼10 g，青蒿15 g，生地黃15 g。

綜上可見，同一個疾病，由于所處的地域不同，所采用的治療方法也不盡相同。武漢地區(qū)病性特點多為寒濕犯肺，故治以溫肺化飲。廣州地區(qū)病性特點多為溫?zé)岫拘皧A濕，治宜清透熱毒，佐以益氣養(yǎng)陰。北京地區(qū)病性特點多為外寒內(nèi)熱夾濕，治宜清肺透邪化濁。

2.3 因人治宜 即根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等不同特點，來考慮治療用藥的原則。

不同體質(zhì)類型的個體，對疫邪的易感性不同，其發(fā)病情況及發(fā)展趨向也不同，正如《醫(yī)宗金鑒》所載“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！睆堉倬把浴八募酒⑼皇苄啊?，脾健運者，即使感染新型冠狀病毒，一般不會發(fā)病成為無癥狀感染者或僅表現(xiàn)為輕型；若患者素陽氣勝，邪多從熱化而成濕熱蘊肺的輕型，濕毒蘊肺的普通型，或化燥傷陰，內(nèi)傳營血而成疫毒閉肺或氣血兩燔證的重型；若患者陽氣素虛，正不勝邪，邪易從寒化，而成寒濕郁肺的輕型，患病后陽氣進(jìn)一步削弱，以致寒邪勢張，直入三陰，而成內(nèi)閉外脫的危重型。又濕邪易夾寒夾熱等六淫之邪，合并心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者，其臨床表現(xiàn)更為多樣性，病程及病情又各不相同。所以，臨床中應(yīng)用相應(yīng)對證的散寒化濕宣肺、清熱解毒利濕、益氣溫陽固脫、益氣養(yǎng)陰清余毒等治法，這在各地診療方案中證型及治法不一中充分體現(xiàn)了這一點。脾虛濕盛體質(zhì)之人對本次疫情具有易感性。各地治療均用芳香化濕、健脾化濁的藥物，慎用過多辛溫解表以防傷陰、慎用過多苦溫辛燥之品以防從陽化燥耗傷陰血，也不可過用苦寒、咸寒之品，以防傷脾胃傷陽氣，甚至從陰化寒，導(dǎo)致誤治變癥[13]。

此外，因不同年齡階段的人群氣血盛衰不同，先天因素和后天環(huán)境的不同，婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理特點，即使是同一種疾病，治法上也應(yīng)有所區(qū)別。四川省、北京市將兒童治療方案納入其中，北京市將兒童新冠肺炎證型分為疫毒蘊肺證和疫毒閉肺證，治以清熱解毒化濕、宣肺化濁養(yǎng)陰為主[8]。河北省根據(jù)不同人群(普通人、孕婦、兒童、老年人及患有基礎(chǔ)疾病者)靈活制定不同的預(yù)防處方，如針對孕婦兼顧治病與安胎2個方面，用藥上增加桑寄生、續(xù)斷、菟絲子等安胎之品，使不同人群分別得到合理的預(yù)防。甘肅省則根據(jù)不同人群(普通人、虛人、密切接觸或武漢返甘人)制定了不同食療及口服湯藥預(yù)防方案[8]。

3 小 結(jié)

從運氣可知氣化多少有太過、不及，中醫(yī)運氣學(xué)說可以推演氣候變化，預(yù)測新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，分析病因病機、制定治則治法、指導(dǎo)臨床用藥，應(yīng)該予以重視和積極運用。張伯禮院士認(rèn)為，新冠肺炎病因為感受“疫”邪，臨床多兼濕，核心病機特點為“濕毒襲肺”，病位在肺，涉及脾，肺脾同病[10]。該病發(fā)病時令相同，病性存在一定相似性，但由于各地地域因素、氣候因素不同，造成病機屬性存在差異，各地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)治療方案顯示出了明顯的差異；同時根據(jù)不同人群的體質(zhì)因素，制定出不同體質(zhì)人群的預(yù)防方案，更有針對性。在“三因制宜”理論指導(dǎo)下，中醫(yī)治療新冠肺炎能夠顯著減輕患者的發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率，減少輕癥轉(zhuǎn)危重癥發(fā)生率[14]。這提示我們既要把握本病的一般辨證論治規(guī)律,還應(yīng)靈活運用“五運六氣”學(xué)說，結(jié)合“三因制宜”原則[15]，靈活變通，辨證施治，這對于戰(zhàn)勝疫情具有重大意義。