韓延華 孫美娜 韓亞光 韓亞鵬

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育齡期女性最常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，是由多種原因引起的具有多種癥狀、體征的綜合征，其發(fā)病率為5%～10%[1]。其病理特征為卵巢長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗、高胰島素血癥[2]。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏及飲食結(jié)構(gòu)的變化，PCOS發(fā)病呈上升趨勢(shì)，該病大多從青春期開(kāi)始發(fā)病，可持續(xù)至絕經(jīng)前后，并逐漸成為2型糖尿病、心腦血管疾病及子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量[3]。青春期患者作為PCOS發(fā)病人群中的特殊人群，除具有肥胖、多毛、痤瘡、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)焦慮、自卑等心理障礙[4-5]。由于青春期發(fā)育過(guò)程中的一些生理變化，青春期PCOS的診斷常會(huì)被延誤，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界的高度重視[6]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于青春期PCOS也有一定的認(rèn)識(shí)，很多學(xué)者從不同的角度對(duì)其進(jìn)行論述。我們基于伏邪理論探討青春期PCOS的意義、致病特點(diǎn)及防治。

1 從伏邪理論探討青春期PCOS的意義

伏邪的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫?！蔽闹须m未直接提出“伏邪”二字，但已明確說(shuō)明了四時(shí)所感六淫之邪，皆可藏匿于體內(nèi)，感而不發(fā)，過(guò)季再發(fā)，這一論點(diǎn)為伏邪理論的形成奠定了基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的歸納及深入研究，擴(kuò)展到溫病以外的外感疾病。清·葉子雨《伏氣解》曰：“伏氣之為病,六淫皆可,豈僅一端?！辈⒅攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)了伏邪致病與人體陰陽(yáng)及五臟的關(guān)系，詳細(xì)論述了五臟伏邪的病因、臨床特征及治法。清·王燕昌《王氏醫(yī)存》亦謂：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之。”現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，七情所傷、勞逸失常、飲食失宜引起痞積、痰濕、瘀血、郁氣等內(nèi)在的致病因素皆屬于伏邪,亦包括伏氣溫病[7]。這些認(rèn)識(shí)擴(kuò)大了伏邪理論的臨床范圍，說(shuō)明了伏邪不僅是由外而來(lái)，亦可因內(nèi)而生，藏匿體內(nèi)，成為潛在的致病因素。伏邪致病，一是人體感受外邪之后，機(jī)體正氣不足，不能及時(shí)祛邪外出，使邪氣稽留體內(nèi)，感而不發(fā)；二是先天遺傳之毒，深藏潛伏于腎，漸傳于臟腑，當(dāng)機(jī)體正氣虛弱，遇到某種誘因，便伺機(jī)而發(fā)。

近年來(lái)，慢性疾病的發(fā)病率逐年上升，中醫(yī)診療技術(shù)及“治未病”理論在慢性病的防治中也體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。隨著歷代醫(yī)家對(duì)伏邪理論的深入研究，該理論已廣泛用于臨床[8]。PCOS是婦科常見(jiàn)疑難病，其發(fā)病與生殖內(nèi)分泌、高胰島素血癥、胰島素抵抗、腎上腺內(nèi)分泌異常及遺傳基因等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名,根據(jù)臨床癥狀，可歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕癥范疇[9]，其致病特點(diǎn)與伏邪的病理過(guò)程十分相似。因此，我們以伏邪理論為指導(dǎo)，根據(jù)伏邪病因、致病特點(diǎn)、變化規(guī)律探討PCOS，這對(duì)于青春期PCOS的預(yù)防和治療都具有一定的指導(dǎo)意義。

2 從伏邪探討青春期PCOS致病特點(diǎn)

我們認(rèn)為，本虛為PCOS致病根本，臟腑功能失調(diào)是主要病因，尤其與腎、肝、脾關(guān)系最為密切，若臟腑功能失調(diào)，機(jī)體氣血津液代謝障礙，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)而引起疾病的發(fā)生。臨床所見(jiàn)青春期PCOS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程具有潛伏性、聚集性，病情纏綿難愈，與伏邪致病特點(diǎn)隱匿性、漸進(jìn)性、復(fù)發(fā)性有著一致性。

2.1 遺傳基因異常 《內(nèi)經(jīng)》有“腎為先天”的理論，《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！敝嗅t(yī)學(xué)中常用“稟賦”一詞形容來(lái)源于父母的先天遺傳，體現(xiàn)了古代醫(yī)家對(duì)遺傳方面的認(rèn)識(shí)。伏邪分為先天之毒和后天伏邪，先天之毒主要來(lái)源于父母，明·萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》曰“子與父母，一體而分”“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”。清·沈源《奇癥匯》描述胎瘤：“腎中伏火，精氣必有紅絲，以氣相傳，故生子有此疾。”說(shuō)明了先天遺傳因素的存在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，青春期PCOS有明顯的家族聚集性和家族性排卵功能障礙[10]。細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PCOS可能為常染色體顯性遺傳或存在著多基因遺傳方式[11]。說(shuō)明伏邪與青春期PCOS有著遺傳方面的一致性。

2.2 生殖內(nèi)分泌異常 PCOS是一種嚴(yán)重影響女性生殖內(nèi)分泌功能的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”軸的異常，可造成生殖內(nèi)分泌紊亂、排卵功能障礙，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、崩漏等[12-14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣—天癸—沖任—胞宮是維持女性經(jīng)孕的生殖軸。腎藏精，主生殖，《素問(wèn)·上古天真論》載:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄妒?jì)總錄》曰：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”說(shuō)明腎氣的盛衰是決定女子月經(jīng)和孕育的根本。腎主生發(fā),為人體生長(zhǎng)發(fā)育的原動(dòng)力。若先天不足，或伏邪傷腎，致腎不藏精，腎陽(yáng)虛損，不能化生精血為天癸，則諸經(jīng)之血不能匯集沖任，下達(dá)胞宮，則會(huì)影響胞宮的行經(jīng)及孕育。伏邪發(fā)病取決于機(jī)體的內(nèi)在因素，當(dāng)機(jī)體強(qiáng)壯，正氣旺盛，邪便伏而不發(fā)，若機(jī)體虛弱，復(fù)遇新感，伏邪伺機(jī)而動(dòng)引發(fā)疾病，說(shuō)明正氣是決定疾病發(fā)生的根本條件和內(nèi)在因素。

2.3 代謝障礙 PCOS不僅是一種卵泡發(fā)育障礙性內(nèi)分泌疾病，同時(shí)也涉及到代謝方面的問(wèn)題，代謝異常是引起很多疾病的病理基礎(chǔ)[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素抵抗是導(dǎo)致代謝綜合征(糖尿病、肥胖、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病)共同的病理因素[16]。青春期PCOS患者大多數(shù)存在肥胖、痤瘡、黑棘皮癥等，這些臨床癥狀均與代謝異常有關(guān)[17-18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的代謝是各臟腑共同參與，相互協(xié)調(diào)而完成的，雖各有其所司，但肝、脾、腎三臟在整個(gè)代謝過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。

2.3.1 腎 “腎主水”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”，是指腎具有藏津液和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能。腎在主宰水液代謝過(guò)程中對(duì)各臟腑之間起到促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。另外，腎具有氣化功能，在腎陽(yáng)的作用下，蒸騰化氣，升清降濁，濁中之清再通過(guò)脾、肺輸送到人體各個(gè)部位，其濁物轉(zhuǎn)化為尿液排出體外。只有腎氣旺盛，氣化正常，臟腑間協(xié)調(diào)的情況下，才能夠保證體內(nèi)的水液正常代謝。反之，腎氣虛，腎陽(yáng)不足，氣化功能失調(diào)，不能主宰水液的代謝，各臟腑不盡其職，水濕不運(yùn)，變?yōu)闈裥胺隗w內(nèi)而引發(fā)疾病。腎為先天之本，青春期女性也可見(jiàn)先天稟賦不足，腎精匱乏，則易引起青春期PCOS。

2.3.2 肝 肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)氣、血、津液的功能。人的精神情志、氣血津液的運(yùn)行、脾的運(yùn)化及氣機(jī)升降均與肝的疏泄息息相關(guān)。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，則升降出入功能正常，氣血調(diào)和，才能保證人體正常的生理功能活動(dòng)。若肝失疏泄，或木不疏土，就會(huì)影響到氣、血、津液的輸布和氣機(jī)的升降，導(dǎo)致機(jī)體代謝發(fā)生障礙，水谷不能化生為精微，反而聚濕成痰，膏脂痰濁內(nèi)生，積久不去成為伏邪，伏邪阻于經(jīng)脈，膏脂代謝異常，形成脂肪堆積，當(dāng)過(guò)量脂肪堆積在肝臟，就會(huì)發(fā)生肥胖和脂肪肝。臨床B超檢查證實(shí)，青春期PCOS患者大多數(shù)存在脂肪肝[19]。由此可見(jiàn)，肝的疏泄功能與膏脂代謝有密切的關(guān)系。

2.3.3 脾 脾主運(yùn)化，為后天之本，機(jī)體水谷精微及水濕代謝與脾密切相關(guān)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明水液的代謝依賴于脾的運(yùn)化散精。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏肓豐滿?！闭f(shuō)明膏脂在脾胃及臟腑的共同作用下化生、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布，膏脂的代謝正常與否有賴于脾胃功能是否健旺。若脾胃虛弱，或過(guò)食膏粱厚味，脾胃受損，致運(yùn)化失職，水濕停聚，聚濕成痰，脾虛不能化脂降濁，膏脂痰濁伏于體內(nèi)，瘀阻經(jīng)脈，溢于軀體而發(fā)生肥胖；濕毒蘊(yùn)結(jié)，發(fā)于肌表則形成痤瘡。故青春期PCOS患者多伴有肥胖、痤瘡等。

總而言之，腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，正氣虛弱，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡，氣血津液不能正常升降、輸布，反而聚濕成痰，痰瘀膠結(jié)凝滯，藏匿于體內(nèi)成為病理產(chǎn)物。伏痰、伏瘀力薄勢(shì)輕之時(shí)，便伏而不發(fā)，而當(dāng)機(jī)體正氣不足，伏邪聚集亢盛時(shí)，即引起疾病。這一特點(diǎn)與PCOS的發(fā)生發(fā)展十分相似。

3 青春期PCOS的防治

基于伏邪理論，結(jié)合PCOS的致病特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，做到見(jiàn)微知著,見(jiàn)病識(shí)源，抓住PCOS本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，臨證采用病證結(jié)合、中西相參的診治思路，根據(jù)患者復(fù)雜多樣的異質(zhì)性特征，結(jié)合性激素測(cè)定、盆腔超聲檢查、生化檢查等，建立個(gè)體化治療，未病先防，已病防變，心身同治。

3.1 防微杜漸，未病先防 “未病先防”是指在疾病未發(fā)生之前，積極采取預(yù)防措施，預(yù)防疾病的發(fā)生，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)預(yù)防疾病的思想。對(duì)青春期PCOS患者而言，可能在青春前期即有一些異常表現(xiàn)，但由于沒(méi)能引起足夠的重視而導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展。凡青春前期出現(xiàn)超體質(zhì)量肥胖，月經(jīng)初潮后1年尚不規(guī)律，或有面部痤瘡等隱性癥狀時(shí)，應(yīng)予以高度重視，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)，積極防治。青春前期肥胖人群應(yīng)加強(qiáng)體能鍛煉、控制體質(zhì)量，減少外周脂肪生成，不僅可以改善月經(jīng)不調(diào)、多毛、痤瘡等癥狀，亦可降低胰島素抵抗的發(fā)生，抑制卵巢雄激素的分泌[20]，避免或降低青春期PCOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)注意調(diào)節(jié)飲食，改變生活環(huán)境，釋放精神壓力。遵循《素問(wèn)·上古天真論》“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”的指導(dǎo)原則，阻斷伏邪潛在的致病因素,對(duì)預(yù)防青春期PCOS的發(fā)生亦十分重要[21]。

3.2 已病防變，扶正為要 青春期PCOS患者的治療，主要為改善臨床癥狀，建立正常的月經(jīng)周期，促排卵，控制遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。以顧護(hù)正氣為主，肝腎同源，精血互化，肝腎并重，調(diào)補(bǔ)肝腎應(yīng)貫穿始終，同時(shí)兼治他證，祛除病邪，以達(dá)到消除臨床癥狀、恢復(fù)女性正常的性腺軸功能的目的。李積敏認(rèn)為“百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本”“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運(yùn)行不暢，瘀滯即生；瘀則機(jī)體生新不順，虛弱乃成。虛瘀相兼，病機(jī)錯(cuò)雜。所謂疑難病者……”[22]，說(shuō)明正氣與伏邪之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系從“腎虛血瘀”病機(jī)論治婦科疑難病。針對(duì)青春期PCOS患者，采取積極規(guī)范的治療方案，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，扶正為要，佐以祛邪，邪去則病安。臨床中常用益腎調(diào)肝法、補(bǔ)腎活血法、健脾除濕法、理氣化痰法、活血化瘀法等，臨證時(shí)需詳辨臟腑虛實(shí)，根據(jù)機(jī)體正氣盛衰、病邪的深淺，選擇用藥。

3.3 心身同治，因人而施 PCOS是影響生殖內(nèi)分泌及代謝異常的疑難病癥，隨著發(fā)病人數(shù)的增多及知識(shí)普及和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的傳播，更多的人群對(duì)PCOS有了一定的認(rèn)識(shí)。青春期PCOS患者不僅要承受疾病纏綿難愈的痛苦，還要承受巨大的學(xué)業(yè)壓力、心理壓力，表現(xiàn)為嚴(yán)重的精神焦慮、情緒波動(dòng)、抑郁等[23-24]，不僅加重機(jī)體的代謝障礙，而且影響治療效果。故采取“心身同治，因人而施”，提高機(jī)體自身抗病能力，祛除外邪，不僅要發(fā)揮藥物治療作用，同時(shí)也要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少或消除患者心理因素。并根據(jù)患者體質(zhì)、生活、睡眠、飲食、環(huán)境等情況，給予合理的個(gè)體化建議，這對(duì)于青春期PCOS的治療和預(yù)后都有很大的裨益[25]。

4 結(jié) 語(yǔ)

基于伏邪學(xué)說(shuō)，探討伏邪與青春期PCOS致病特點(diǎn)的關(guān)聯(lián)性，從臟腑功能論治，以扶正祛邪為治療原則，指導(dǎo)青春期PCOS的臨床防治。在未病階段通過(guò)調(diào)節(jié)情志、調(diào)理飲食、適當(dāng)鍛煉等措施積極預(yù)防本病的發(fā)生；在已病階段根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治,以扶正為主，肝腎同治，改善其臨床癥狀，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有利于疾病的康復(fù)。