王 靜 張海巖 唐 誠 吳 闖 黃 烴 楊佳佳 茅聞婧 楊 巍

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院中醫(yī)肛腸科，上海 200940)

肛瘺是直腸與肛門周圍皮膚相通的異常管道，是臨床常見的肛腸疾病，以20～40歲青壯年多見，多由肛周膿腫破潰后形成，肛腺感染是最常見的病因，手術(shù)是治療的主要方法[1]。復(fù)雜性肛瘺是指有2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口、瘺管、外口的肛瘺,美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)將手術(shù)后容易導(dǎo)致肛門失禁的肛瘺均納入復(fù)雜性肛瘺的范疇[2-3]。由于復(fù)雜性肛瘺瘺管數(shù)量多，且走行復(fù)雜彎曲，尤其是病變位置較高的復(fù)雜肛瘺，常涉及到較多的肛門括約肌，治療比較困難，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合過程長、痛苦較大、復(fù)發(fā)率較高、術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥多等問題[4-5]。

楊巍，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士、碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)。楊巍教授從事中醫(yī)肛腸臨床工作近40年，勤求古訓(xùn)，博采眾長，在治療復(fù)雜性肛瘺方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，建立了一套獨(dú)具特色的理論和治療方法?，F(xiàn)將楊巍教授治療復(fù)雜性肛瘺的學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)以濕熱為要

楊巍教授認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺主因濕熱下注大腸，蘊(yùn)阻肛門，氣血凝滯所致。濕為陰邪，其性趨下，易傷下體，肛門位于人體下部，故多濕邪為病。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》謂“癰疽原是火毒生”，指出熱邪易致瘡癰。明·李時(shí)珍《本草綱目》言：“漏屬虛與濕熱?！被馃嶂扒秩胙郑塾诰植?，熱盛肉腐而發(fā)癰腫，癰腫潰后濕熱余毒未盡，血行不暢，瘡口失養(yǎng)，日久成瘺。另外，清·余景和《外證醫(yī)案匯編》亦言：“肛漏者皆屬肝脾腎三臟氣血不足?！睏钗〗淌谡J(rèn)為，結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等，病程日久，遷延不愈，多為肝、脾、腎三臟虧虛，使風(fēng)、濕、熱、燥等邪乘虛而入，下注肛門，郁久肉腐成膿，潰后成瘺，此類復(fù)雜性肛瘺則以濕熱為標(biāo)，陰虛為本。

2 診療強(qiáng)調(diào)整體觀念

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的核心理念，楊巍教授臨床中常強(qiáng)調(diào)要在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下治療肛腸病，注重整體與局部相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，外治與內(nèi)治相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合，即使是手術(shù)治療，仍要以整體觀為指導(dǎo)，重視微創(chuàng)與精準(zhǔn)治療，注重保護(hù)肛門整體形態(tài)與功能的完整性。楊巍教授治療復(fù)雜性肛瘺常以手術(shù)外治為主，又不忘內(nèi)治，提倡內(nèi)外兼治，才能相得益彰，指出可根據(jù)患者具體情況在手術(shù)前后靈活使用中藥內(nèi)服。術(shù)前首辨虛實(shí)，實(shí)則清熱利濕，虛則扶正托毒，以控制炎癥發(fā)展，減輕臨床癥狀，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。術(shù)后由于復(fù)雜性肛瘺大多病程較長，長期潰破流膿流血，膿亦為氣血所化生，日久必耗傷氣血陰液，加之手術(shù)治療易傷患者正氣，以致術(shù)后正虛邪戀，濕熱未清，導(dǎo)致創(chuàng)面腫痛、滲液，傷口愈合緩慢，故可輔以扶正祛邪、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)氣托毒、祛腐生肌中藥內(nèi)服，加速術(shù)后康復(fù)。

3 重視治未病思想

楊巍教授認(rèn)為，臨床中肛瘺主要由肛周膿腫發(fā)展而來，這兩者實(shí)屬同一疾病的不同階段，肛周膿腫屬于急性期，肛瘺則屬于慢性期，肛瘺是肛周膿腫的后遺癥，若肛周膿腫失治誤治反復(fù)發(fā)作，就大大增加了后期形成復(fù)雜性肛瘺的可能，為后續(xù)肛瘺的治療帶來很大難度[7]。因此，及時(shí)、合理地治療肛周膿腫，可有效減少后期復(fù)雜性肛瘺的形成，這也是中醫(yī)治未病“未病先防，既病防變”思想的重要體現(xiàn)。楊巍教授對(duì)于肛周膿腫初期并不主張應(yīng)用抗生素，其認(rèn)為使用抗生素后往往會(huì)使膿腫被包裹，局部形成遷延性僵塊，導(dǎo)致病程延長，而在治療中重視中醫(yī)辨證治療，認(rèn)為此類患者基本病機(jī)為熱毒壅盛、濕熱下注，故治療應(yīng)以清熱解毒、利濕排膿為要[6]。楊巍教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制肛癰方(藥物組成：水牛角、生地黃、黃芩、黃柏、梔子、牡丹皮、赤芍、黃芪、當(dāng)歸、皂角刺、穿山甲、萆薢)內(nèi)服加外用替代抗生素治療肛周膿腫，該方具有清熱解毒、化瘀散結(jié)、消腫止痛之功效，膿腫初期可清熱解毒，遏制炎癥發(fā)展，成膿期可軟堅(jiān)透膿，促進(jìn)膿液排出，潰膿期可消散腫塊，收斂促愈，肛周膿腫術(shù)后服用此方，可明顯減輕疼痛，促進(jìn)局部硬結(jié)軟化，加快炎癥吸收，防止遺留僵塊[7-9]。相關(guān)研究還顯示，與應(yīng)用抗生素治療肛周膿腫相比，肛癰方在控制全身癥狀、限制局部癥狀、局限膿腔、促進(jìn)排膿、縮短成瘺時(shí)間方面具有極大優(yōu)勢(shì)，可加快組織炎癥消退，加快壞死組織液化、排出，促進(jìn)肉芽組織生長填充，從而縮短病程，減少患者痛苦[10]。

4 提出“常中有變、順勢(shì)而為、順藤摸瓜、步步為營”的手術(shù)治療原則

復(fù)雜性肛瘺一旦形成，往往很難自愈，臨床治療仍以手術(shù)為主，如何減小損傷，在保證肛門功能的前提下減少并發(fā)癥和避免復(fù)發(fā)是復(fù)雜性肛瘺治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。楊巍教授結(jié)合自身肛瘺診治經(jīng)驗(yàn)，將復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療原則總結(jié)為“常中有變、順勢(shì)而為、順藤摸瓜、步步為營”的十六字治則[11]?！俺Ｖ杏凶儭笔侵父丿涀鳛楦啬c科的常見病，也有其一定的規(guī)律可循，可通過Goodsall定律并根據(jù)外口的分布來推測肛瘺的內(nèi)口位置及瘺管走向，但復(fù)雜性肛瘺瘺管一般形態(tài)及走向變化多端，應(yīng)根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案?！绊槃?shì)而為”是指手術(shù)中每一次切割分離均應(yīng)謹(jǐn)慎精準(zhǔn)，一方面要盡力全面處理所有病灶，注意是否遺漏支管和殘腔，這是手術(shù)成功與否以及是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素；另一方面又要注意保護(hù)正常組織，盡可能減少損傷，在祛除病灶和保護(hù)功能之間找到平衡?！绊樚倜稀敝甘中g(shù)中應(yīng)順著肛瘺走向一步一步剝離瘺管直到找到內(nèi)口的位置，連藤帶瓜一并切除才能治愈肛瘺?！安讲綖闋I”是指對(duì)于復(fù)雜性肛瘺不應(yīng)強(qiáng)求一次性根治，可分次手術(shù)，每一次治療為下一次治療作鋪墊，每一次手術(shù)為下一次手術(shù)創(chuàng)造條件，逐步推進(jìn)，通過分次手術(shù)變復(fù)雜為簡單，既做到保護(hù)肛門功能，又最終治愈復(fù)雜性肛瘺。

4.1 術(shù)前明確診斷與評(píng)估 楊巍教授強(qiáng)調(diào)，復(fù)雜性肛瘺術(shù)前必須明確診斷和全面評(píng)估，尤其是高位復(fù)雜性肛瘺。首先詢問病史，體格檢查，通過視診、觸診、肛門指檢、肛門鏡檢查、探針檢查等初步評(píng)估。若伴有全身癥狀、合并潛在疾病或診斷不明確者需進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)還需與肛周其他化膿性疾病相鑒別，如化膿性汗腺炎、肛周毛囊炎、藏毛竇、骶尾部腫瘤、惡性病變感染等。正確尋找肛瘺內(nèi)口，了解瘺管的分布及走向?qū)?fù)雜性肛瘺手術(shù)方案的制定至關(guān)重要，放射影像學(xué)評(píng)估可提供準(zhǔn)確的術(shù)前定位和鑒別診斷依據(jù)，臨床應(yīng)用較多的輔助檢查方法為直腸腔內(nèi)超聲和肛周核磁共振(MRI)檢查[12]。直腸腔內(nèi)超聲可以清楚顯示瘺管的走行及內(nèi)口位置，而MRI不僅能顯示瘺管走向及明確內(nèi)口位置，還可顯示出肛周組織結(jié)構(gòu)，觀察到瘺管與括約肌間的關(guān)系，幫助確定肛瘺位置、走行及分類，對(duì)可能存在的高位膿腫和隱匿支管診斷準(zhǔn)確率更高，有助于避免術(shù)中肛門括約肌損傷，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[13-14]。而術(shù)前結(jié)腸鏡檢查有助于排除腸道腫瘤，并鑒別由炎癥性腸病引起的肛瘺，對(duì)臨床治療亦有重要指導(dǎo)意義。

4.2 術(shù)式靈活選擇 復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的總體原則是既要保全肛門功能，又要徹底治愈肛瘺，結(jié)合術(shù)前診斷，靈活選擇合適的術(shù)式。楊巍教授常依據(jù)以下幾個(gè)方面進(jìn)行術(shù)式的選擇：①根據(jù)瘺管長短。瘺管短的可直接切開或切除，瘺管長的應(yīng)保留皮橋，可采用隧道拖線的術(shù)式以保留部分瘺道，或采用對(duì)口切開引流的術(shù)式將瘺管整管切除，保留兩切口之間的皮膚；②根據(jù)管徑粗細(xì)。管徑細(xì)的瘺管可整管切除，管徑粗的瘺管經(jīng)充分搔刮后予以曠置引流；③根據(jù)肛瘺內(nèi)口位置高低。對(duì)于肛管直腸環(huán)上有內(nèi)口者，若肛管直腸環(huán)正常有彈性，則其以上的瘺管需掛線處理，對(duì)于切割掛線失禁風(fēng)險(xiǎn)大的應(yīng)采用虛掛線引流，對(duì)高位肛瘺伴有難以處理的殘腔的可采用虛實(shí)掛線法，待高位瘺管及殘腔肉芽填充、創(chuàng)面縮小、變淺，接近掛線部位時(shí)再緊線，脫線后不致于形成較大缺損，可有效保護(hù)肛門直腸形態(tài)和功能完整，若肛管直腸環(huán)硬化無彈性，則應(yīng)根據(jù)硬化的嚴(yán)重程度和范圍大小考慮是否可以直接切開高位瘺管或部分切開與掛線并用，若肛管直腸環(huán)以上無內(nèi)口，高位瘺管部分予以剝除或?qū)Ο浌鼙诩肮芮豁敹诉M(jìn)行搔刮后以曠置為主。高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥多，復(fù)發(fā)率高，是世界公認(rèn)的難治性疾病。楊巍教授通過多年的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)積累，首創(chuàng)了“對(duì)口切開曠置結(jié)合墊棉法”治療高位復(fù)雜性肛瘺，主要操作步驟：①對(duì)口切開，于肛瘺外口及瘺管行經(jīng)肛緣處分別做2個(gè)切口，從外口將瘺管潛行剝離，并從近端切口處牽出，保留2個(gè)切口之間的皮膚及正常皮下組織；②曠置，沿瘺管方向繼續(xù)剝離瘺管至肛直腸環(huán)上方，管腔頂端刮除腐敗組織及增生肉芽組織，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口，修剪創(chuàng)面呈口寬底小的“V”形，以保持引流通暢；③墊棉，術(shù)后1周待創(chuàng)面膿腐已盡、分泌物減少時(shí)，加用墊棉法壓迫2個(gè)切口之間的皮膚，以加速其與潛行創(chuàng)面的粘連愈合[15]。對(duì)口切開曠置結(jié)合墊棉法的優(yōu)點(diǎn)在于通過對(duì)口切開，變大切口為小切口，減少損傷，縮小創(chuàng)面，維護(hù)肛門主體結(jié)構(gòu)，防止肛周結(jié)構(gòu)變形，痛苦少，療效高，然后以曠置避免損傷肛管直腸環(huán),保護(hù)肛門自制功能，最后以墊棉促進(jìn)組織粘連愈合,防止假性愈合，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，療程短，費(fèi)用低[16]。

4.3 術(shù)后重視創(chuàng)面管理 楊巍教授認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的成敗一半在于手術(shù)本身，而另一半在于術(shù)后創(chuàng)面管理。術(shù)后患者每日早晚以清熱利濕經(jīng)驗(yàn)方促愈熏洗方(藥物組成：虎杖、蒲公英、苦參、五倍子及當(dāng)歸)坐浴，如果創(chuàng)腔較大則應(yīng)注意腔內(nèi)的沖洗，以雙氧水、甲硝唑液交替沖洗，并注意創(chuàng)面滲出物的量、質(zhì)、色、味。若發(fā)現(xiàn)分泌物異常，應(yīng)及時(shí)判斷有無遺漏的支管或腔道，可進(jìn)行肛指檢查或探針檢查，還可通過直腸腔內(nèi)超聲或肛周MRI以明確判斷[17]。術(shù)后根據(jù)不同的階段選擇不同功效的中藥換藥治療，初期以提膿祛腐為主，如紅油膏、九一丹，中期以祛腐生肌為主，如三石散油膏，后期以生肌收口為主，如生肌散、白玉膏，并根據(jù)肉芽生長情況選擇不同劑型的藥物，如果創(chuàng)面平整、肉芽鮮紅，宜用油膏、油紗布，若有胬肉隆起，需及時(shí)修平后上散劑。待創(chuàng)面肉芽生長到中后期時(shí)，應(yīng)定期行肛指探查，以確保創(chuàng)面是否從基底部開始向表面生長，注意避免假性愈合，一旦出現(xiàn)肉芽異常增生致創(chuàng)口引流不暢，或是出現(xiàn)傷口粘連，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。若傷口經(jīng)治療超過10周未愈，應(yīng)通過肛周MRI或直腸腔內(nèi)超聲判斷有無殘留腔道存在。

5 特殊類型復(fù)雜性肛瘺的治療

5.1 克羅恩病肛瘺 克羅恩病是一種可以累及腸道全層的病變，肛瘺是其最常見的肛周病變[18]。楊巍教授認(rèn)為，對(duì)于克羅恩病肛瘺重在預(yù)防，對(duì)克羅恩病開展積極的治療可有效預(yù)防肛瘺的發(fā)生，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，早期應(yīng)用英夫利西等生物制劑的降階梯治療方案[19]，并結(jié)合中醫(yī)辨證論治，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效。中醫(yī)對(duì)于克羅恩病強(qiáng)調(diào)辨證首辨虛實(shí)，活動(dòng)期濕熱較重，屬實(shí)證，治以實(shí)炎方(藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、紫蘇梗、藿香梗、蒼術(shù)、厚樸、木香、車前子、馬齒莧、茯苓、山藥)清熱利濕兼以健脾益氣。緩解期多為脾氣虛弱或脾腎兩虛，屬虛證，治以虛炎方(藥物組成：炙黃芪、黨參、仙茅、淫羊藿、茯苓、白術(shù)、山藥、木香、馬齒莧、黃連)健脾益腎兼以清除余邪[20]。同時(shí)提倡內(nèi)外兼治，并創(chuàng)制炎寧灌腸液(藥物組成：大黃、黃柏、五倍子、白及)灌腸治療，使藥物直達(dá)病所，可有效改善腸黏膜充血水腫,促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合[21]。而對(duì)于克羅恩病肛瘺，楊巍教授強(qiáng)調(diào)在內(nèi)科治療的同時(shí)聯(lián)合手術(shù)治療，急性活動(dòng)期采用掛線引流，非腺源性肛瘺行清創(chuàng)掛線引流，腺源性肛瘺采取保留括約肌的手術(shù)。掛線后拆線時(shí)機(jī)也很重要，待瘺管管徑縮小至引流物直徑時(shí)拆線，可保證瘺管閉合，否則長期掛線引流可導(dǎo)致管壁上皮化，使瘺管難以閉合?？傊中g(shù)的原則是必須在保護(hù)肛門功能的前提下治愈肛瘺或減輕癥狀，提倡損傷最小化的微創(chuàng)原則，應(yīng)盡可能采用保留括約肌的術(shù)式，最大限度地保護(hù)肛門功能。

5.2 結(jié)核性肛瘺 結(jié)核性肛瘺是由于結(jié)核菌隨糞便排出時(shí)引起肛門周圍炎癥而發(fā)展成的肛瘺，其起病較緩慢，局部疼痛不劇烈，多有反復(fù)發(fā)作史，病程較長，因臨床癥狀不典型，易造成漏診和誤診[22]。楊巍教授認(rèn)為，對(duì)于可疑的患者應(yīng)及時(shí)做相關(guān)篩查，盡早明確診斷，一旦確診為結(jié)核性肛瘺，應(yīng)早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程地行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，換藥時(shí)外用抗結(jié)核藥物，如鏈霉素紗條等，并配合辨證治療。若肛周局部可捫及硬索狀物，外口凸起，膿水較稠，尿赤便干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)者，為實(shí)證，宜清熱利濕，方用二妙丸合萆薢滲濕湯加減；若局部未捫及硬索狀物，外口凹陷呈潛行性，周圍皮膚晦黯，膿水稀薄，伴消瘦乏力，納差，舌淡，脈細(xì)弱者，為氣血不足證，宜益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減；若伴潮熱盜汗，口渴，心煩不寐，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)者，為陰虛火旺證，宜滋陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，手術(shù)原則同其他肛瘺，以保留括約肌術(shù)式為主，清除內(nèi)口，處理好瘺管及支管，但此類患者瘺口一般愈合緩慢，易復(fù)發(fā)，術(shù)后需定期復(fù)查。

6 體 會(huì)

總之，楊巍教授認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜性肛瘺首先要明確診斷，辨明病因，對(duì)于克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺等特殊的復(fù)雜性肛瘺要積極治療原發(fā)疾病，內(nèi)科藥物治療是為下一步外科手術(shù)治療創(chuàng)造條件，術(shù)后注重創(chuàng)面管理的同時(shí)也應(yīng)注意身體調(diào)理，避免出現(xiàn)腹瀉、便秘等導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈甚至肛瘺復(fù)發(fā)。高位復(fù)雜性肛瘺一般手術(shù)操作難度大，常可導(dǎo)致肛門括約肌不同程度的損害，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥多，術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，讓患者充分了解治療的難度，有助于醫(yī)患配合，雙方共同努力才能更好地治愈疾病，并可防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。圍繞高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)根治與保護(hù)功能這一矛盾，要充分權(quán)衡利弊，對(duì)于瘺管位置高、手術(shù)損傷大、易造成肛門失禁或已經(jīng)出現(xiàn)肛門功能不佳者，手術(shù)會(huì)加重?fù)p傷肛門功能，不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴(yán)重后果，應(yīng)該允許患者在定期隨訪的前提下帶瘺生存，通過對(duì)瘺管通暢引流，可明顯減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量[23]。一直以來國內(nèi)外學(xué)者也在不斷探索復(fù)雜性肛瘺的微創(chuàng)治療方法，其手術(shù)方法多種多樣，如拖線療法、黏膜瓣或皮瓣推移術(shù)、肛瘺結(jié)扎術(shù)、肛瘺鏡、肛瘺栓栓塞術(shù)、纖維蛋白膠封堵術(shù)、干細(xì)胞填充術(shù)等，各種術(shù)式各有千秋，但對(duì)于復(fù)雜性肛瘺應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的治療方法，制定個(gè)體化的治療方案，并在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)術(shù)式，以期能在手術(shù)根治與保護(hù)功能之間尋找到最佳的平衡點(diǎn)，盡可能讓患者以最小的代價(jià)獲得最大的受益。