劉曉峰 邢士新 任錫祿 喬曉陽(yáng)

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，山西 太原 030024)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrosis,KOA)以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、膝關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生及繼發(fā)性滑膜增生等主要病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，甚至畸形，常見(jiàn)于中老年人群[1]。目前，全球約4%～13%的人口患有KOA，女性患病率明顯高于男性，特別是絕經(jīng)后女性KOA發(fā)病率約為男性的3倍[2]。這是因?yàn)榕越^經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平明顯下降，直接影響骨細(xì)胞之間的代謝平衡，造成骨質(zhì)流失，加快引發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)下骨小梁斷裂骨折，引起膝關(guān)節(jié)不均勻沉降，破壞膝關(guān)節(jié)周?chē)W(xué)平衡，加快了膝關(guān)節(jié)的退變，更容易導(dǎo)致KOA的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病以肝腎虧虛為本，血瘀氣滯為標(biāo)，治療多從肝腎論治。而女子以血為本，以肝為先天，故本研究試從“肝”論治絕經(jīng)后KOA。

1 KOA的病因病機(jī)

KOA對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名為“膝痹”，屬“痹證”范疇，以“痛”為主要表現(xiàn)?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“痛而閉不通者……脈泣則血虛,血虛則痛。”戴思恭《秘傳證治要訣》云:“痛則不通，通則不痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“傷損之證，血虛作痛。”故KOA的主要病機(jī)多為“不通則痛”“不榮則痛”。

不通則痛之“不通”，主因“外邪”和“內(nèi)傷”2個(gè)方面所致。《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”痹證多由風(fēng)、寒、濕三氣致病,可為單一邪氣致病，也可多種邪氣混雜相兼致病，此即“外邪”。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“痹證有瘀血”，又曰“明知受風(fēng)寒，用溫?zé)岚l(fā)散藥不愈；明知有濕熱，用利濕降火藥無(wú)功……隨用滋陰藥，又不效”,皆是因邪氣侵入血脈，運(yùn)行不暢。從致病因素來(lái)講，由于寒邪、濕邪收引、黏滯的致病特點(diǎn)，侵犯人體必會(huì)擾動(dòng)氣血，阻礙其運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀氣滯。此外，痰濕、結(jié)石等病理產(chǎn)物都可成為“不通”之“內(nèi)傷”之因。

“不榮則痛”之“不榮”，一者津、液、氣、血虧虛會(huì)引起疼痛，此時(shí)的疼痛多為虛痛、困痛，勞累后加重；二者正氣虧虛，則易感“外邪”，加之氣血不足，氣機(jī)運(yùn)行緩慢，也加速了瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的形成，此時(shí)多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，即“不榮”與“不通”相兼為患。

2 絕經(jīng)后KOA的辨證特點(diǎn)

從中醫(yī)學(xué)理論分析，女性絕經(jīng)后易發(fā)KOA與其此時(shí)期腎氣虧虛、肝腎不足有關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“(女子)五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！本唧w闡述了女子隨年齡增長(zhǎng)機(jī)體衰退的過(guò)程。絕經(jīng)后女性正為“七七”之時(shí)，年老體衰，沖任二脈虧虛，精血虧耗，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，精血虧耗，血不柔筋，筋弛則關(guān)節(jié)不利；精不充骨，則骨痿，故風(fēng)、寒、濕三邪侵襲，正虛邪實(shí)，血瘀氣滯，不通則痛。因此，絕經(jīng)后KOA辨證多以肝腎虧虛為本，血瘀氣滯為標(biāo)。

3 絕經(jīng)后KOA從“肝”論治的理論依據(jù)

考慮絕經(jīng)后女性特殊的體質(zhì)特點(diǎn)，絕經(jīng)后KOA多從肝腎論治，有學(xué)者從母子相生、精血互化、絡(luò)脈相通、筋經(jīng)臟腑理論等方面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎在KOA治療中的重要性[3]。朱氏傷科傳人朱龍?bào)J認(rèn)為，絕經(jīng)后KOA早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、膝脛痠軟、活動(dòng)不利、動(dòng)作牽強(qiáng)等肝血虧虛、筋脈失養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利等癥狀，屬中醫(yī)“傷筋”范疇，肝主筋，從肝論治更為妥當(dāng)；而后期久病及腎，肝腎虧虛，筋骨同病，可歸于“骨痹”“骨痿”范疇，故治療時(shí)肝腎并補(bǔ)、筋骨同治為當(dāng)[4]。我們認(rèn)為，絕經(jīng)后女性多因年老體衰導(dǎo)致“肝腎虧虛”，此期之“虛”，可視作自然規(guī)律作用的結(jié)果，但不同于一般圍絕經(jīng)期疾病，絕經(jīng)后KOA作為“關(guān)節(jié)炎”本質(zhì)特征是以“疼痛”為主要癥狀表現(xiàn)。因此，治療時(shí)當(dāng)強(qiáng)調(diào)癥狀治療的重要性，即對(duì)于“不通”“不榮”的治療多從肝腎論治，但臨證以從肝論治為主。因?yàn)椤案巍痹诮^經(jīng)后KOA“治標(biāo)”與“治本”中都起著關(guān)鍵作用。

3.1 “治標(biāo)”當(dāng)從“肝”論治

3.1.1 調(diào)暢氣機(jī) 朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中提到“司疏泄者肝也”。“肝主疏泄”最主要的生理功能是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝疏泄功能正常，氣機(jī)條暢，則氣血運(yùn)行有度。絕經(jīng)后病多肝郁，肝氣郁滯，疏泄不及，氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻，久而氣滯血瘀，不通則痛。絕經(jīng)后KOA患者以疼痛為主要表現(xiàn)，雖兼“本虛”，但仍以“標(biāo)實(shí)”為主。而肝疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行，血行則瘀血自除，通則痛減，癥狀緩解。

3.1.2 肝藏血 《素問(wèn)·五臟生成》曰：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也。”提出“肝主藏血”，肝為血海，調(diào)節(jié)全身血液分布，以維持各臟腑器官功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并通過(guò)血凝于“膚”“脈”“足”的過(guò)程，具體闡述了“肝藏血”功能與“痹證”發(fā)病的關(guān)系，若肝藏血功能失常，則易在膝關(guān)節(jié)處形成瘀血，形成“標(biāo)實(shí)”之證。清·唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》中曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海，凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，無(wú)不隨之而安?！敝赋觥案尾匮惫δ芸偣苋硌爸蝸y”，也說(shuō)明“瘀血”的產(chǎn)生與“肝藏血”功能有關(guān)。因此，肝藏血功能的正常發(fā)揮對(duì)于瘀血的去除具有重要作用。

3.2 “治本”亦從“肝”論治

3.2.1 調(diào)暢情志 情志病多從肝論治[5]。肝主疏泄，不僅具有通暢氣血的作用，更能通過(guò)調(diào)節(jié)絕經(jīng)后女性情緒整體調(diào)節(jié)人體功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。清·陳笏庵《胎產(chǎn)秘書(shū)》曰：“婦人多憂思忿怒。”《備急千金要方》言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛(ài)憎、嫉妒、憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！迸杂捎谔厥獾纳硖攸c(diǎn)，易為七情所累，致肝氣郁滯，漸生他病，在絕經(jīng)后表現(xiàn)尤為明顯。絕經(jīng)后女性因?yàn)轶w內(nèi)性激素水平的改變，情志精神波動(dòng)較大，常引起各種癥狀相兼為患，如因KOA疼痛導(dǎo)致失眠加重，睡眠不足導(dǎo)致氣血虧虛、運(yùn)化失常，進(jìn)一步影響KOA的康復(fù)。正如清·黃元御《四圣心源·厥陰風(fēng)木》曰：“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！备沃魇栊箤?duì)女子精神情志有著重要的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)對(duì)情志的調(diào)節(jié)，使人體整體功能改善，達(dá)到“治本”的目的，有益于KOA的康復(fù)。

3.2.2 肝生血 《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?，明確提出了“肝生氣血”的觀點(diǎn)。葉天士明言“肝者，敢也，以生血?dú)庵K也”，明·馬蒔《素問(wèn)注證發(fā)微》提出“吾身之血?dú)?，皆由肝而生也”。肝生血，可概括為肝?yīng)春促氣血生化、肝藏血以化生血?dú)狻⒏沃K以生血3個(gè)方面[6]。楊芳艷[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，調(diào)肝生血法對(duì)貧血小鼠肝臟病理缺血狀態(tài)有改善作用。肝生血，主藏血，肝氣得疏，功能正常則血旺，筋骨得濡養(yǎng)，則筋骨強(qiáng)健。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，肝生血功能的正常有利于骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，可改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)。研究表明，肝生血功能與骨骼肌細(xì)胞能量代謝密切相關(guān)[8]。肝生血，一者血可營(yíng)養(yǎng)骨質(zhì)，二者血可柔筋。

3.2.3 肝主筋 《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻?！睂⒔顨w屬于“五體”之一，是構(gòu)成人體的主要結(jié)構(gòu)之一[9]?！端貑?wèn)·五臟生成論》曰“諸筋者，皆屬于節(jié)”，《素問(wèn)·痿論》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。筋附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是連結(jié)肌肉、骨節(jié)的重要組織，與骨肉的關(guān)系極為緊密，是關(guān)節(jié)的重要組成部分。膝關(guān)節(jié)與筋的關(guān)系尤其密切。《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“膝者筋之府。”張景岳《類經(jīng)》曰：“筋雖主于肝，而維絡(luò)關(guān)節(jié)以立此身者，唯膝腘之筋為最，故膝為筋之府?！碧啤り靡蟆督?jīng)效產(chǎn)寶》曰：“膝為筋之府，為肝所主?！薄案沃鹘睢崩碚撌桥K象學(xué)說(shuō)的重要組成部分，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“肝生筋”，《素問(wèn)·痿論》“肝主身之筋膜”，《靈樞·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，闡述了“肝主筋”的具體過(guò)程，即肝接收胃消化所得的水谷精氣后，將其輸布于筋，發(fā)揮其滋養(yǎng)筋的作用?！端貑?wèn)·上古天真論》言“(丈夫)七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，膝關(guān)節(jié)能否正常屈伸活動(dòng)，有賴于筋與肝的正常功能狀態(tài)，人到老年，動(dòng)作遲緩，肢體關(guān)節(jié)易疲勞痠楚，皆因肝之氣血衰少、筋脈失養(yǎng)所致。

“肝主筋”主要與其“藏血”功能有關(guān)?！吨T病源候論》云：“肝主筋而藏血，血為陰……柔則養(yǎng)筋?！泵鳌し接纭夺t(yī)林繩墨》曰：“肝主筋，筋之動(dòng)徹，皆由肝血之所養(yǎng)也。”對(duì)于絕經(jīng)后KOA患者而言，肝腎精血虧虛為其本，血虛不養(yǎng)筋，故見(jiàn)筋痿不用，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利。

3.2.4 肝腎同源，補(bǔ)肝亦即補(bǔ)腎 張景岳《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義也?！本?，肝藏血，腎藏精，在正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴肝血的不斷補(bǔ)充，肝血與腎精相互資生，相互轉(zhuǎn)化，故補(bǔ)肝亦即補(bǔ)腎，補(bǔ)腎亦能益肝。我們?cè)趶?qiáng)調(diào)“肝主筋”理論的同時(shí)，也不忘筋骨并重，腎主藏精，主骨，精生髓充養(yǎng)于骨，腎精充足，骨髓盈滿，骨骼得養(yǎng)則堅(jiān)韌?！毒霸廊珪?shū)》云“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無(wú)以充形體之基；非水谷，無(wú)以成形體之壯”“精血又必賴后天為之資”。表明人體受先天之精而生，受后天之精充養(yǎng)成長(zhǎng)，而后天之精依賴于脾胃運(yùn)化水谷而生?！端貑?wèn)·寶命全形論》云“土得木而達(dá)”，脾胃運(yùn)化功能正常，依賴于肝主疏泄功能正常，疏泄適宜，氣機(jī)調(diào)暢，則運(yùn)化正常，精血化生，精血充足，筋強(qiáng)骨壯，膝關(guān)節(jié)滋養(yǎng)有源，滑利順暢。

4 絕經(jīng)后KOA從“肝”論治的治法

絕經(jīng)后KOA從肝論治主要有“疏肝法”和“益肝法”2種治法?！笆韪畏ā币哉{(diào)節(jié)肝主疏泄功能、調(diào)暢氣機(jī)為主，常用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、枳殼等，“肝氣疏”則氣機(jī)通暢，情志調(diào)暢。治療時(shí)不能僅重視“疏肝”而忽略“養(yǎng)肝養(yǎng)血”的重要性，一味強(qiáng)調(diào)“疏肝”只會(huì)加重肝血耗傷，而在疏肝的同時(shí)養(yǎng)肝，能使肝血充盈，筋脈強(qiáng)健，此為“益肝法”。“益肝法”常用白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、何首烏等藥物，“益肝法”?？筛文I同補(bǔ)，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。

小 結(jié)絕經(jīng)后KOA因其特有生理特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)兼顧，標(biāo)本同治。治標(biāo)以“疏肝法”，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，血行則瘀血自除，通則痛減；注重“肝藏血”之“治亂”功能，使瘀血祛，癥狀除。治本則疏肝調(diào)暢情志，改善人體功能，緩解癥狀，以“益肝法”肝腎同補(bǔ)，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。所以絕經(jīng)后KOA當(dāng)從“肝”論治。