張繼偉 高慶和 余國今 晏 斌 劉勝京 劉 煜 康利平 王 福

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091)

遺精是指非性交而發(fā)生的精液外泄的生理現(xiàn)象，但若頻繁遺精，且伴有頭暈?zāi)垦?、腰痠腿困等癥狀則為病理性遺精，其具體的發(fā)病機制尚不明確，可能與心理因素、頻繁手淫、過度疲勞、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥刺激等有關(guān)，屬中醫(yī)學(xué)夢遺范疇，中醫(yī)藥在本病的治療中優(yōu)勢突出[1-2]。

郭軍，中國中醫(yī)科學(xué)院教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。郭軍教授從事男科臨床工作30余年，在男科病的治療方面積累了豐富經(jīng)驗。郭軍教授認(rèn)為，對于病理性遺精應(yīng)根據(jù)患者不同發(fā)病年齡階段的臟腑生理特點進行分型論治?，F(xiàn)將郭軍教授辨治病理性遺精的臨床思路和用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 青少年和中青年從心論治，重視濕熱之邪

1.1 從心論治 青少年和中青年為“二八”到“六八”之間的人群，此年齡階段的病理性遺精心起著主導(dǎo)作用，且與肝、腎關(guān)系最為密切。明·梁學(xué)孟《國醫(yī)宗旨》謂：“凡十六七歲童子而夢遺者，慎不可補，清心自安?！鼻嗌倌暾蛋l(fā)育期，天癸逐漸充盈，心火旺盛，性欲逐漸增強，導(dǎo)致手淫或過早性生活，但其心理承受程度較弱，身體功能發(fā)育尚不十分完全，易出現(xiàn)腰痠、乏力、健忘，注意力不集中，影響正常工作和學(xué)習(xí)。心者神明之府，日久致心神不寧，再者由于學(xué)習(xí)緊張而思慮過度，或?qū)κ忠J(rèn)識不足，心理壓力較大，有自卑感、恐懼感，日久耗傷心氣致神不守舍，而出現(xiàn)病理性遺精[3-4]。正如清·陳士鐸《辨證錄·夢遺門》言：“人有用心過度，心動不寧以致夢遺者?！倍鴮τ谥星嗄耆?，體質(zhì)強盛，天癸充盈，心陽旺盛，性生活頻率相對較高，易縱欲過度，而致腎陰不足，再者現(xiàn)代中青年人工作強度高，生活節(jié)奏快，易于緊張焦慮或抑郁，致氣機郁滯或亢進，日久化火，導(dǎo)致心火亢盛，心火過旺容易煎熬腎中陰液，日久致腎氣無以涵藏，而出現(xiàn)病理性遺精[5]。清·林珮琴《類證治裁·郁癥論治》言:“思郁傷神，精滑，神傷必不攝腎，故遺精淋濁?！惫娊淌谕瑫r指出，臨床中單純心陰不足、心火亢盛者較少見，常以復(fù)合證型出現(xiàn)，可概括為以實證為主要表現(xiàn)的心肝火旺證，以虛證為主要表現(xiàn)的心腎不交證。

1.1.1 心肝火旺證 多見于“二八”“三八”年齡階段的患者。

臨床表現(xiàn)：情緒低沉或敏感多疑，或不敢與他人交流，自卑感重，心胸?zé)?，易怒，無心學(xué)習(xí)或工作，夜間多夢，多為怪夢或春夢，甚至難以入睡，或見頭疼兩側(cè)痛，口苦，大便干燥或大便溏薄，舌質(zhì)紅邊尖甚，苔微黃，脈弦或弦數(shù)。此年齡階段者性欲初萌，心肝氣旺，若受不良信息影響，手淫頻繁過度，肝氣生發(fā)太過，致心火旺盛，而見遺精，又過度關(guān)注遺精本身，導(dǎo)致心理壓力過大，引起情志失調(diào)，肝疏泄太過，而誘發(fā)病理性遺精，最終形成“遺精—焦慮—遺精”的惡性循環(huán)，打破此惡性循環(huán)的關(guān)鍵在于疏肝斂肝，條暢心神[6]。日本·丹波元堅《雜病廣要》言:“夢遺屬郁滯者居大半?！痹ぶ斓は陡裰掠嗾摗费裕骸爸鏖]藏者腎也,司疏泄者肝也?！?/p>

治法：清心除煩，疏肝解郁。

處方：自擬清心斂肝飲。藥物組成：貫葉金絲桃6 g，梔子10 g，柴胡10 g，姜黃6 g，白芍15 g，香附12 g，茯神15 g，生牡蠣30 g，生甘草6 g，生龍骨30 g，炒白術(shù)12 g，蟬蛻6 g，桂枝6 g。貫葉金絲桃味辛性寒，味辛疏肝行氣解郁，性寒能清氣機郁久之火；梔子性寒，清利三焦火熱，清心除煩，二者共為君藥。柴胡、香附、白芍疏肝解郁，且白芍酸甘收斂，又可防止辛散太過；茯神、生牡蠣、生龍骨、桂枝養(yǎng)心與重鎮(zhèn)安神并用，并以桂枝交通營衛(wèi)，以上共為臣藥。炒白術(shù)厚土氣，以防木旺乘土；蟬蛻、姜黃辛散，取“火郁發(fā)之”之義，以助君臣之功，以上共為佐藥。生甘草清熱安神，調(diào)和藥性，為使藥。郭軍教授指出，本方可根據(jù)季節(jié)的不同而相應(yīng)調(diào)整，如春季可加防風(fēng)以散氣；夏季可加苦參以寒濕氣；秋季可加桔梗緩秋刑以提氣；冬季可加吳茱萸以溫氣。

1.1.2 心腎不交證 多見于“四八”“五八”“六八”年齡階段的患者。

臨床表現(xiàn)：遺精每月多于2次，遺精后腰痠腿困，乏力，盜汗，多夢或難以入睡，煩躁不安，小便短數(shù)或色黃，舌尖點刺，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。此年齡階段人群的特點為工作節(jié)奏快，工作用心高度專一，經(jīng)常熬夜，心陽旺盛，日久導(dǎo)致心陽升散過度，心火偏亢，耗傷腎中陰液，導(dǎo)致心火不能下暖腎水，腎水亦不能上濟心火[7]?；蚍渴?、手淫不節(jié)，生殖之精施泄過度，而致腎精虧虛，腎陰不足以涵蓄相火，致相火僭越引動心火亢盛，最終導(dǎo)致心腎不交而頻見遺精[8]。明·黃承昊《折肱漫錄》言:“夢遺之證……非必盡因色欲過度,大半起于心腎不交?！?/p>

治法：滋陰降火，寧心安神。

處方：自擬三黃止遺方。藥物組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，肉桂3 g,酸棗仁30 g，黃連10 g，女貞子15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏10 g，墨旱蓮12 g，黨參10 g，生牡蠣30 g，蓮須10 g。生地黃性寒，質(zhì)地潤澤，可滋陰清降精室相火；熟地黃性溫，善于滋腎陰補已泄之精；黃連味苦入心，清上炎之實火，三者共為君藥。肉桂合黃連交通心腎；酸棗仁養(yǎng)心安神，又善于固澀腎精；墨旱蓮、女貞子涼血滋陰，一方面清降上亢之火，一方面滋已傷之陰，以上共為臣藥。在遺精患者中大部分兼有柴胡證，因此選柴胡、黃芩、清半夏、黨參取小柴胡湯之義以和解少陽；生牡蠣為質(zhì)重有形之品，善于鎮(zhèn)靜安神，且有一定滋陰之功；蓮須固腎澀精，以治其標(biāo)，以上共為佐使。郭軍教授指出應(yīng)用本方時注意兩點，一是以心火亢盛為主要表現(xiàn)者，可減輕熟地黃用量，加清心降火之品，如蓮子心、淡竹葉、麥冬心等；二是對于以腎陰虧虛為主要表現(xiàn)者，可加滋陰固精之品，如知母、桑椹、石斛、山茱萸等。

1.2 重視濕熱之邪 明·龔信《古今醫(yī)鑒·遺精》有言:“夫夢遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知,此證多屬脾胃,飲食厚味,痰火濕熱之人多有之?！彪S著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變，年輕人多喜食辛辣炙煿醇酒厚味，攝入甘味過度，臟腑蘊熱,火毒結(jié)聚，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，循肝經(jīng)而擾精室，致遺精[9]。清·張溫《張氏醫(yī)通·遺精》言：“脾胃濕熱之人，及飲食濃味太過，與酒客輩痰火為殃，多致不夢而遺泄?！?/p>

辨證:肝經(jīng)濕熱證 多見于“二八”“三八”“四八”年齡階段的患者。

臨床表現(xiàn)：遺精頻繁，精液液化不良，或精液色黃質(zhì)地濃稠，陰囊潮濕，或陰囊濕疹，或龜頭色紅，會陰部不適，大便黏膩不爽，尿色黃，或尿頻、尿急，尿道灼熱或澀痛感，口中黏膩或晨起口苦明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或弦滑。這一證型的患者，經(jīng)常服用辛辣肥甘厚味，或工作學(xué)習(xí)緊張，長期久坐，性沖動或性生活較為頻繁，易于生濕化熱，并易合并有泌尿系炎癥[10]。

治法：清熱利濕。

處方：自擬化濁清肝飲。藥物組成：土茯苓15 g，虎杖15 g，黃柏12 g，綿萆薢15 g，積雪草12 g，車前子10 g，炒白術(shù)15 g，炒蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。土茯苓性味平和，善于健脾除濕，又能清利肝經(jīng)濕熱；虎杖清熱利濕，入肝經(jīng)而清濕熱，二者共為君藥。黃柏善清下焦精室濕熱，以止遺泄；萆薢清利濕熱，而利小便；積雪草清熱利濕，兼有活血之功；車前子走下焦精室，以清熱利濕，以上共為臣藥。炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、陳皮健脾燥濕，以斷生濕之源，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

2 中老年從脾腎論治

中老年為“六八”以后的人群，此年齡階段的病理性遺精與正氣虛損有關(guān)，脾、腎兩臟與之關(guān)系最為密切[11]。脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，腎為先天之本，主生殖，涵蓄生殖之精藏于精室以生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费哉煞颍骸傲?，陽氣衰竭于上，面焦,發(fā)鬢頒白?！泵鳌ぺw獻可《醫(yī)貫·夢遺并滑精論》言：“是故腎之陰虛，則精不藏?！泵鳌た娤Ｓ骸侗静萁?jīng)疏》言：“老人氣不足以送精出竅。”男性自“六八”以后，天癸虧耗明顯，脾虛不能攝精，腎虧不能固精，脾腎虧虛，失于固攝封藏之職，以致精關(guān)失守，生殖之精外泄。

辨證:脾腎兩虛證 多見于“六八”以上的患者。

臨床表現(xiàn)：遺精每月超過2次，平素腰膝痠軟乏力，性欲低下，或腹型肥胖，納食較差，口干欲飲，盜汗或自汗，大便溏薄或五更泄瀉，夜尿增多，排尿無力，脈細(xì)或沉細(xì)。

治法：益腎健脾，固精止遺。

處方：自擬固本止遺方。藥物組成：生黃芪30～50 g，山茱萸15 g，黑附子3～6 g，五味子6 g，刺五加15 g，煅牡蠣30 g，當(dāng)歸15 g，黃精30 g，紅景天20 g，覆盆子12 g，沙苑子15 g，桑螵蛸12 g，炙甘草6 g。大劑量生黃芪補氣健脾，脾氣強盛則統(tǒng)攝生殖之精力強；山茱萸補益肝腎，兼有固精縮尿之功；二者為君藥。黑附子激發(fā)脾腎陽氣以攝精；刺五加、紅景天補益腎氣；當(dāng)歸、黃精補氣益血，以補滑脫之精，以上共為臣藥。覆盆子、沙苑子、桑螵蛸補益腎氣，且均能固精止遺；煅牡蠣、五味子收斂固攝，以上共為佐藥。炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。

3 頑固性遺精從痰瘀論治

臨床中尚有部分患者病程超過1年，采用多種方法治療效果均不佳或反復(fù)發(fā)作，稱為頑固性遺精[12]。郭軍教授根據(jù)“怪病多痰”及“久病多瘀”的理論，認(rèn)為頑固性遺精根本原因在于痰瘀作祟。痰瘀隨經(jīng)絡(luò)運行，上可擾清竅蒙蔽心神，引起情緒癥狀，下可壅塞輸精管道，產(chǎn)生“離經(jīng)之精”，內(nèi)可影響臟腑氣化導(dǎo)致氣、血、津液運行失常[13-14]。正如清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論合參》言：“痰在人身，非血非氣，生于脾土，謂之津液……凡有怪癥，莫不由茲，故丹溪有十病九痰之論?！鼻濉ぬ迫荽ā堆C論》言：“一切不治之癥，皆由不善祛瘀之故?！币虼?，對于頑固性遺精，郭軍教授主張從痰瘀論治，治療上采用化痰活血通因通用的治療方法，慎用補澀[15]。

辨證:痰瘀阻滯證 多見于病情反反復(fù)復(fù)，病程超過1年者。

臨床表現(xiàn)：遺精日久不愈，自覺尿道澀痛，或尿道龜頭部位蟻行感，或自覺身體不適難以名狀，面色晦黯無光澤，形容憔悴，精神敏感、多疑，少腹、會陰及陰囊脹痛不適，舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑，脈沉澀。

治法：化痰散瘀，通經(jīng)止遺。

處方：自擬夏七通經(jīng)方。藥物組成：法半夏10 g，三七9 g，膽南星6 g，鬼箭羽12 g，雞血藤15 g，竹茹10 g，川芎10 g，青皮10 g，郁金15 g，黨參15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。法半夏善于祛臟腑之痰；三七功在活血化瘀，二者共為君藥。鬼箭羽不僅善于活血化瘀，且能清經(jīng)絡(luò)郁熱；雞血藤活血化瘀；竹茹、膽南星辛散化痰，以上共為臣藥。川芎行氣活血；青皮、郁金行氣消積解郁，以助活血、化痰，即氣行則血行、氣順則痰消；黨參健脾益氣，以防化痰活血藥日久損傷正氣；茯苓、陳皮健脾除濕化痰，以斷化痰之源，以上共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

4 驗案舉隅

田某，男，29歲，從事財務(wù)工作。2019-01-16初診。主訴：遺精7個月，每月3～6次，加重近1個月。患者未婚，平素有手淫，每周2～3次，平日熬夜較多，身體瘦弱，肌膚色黑而缺乏光澤。自訴其性格偏執(zhí)，常自責(zé)，因手淫過度而導(dǎo)致身體狀態(tài)欠佳，又難以控制，每次手淫后心情低落，曾服用六味地黃丸、固精丸類藥物，稍有緩解，但易反復(fù)，遂來就診。刻診:形體瘦弱，腰膝痠軟乏力，遺精或手淫后腰膝痠軟加重，睡眠差，易夜間驚醒，手足心易出汗，性格偏執(zhí)，心煩，盜汗，二便調(diào)，舌瘦質(zhì)紅，舌尖點刺，苔少微黃，脈細(xì)數(shù)，左寸脈弦。?？撇轶w未見明顯異常。輔助檢查：前列腺液常規(guī)白細(xì)胞5～8個/高倍視野；卵磷脂小體正常。西醫(yī)診斷：頑固性遺精癥。中醫(yī)診斷：夢遺(心腎不交證)。治法：滋陰降火，清心安神。予三黃止遺方加減。藥物組成：熟地黃15 g，生地黃15 g，酸棗仁30 g，墨旱蓮12 g，女貞子15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏10 g，黨參10 g，黃連10 g，生牡蠣30 g，蓮須10 g，肉桂3 g，蓮子心10 g，麥冬心10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。同時囑患者清淡飲食，增強體育鍛煉，避免熬夜，給予心理疏導(dǎo)，告知患者適度的手淫對健康沒有危害，并建議配合心理醫(yī)生指導(dǎo)。2019-02-03二診，訴服藥期間遺精1次，腰膝痠軟明顯好轉(zhuǎn)，仍感乏力，睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍手足心易出汗，心煩盜汗較前好轉(zhuǎn)，大便偏稀，日2～3次，舌質(zhì)瘦，舌尖紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)?；颊呷愿蟹α?、手足心仍汗出，考慮為氣虛所致；大便偏稀考慮苦寒藥物過多導(dǎo)致。初診方加炙黃芪30 g、山茱萸10 g、太子參12 g，去蓮子心。煎服用量同前，共14劑。2019-02-17三診，訴服藥期間未出現(xiàn)遺精，腰痠乏力已明顯好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜間亦無驚醒癥狀，手足心出汗明顯好轉(zhuǎn)，心情較前明顯好轉(zhuǎn)，大便日1次，質(zhì)地尚可，舌質(zhì)瘦，苔薄白，脈細(xì)。考慮患者仍有陰虛陽亢表現(xiàn)，在二診方基礎(chǔ)上加桑椹15 g、石斛12 g、焦三仙30 g。煎服用量同前，共14劑，以鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)。后隨訪1個月未見遺精。

按：患者體型瘦弱，皮膚色黑而缺乏光澤，為先天腎陰虧虛不能濡養(yǎng)的表現(xiàn)?；颊咝愿衿珗?zhí)，煩躁焦慮，夜寐差易醒，為心火旺盛之癥，腰膝痠軟乏力，遺精或手淫后腰膝痠軟加重，盜汗，手足心汗出，為腎陰虧虛表現(xiàn)，結(jié)合舌脈辨證為心腎不交證，故以三黃止遺方辨證加減治療，療效甚佳。

5 小 結(jié)

病理性遺精雖為小疾，但對患者身體特別是心理方面負(fù)面影響巨大，對患者的日常生活、工作、學(xué)習(xí)也會造成嚴(yán)重影響[15]。郭軍教授根據(jù)病理性遺精患者不同年齡階段的生理特性進行分型論治，認(rèn)為青少年和中青年患者應(yīng)從心論治，可分為心肝火旺證及心腎不交證，創(chuàng)制清心斂肝飲及三黃止遺方治療，并結(jié)合現(xiàn)代人飲食習(xí)慣及工作學(xué)習(xí)性質(zhì)，重視濕熱之邪造成的病理性遺精，常見肝經(jīng)濕熱證，創(chuàng)制化濁清肝飲治療；中老年病理性遺精則主要與脾、腎關(guān)系密切，常見脾腎兩虛證，創(chuàng)制固本止遺方治療。而針對頑固性遺精，郭軍教授主張從痰瘀論治，治療上通因通用，常見痰瘀阻滯證，創(chuàng)制夏七通經(jīng)方治療。根據(jù)年齡特點分型辨治病理性遺精可執(zhí)簡馭繁，對臨床治療起到了一定指導(dǎo)作用。