胡建國(guó) 陳湘君

1.江西省新余市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西新余 338000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200032

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）為一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯拿庖咝约膊?，我?guó)患病率約為0.32%～0.36%[1]；其病理變化主要是關(guān)節(jié)形成滑膜翳，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨組織的侵蝕和破壞[2]，致使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、畸形，乃至功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西藥治療RA 可能存在毒副作用較大、患者依從性差、效果不確切等問(wèn)題，中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”，中醫(yī)藥治療RA 很有意義。陳湘君教授（以下簡(jiǎn)稱“吾師”）是上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，筆者隨吾師學(xué)習(xí)數(shù)年，試述吾師治療RA 的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)RA 病名記載，RA 可歸于“痹證”“頑痹”“尪痹”[3]等范疇?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》[4]記載“血?dú)饨陨伲杏诤疂?，則善痹，骨痛”；《靈樞·五變》[4]記載“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”；《素問(wèn)·痹論》[4]記載“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”；《儒門事親》[5]記載“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”；基于此，吾師認(rèn)為正氣虧虛是RA 發(fā)病之源，患者正氣不足，外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪，致使筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢而致痹證發(fā)生；RA 在臨床上分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期RA 常為風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪等復(fù)合為患，緩解期RA 常為肝腎氣血不足，但也有正虛邪戀、合并痰瘀阻絡(luò)之征。吾師認(rèn)為RA 病因與風(fēng)、寒、濕、熱及正氣虧虛有關(guān)，病性為虛（肝腎陰虛、氣血不足）、實(shí)（寒熱、濕熱、痰瘀）共存，病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”[6]，病位主要在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。故此，吾師主張治療RA 以扶正法為基礎(chǔ)[7]，再結(jié)合分期辨證治療。

2 分期辨證論治

2.1 活動(dòng)期

RA 往往在正氣不足前提下，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪而發(fā)??；患者常急性起病，關(guān)節(jié)腫痛或壓痛，或伴惡風(fēng)、畏寒、發(fā)熱、晨僵、溲黃、大便不爽等癥；治療上在祛邪的同時(shí)，扶助正氣當(dāng)貫穿始終。

2.1.1 氣虛寒濕證 患者肢體關(guān)節(jié)冷痛、腫脹或重著，尤以僵硬酸痛為主，皮色不紅，關(guān)節(jié)不熱或微熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇寒痛劇，得熱痛減，或惡風(fēng)發(fā)熱，肌膚麻木不仁，舌淡，苔白膩，脈沉遲滑等癥；亦可伴精神疲乏、易于感冒、面色白、形寒畏冷、四肢欠溫、納減便溏等。扶助正氣、祛寒化濕通絡(luò)為此證的主要治法。針對(duì)此證每以烏頭湯合防己黃芪湯加減治療，藥物如黃芪、白術(shù)、羌活、獨(dú)活、黨參、山藥、薏苡仁、制川烏、桑枝、白芍、桂枝、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等。有研究表明，烏頭湯與西藥合用可提高治療效果[8]；防己黃芪湯有緩解關(guān)節(jié)腫脹之功[9]。

2.1.2 氣虛濕熱證 患者四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫、疼痛、重著，觸之灼熱，下肢關(guān)節(jié)尤甚，或關(guān)節(jié)積液，屈伸不利，或伴發(fā)熱，口苦口粘，口渴不欲飲，溲黃，便秘或便溏不爽；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥；可伴精神疲乏、易于外感、面色少華、自汗等。益氣、清熱利濕、宣痹通絡(luò)為此證的主要治法，對(duì)于濕熱傷津而成氣陰兩虛者，又當(dāng)兼顧養(yǎng)陰。針對(duì)此證每以桂枝芍藥知母湯合四妙丸加減治療，藥物如蒼術(shù)、白術(shù)、牛膝、蒲公英、澤蘭、防風(fēng)、薏苡仁、黃芪、土茯苓、知母、黃柏、忍冬藤、澤瀉、石斛、生地黃、麥冬等。有研究表明，桂枝芍藥知母湯能改善RA 癥狀和體征[10]；四妙丸治療活動(dòng)期RA 有效，其效果好于甲氨喋呤[11]。

2.2 緩解期

患者骨節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力或僵直不能屈伸，關(guān)節(jié)麻木不利，關(guān)節(jié)周圍硬結(jié)，氣短乏力，面白無(wú)華，形體瘦削等癥，亦可因機(jī)體抵抗力不足，外感風(fēng)寒濕熱之邪而現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛；辨證多以肝腎虧虛、氣血不足和痰瘀交阻為主，治療上主要以益肝腎、補(bǔ)氣血、逐痰化瘀、通絡(luò)止痛等為主，如有外邪入侵而出現(xiàn)癥狀者，又可在扶正基礎(chǔ)上加以祛邪治療，祛邪藥物可參照活動(dòng)期進(jìn)行辨證治療。該期辨證論治思路如下。

2.2.1 肝腎不足、氣血不足證 患者痹病日久不愈，骨節(jié)疼痛，入夜尤甚，關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力或僵直不能屈伸，關(guān)節(jié)麻木不利或酸痛，筋脈拘急，關(guān)節(jié)變形，難以屈伸，頭暈耳鳴，健忘，發(fā)落齒搖，少寐多夢(mèng)，腰膝酸軟無(wú)力，心悸氣短，神疲乏力，面色少華、自汗或盜汗，舌質(zhì)淡或紅，苔薄，脈細(xì)弱。益肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕為該證的主要治法。針對(duì)此證每以獨(dú)活寄生湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯或合歸脾湯加減治療；藥物如獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、肉桂、杜仲、熟地黃、懷牛膝、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、黃芪、茯苓等。有研究表明，獨(dú)活寄生湯能改善老年RA 膝關(guān)節(jié)功能、減輕炎癥反應(yīng)[12]。

2.2.2 痰瘀交阻證 患者肢體肌肉關(guān)節(jié)疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至僵直畸形，屈伸不利，周圍可見(jiàn)硬結(jié)，皮色紫暗瘀腫或見(jiàn)痰核，肌膚甲錯(cuò)或干燥無(wú)光澤，形體瘦削，渴不欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)為該證的主要治法。針對(duì)此證每以桃紅飲加減治療；藥物如桃仁、紅花、莪術(shù)、露蜂房、川芎、白芥子、徐長(zhǎng)卿、當(dāng)歸、落得打、威靈仙、蘇木、地龍、地鱉蟲(chóng)、僵蠶、制膽星等。有文獻(xiàn)報(bào)道，桃紅飲可明顯改善RA 炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)功能[13]。

緩解期轉(zhuǎn)歸成慢性病者，吾師認(rèn)為要長(zhǎng)期堅(jiān)持中醫(yī)藥治療以固本祛邪、延緩病情進(jìn)展和提高生活質(zhì)量，可使用具有相應(yīng)藥效的丸藥或膏劑等治療，如益腎蠲痹丸可減輕關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞[14]；雷公藤多苷可改善RA 相關(guān)癥狀及體征[15]等。

3 RA 頑癥者重視蟲(chóng)類藥以搜剔竄透

蟲(chóng)類藥多偏咸辛，辛能通絡(luò)，咸能軟堅(jiān)，有攻堅(jiān)破積、活血化瘀、熄風(fēng)定驚、通陽(yáng)散結(jié)功能，擅長(zhǎng)搜剔風(fēng)寒濕邪、祛寒蠲痹。RA后期痰濕、氣血凝滯而成頑疾，對(duì)關(guān)節(jié)腫痛加劇、關(guān)節(jié)變形明顯和深入骨骱之重癥者，需用蟲(chóng)類藥搜剔絡(luò)道之瘀而收效；疼痛明顯者，可加全蝎和（或）蜈蚣，二者可研末吞服，全蝎走竄之力迅速，為治頑痹要藥，蜈蚣通絡(luò)止痛作用明顯；夾瘀者，如舌紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加地鱉蟲(chóng)；寒濕甚者，加烏梢蛇、蠶砂，烏梢蛇[16]能消腫、止痛、抗炎；化熱者，用地龍；挾痰者加僵蠶；關(guān)節(jié)腫僵變形者，合用露蜂房、僵蠶、蜣螂蟲(chóng)；病在腰脊者，合用烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)；另可使用紫河車填精補(bǔ)髓，鹿角通利督脈等。

吾師認(rèn)為使用蟲(chóng)類藥得當(dāng)可提高效果；蟲(chóng)類藥可破氣耗血傷陰，常輔以補(bǔ)肝腎之陰、養(yǎng)血之品，如地黃、當(dāng)歸、白芍、麥冬、女貞子等，體弱經(jīng)量多、血虛者慎用，養(yǎng)血和血、滋陰扶正可發(fā)揮協(xié)同效果。

4 中藥外治法助力內(nèi)治法以提高效果

RA 以周圍關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，尤以小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，吾師主張?jiān)诒孀C論治中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上，常合外洗外熏等外治法治療RA；應(yīng)用熏洗法治療RA 可產(chǎn)生快速有效的治療優(yōu)勢(shì)，也可減少內(nèi)服中藥的用量，以顧護(hù)胃氣。針對(duì)氣虛寒濕證，常用溫陽(yáng)散寒外用中藥為生川烏、桂枝、透骨草、乳香、沒(méi)藥、延胡索、紅花、細(xì)辛等；針對(duì)氣虛濕熱證，常用清熱利濕外用中藥為黃柏、知母、大黃、忍冬藤、紫花地丁、冰片等；上述外治法治療，每次15 分鐘，每日2次，1～2 周為1個(gè)療程。

5 典型病案

孫某，女，63歲，因“全身多關(guān)節(jié)腫痛、畸形5年余，加重10個(gè)月”于2010年5月18日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。2010年3月18日患者于瑞金醫(yī)院查紅細(xì)胞沉降率107 mm/h，類風(fēng)濕因子197 IU/mL，C反應(yīng)蛋白21.7 mg/L，患者否認(rèn)乙肝等病史，具體診治情況不詳?；颊叩烬埲A醫(yī)院風(fēng)濕科門診求治；刻診：雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)均變形，疼痛、晨僵＞1 h，皮溫高，頸項(xiàng)僵直，雙肩沉重疼痛，雙膝關(guān)節(jié)腫大、左膝尤顯，下肢肌肉萎縮伴疼痛，食欲一般，大便正常，夜尿多，夜寐欠安，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌根苔薄黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：RA；中醫(yī)辨證為正氣虧虛、濕熱痰瘀阻絡(luò)。治擬益氣健脾、清絡(luò)利濕、祛痰化瘀止痛。處方：生黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、炒薏苡仁15 g、白芍15 g、赤芍15 g、骨碎補(bǔ)15 g、僵蠶20 g、雞血藤30 g、烏梢蛇20 g、延胡索15 g、野木瓜15 g、威靈仙15 g、牛膝15 g、伸筋草15 g、知母12 g、黃柏6 g、忍冬藤30 g、澤蘭9 g、澤瀉9 g、土茯苓30 g；14 劑，每日一劑，水煎，分兩次溫服。

二診：身微熱，關(guān)節(jié)腫痛減輕，夜尿減少，入寐，汗出亦少，舌苔薄，脈滑數(shù)。守一診方加桂枝6 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g；14 劑，每日一劑，水煎，分兩次溫服。

三診：關(guān)節(jié)局部微熱，面色萎黃，舌苔薄，脈滑。守一診方減澤蘭、澤瀉，加防風(fēng)12 g、防己12 g、制南星15 g；14 劑，每日一劑，水煎，分兩次溫服。

四診：關(guān)節(jié)疼痛減輕、腫消，晨僵消失，舌苔薄，脈滑。守一診方減澤蘭、澤瀉、烏梢蛇、赤芍、骨碎補(bǔ)、威靈仙、黃柏、雞血藤、忍冬藤，加雞內(nèi)金12 g、桂枝6 g、王不留行15 g、蘄蛇10 g；14 劑，每日一劑，水煎，分兩次溫服。

五診：關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹和晨僵，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)，遂守第四診處方并減少僵蠶用量至10 g，繼續(xù)治療1個(gè)月。

患者1個(gè)月后復(fù)診：關(guān)節(jié)疼痛基本消失，余無(wú)訴特殊不適，囑患者按照第五診處方并減少知母用量至6 g，將上述配藥制成丸藥繼續(xù)口服2個(gè)月以鞏固效果，爾后每月電話隨訪，患者均反映病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

案語(yǔ)：在此病案中，四診合參，辨證屬正氣虧虛、濕熱痰瘀阻絡(luò)型，故治法為益氣健脾、清絡(luò)利濕、祛痰化瘀止痛。黃芪、白術(shù)、薏苡仁益氣健脾除濕，體現(xiàn)了《醫(yī)宗必讀·痹》[17]所述“治著痹者，燥濕為主，……大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也”這一要義，防風(fēng)、防己、木瓜、羌活、獨(dú)活、土茯苓、威靈仙除濕止痛；澤蘭、澤瀉利濕消腫；赤芍、延胡索、雞血藤活血通絡(luò)止痛；僵蠶祛風(fēng)止痛；桂枝、伸筋草通絡(luò)止痛；制南星化痰通絡(luò)；牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；知母、忍冬藤清熱通絡(luò)止痛；烏梢蛇、蘄蛇搜風(fēng)透骨止痛。諸藥相伍，起到了較好的效果。

6 結(jié)語(yǔ)

至今RA 發(fā)病機(jī)制未明，目前無(wú)法根治，對(duì)患者的健康危害日益突出；目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RA 多以糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、生物制劑等為主，雖有一定效果，但上述西藥存在胃腸道不良反應(yīng)、肝腎毒性、血細(xì)胞毒性、誘發(fā)感染加重、導(dǎo)致血糖和血壓增高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴、患者依從性不高等問(wèn)題；祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史悠久，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，患者對(duì)中醫(yī)藥的需求較高，因此，對(duì)名老中醫(yī)治療RA 的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)推廣，將讓更多RA患者受益。吾師主張RA 是正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)的疾病，提倡分期辨證論治，重視蟲(chóng)類藥在RA 頑癥中的作用發(fā)揮，以及內(nèi)外治法合用以提高效果；上述經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步總結(jié)。