章利君 何 彬

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院ICU，廣東深圳 518000

導(dǎo)尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路，在臨床普遍應(yīng)用于不能自主排尿患者的臨時(shí)或留置導(dǎo)尿、泌尿外科手術(shù)時(shí)的壓迫止血和膀胱沖洗等[1]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不符合常規(guī)護(hù)理和治療、預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、意外事件等，如患者住院期間發(fā)生的跌倒、燙傷、自殺等與患者自身安全息息相關(guān)的護(hù)理意外事件[2]。導(dǎo)尿管相關(guān)的不良事件中，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將導(dǎo)管拔出的非計(jì)劃拔管事件最為常見(jiàn)。由于男性尿道特殊的解剖結(jié)構(gòu)，男性患者尿管非計(jì)劃拔管拔出后對(duì)患者的損害大于女性患者，可導(dǎo)致患者尿道損傷、尿道出血等并發(fā)癥[3-4]，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因非計(jì)劃性拔除尿管導(dǎo)致氣囊端滯留尿道膜部與前列腺部事件鮮有報(bào)道。2019年11月20日華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院ICU 發(fā)生1例譫妄患者自行拔除導(dǎo)尿管過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)但處置不當(dāng)引起的導(dǎo)尿管滯留尿道的不良事件，經(jīng)積極處理，滯留的尿管殘段在5.5 h后取出，患者生命體征平穩(wěn)，順利轉(zhuǎn)出ICU，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

徐某，男，89歲，診斷：肺部感染，患者因“發(fā)熱、咳嗽伴意識(shí)障礙3 d”于2019年11月20日入院，神志呈嗜睡狀，有老年癡呆病史，溝通無(wú)效，無(wú)法自行進(jìn)食及排尿，予留置胃管和尿管。2019年11月22日0∶00護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)患者雙手有不自主觸摸胃管動(dòng)作，給予患者雙手腕預(yù)防性約束，患者無(wú)抵觸情緒，安靜入睡；2∶45 患者突然煩躁坐起，雙手掙脫約束并用力拉拽尿管意圖拔除，并將尿管纏繞在手指上。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即趕至床邊固定患者雙手，經(jīng)三名女性護(hù)士協(xié)助仍然不能松開(kāi)患者纏繞在手中的導(dǎo)尿管，護(hù)士多次嘗試使用注射器抽吸水囊均失敗后，2∶55 護(hù)士欲持剪刀剪斷尿管Y型水囊端以松解水囊，情緒緊張之下誤剪引流端，致強(qiáng)力牽拉后的尿管殘端彈性回縮進(jìn)尿道滯留。予立刻通知醫(yī)生，床邊B超查看后發(fā)現(xiàn)殘端卡在尿道前列腺處，予密切觀察患者尿量及生命體征變化，并關(guān)注尿管殘端能否隨小便排出，3∶30～6∶00 患者自解黃色小便100 mL。8∶30 仍未見(jiàn)尿管殘端排出，予協(xié)助醫(yī)生在丙泊酚鎮(zhèn)靜下經(jīng)纖維支氣管鏡順利夾取出尿管殘端。在尿管滯留的5.5 h 中，患者生命體征平穩(wěn)，2019年11月24日順利轉(zhuǎn)出ICU。本不良事件責(zé)任護(hù)士經(jīng)魚(yú)骨圖分析原因以及心理疏導(dǎo)，從該事件中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，自主研發(fā)分指式約束手套申請(qǐng)專利；科內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)組織全科學(xué)習(xí)并成立譫妄護(hù)理小組，引進(jìn)意識(shí)模糊量表 （CAM-ICU） 對(duì)患者進(jìn)行譫妄早期識(shí)別；培訓(xùn)組開(kāi)展譫妄的模擬情景演練學(xué)習(xí)，全科護(hù)士對(duì)譫妄有了深切的認(rèn)識(shí)，能對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)防以及應(yīng)急處理。組織全科護(hù)士制訂針對(duì)患者突發(fā)譫妄、拔管傾向的應(yīng)急預(yù)案，并且進(jìn)行演練，從而提高年輕護(hù)士的應(yīng)急能力及針對(duì)患者安全的預(yù)見(jiàn)性，最大程度地保障患者安全。

2 討論

2.1 不良事件原因分析

不良事件的發(fā)生看似偶然，卻往往存在多層面的問(wèn)題[5-8]。經(jīng)過(guò)全科護(hù)士的討論分析，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面運(yùn)用魚(yú)骨圖分析，得出主要原因?yàn)椋侯A(yù)防拔管培訓(xùn)不足；護(hù)士缺乏預(yù)見(jiàn)性；ICU 環(huán)境封閉，患者易譫妄，且無(wú)譫妄評(píng)估流程和制度；約束工具效果不佳；護(hù)士評(píng)判型思維欠缺；長(zhǎng)期夜班工作使護(hù)士工作負(fù)荷重，易疲勞。

2.2 不良事件發(fā)生后的處理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者的生命體征，尤其是尿量，將患者尿道口接假性導(dǎo)尿袋，密切關(guān)注患者膀胱充盈程度，觀察能否解出小便，小便的量及性質(zhì)。觀察尿管殘段能否經(jīng)尿液自主排出尿道。

2.2.2 一般護(hù)理 護(hù)士協(xié)助醫(yī)生在床旁B超引導(dǎo)下判斷尿管殘段殘留在尿道還是已經(jīng)入膀胱。備齊纖支鏡操作用物及相關(guān)的搶救物品和藥品。在護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下保障患者安全，減輕對(duì)患者的傷害。

2.2.3 心理護(hù)理 患者神志清楚，意識(shí)呈嗜睡狀，不良事件發(fā)生后，多位醫(yī)生、護(hù)士在床旁會(huì)診、討論，患者感到緊張害怕，護(hù)士安撫患者，減輕患者緊張情緒。

2.3 不良事件的追蹤與思考

2.3.1 纖維支氣管鏡夾取導(dǎo)尿管殘端，未影響患者病情 導(dǎo)尿管剪斷后，強(qiáng)力牽拉后的殘端彈性回縮進(jìn)尿道滯留其中。當(dāng)尿管進(jìn)入膀胱或者滯留尿道膜部及前列腺部時(shí)，通常情況下，泌尿外科會(huì)診后需要在膀胱鏡、或者在手術(shù)室里全麻下經(jīng)膀胱造瘺取出尿管殘端。考慮到以上兩種方法耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者傷害大，費(fèi)用相對(duì)較高，加重病情風(fēng)險(xiǎn)高。各級(jí)醫(yī)生再次評(píng)估后，決定在床旁心電監(jiān)護(hù)下，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，經(jīng)充分消毒尿道口和潤(rùn)滑，使用FB-15V 纖維支氣管鏡由尿道口插入尿道內(nèi)。尿管為乳膠材質(zhì)，活檢鉗開(kāi)口小，夾住尿管及夾穩(wěn)后拉出尿道口的難度大。男性尿道內(nèi)有前列腺液等分泌物。分泌物黏稠，容易使氣管鏡鏡面變得模糊，很難清晰地發(fā)現(xiàn)殘留尿管，這成為阻礙成功取出尿管殘端的最大障礙。通過(guò)頭腦風(fēng)暴提出以下對(duì)策：使用無(wú)菌生理鹽水接輸液器（無(wú)菌剪刀剪掉頭皮針）順纖維支氣管鏡緩慢滴入生理鹽水，鹽水沖洗的開(kāi)口在鏡頭前面，起到?jīng)_洗尿道的作用，并且保證了鏡頭的視野清晰利于暴露尿管殘端，經(jīng)過(guò)多次嘗試和努力最終順利將其夾取出。夾取過(guò)程中，患者生命體征平穩(wěn)。該方法避免了全麻手術(shù)帶來(lái)的操作風(fēng)險(xiǎn)，為導(dǎo)尿管滯留、斷裂等事件的處理提供了安全的方法指導(dǎo)。

2.3.2 重視ICU 譫妄的評(píng)估，降低因譫妄導(dǎo)致的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn) ICU 譫妄是一組發(fā)生于ICU患者的以注意缺損、思維混亂、意識(shí)模糊、精神狀態(tài)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征，伴有認(rèn)知水平的改變或障礙[9-10]?；颊咭?yàn)榄h(huán)境、感染、疼痛等因素的影響，譫妄發(fā)生率可高達(dá)87%[11]。通過(guò)對(duì)全科不同層級(jí)護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查，85%護(hù)士對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)掌握不足。主要表現(xiàn)在：①譫妄評(píng)估工具的掌握和運(yùn)用不熟練；②患者譫妄的評(píng)估時(shí)機(jī)不了解；③患者發(fā)生譫妄后的處理不明確；④預(yù)防患者發(fā)生譫妄的方法不明確（如心理護(hù)理和鎮(zhèn)靜藥物的使用）。本例患者不良事件發(fā)生后，科室管理者安排了針對(duì)譫妄的讀書(shū)報(bào)告會(huì)，指導(dǎo)科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)CAM-ICU 的應(yīng)用和解讀，主要從有無(wú)意識(shí)狀態(tài)改變、注意力障礙、意識(shí)水平改變等方面對(duì)患者進(jìn)行篩查，在患者入科、交接班的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行及時(shí)干預(yù)。本月內(nèi)未再發(fā)生患者因譫妄所導(dǎo)致的不良事件。本次不良事件后在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下還重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士如何安全地使用鎮(zhèn)靜藥物，利用鎮(zhèn)靜藥物有效的鎮(zhèn)靜作用，保持患者處于安靜狀態(tài)，避免突發(fā)譫妄以及不良事件的發(fā)生。

2.3.3 情景模擬式的應(yīng)急演練能提高護(hù)士的應(yīng)急處置能力 情景模擬教學(xué)是常見(jiàn)的教學(xué)方法，可有效提高低年資護(hù)士的臨床思維與操作技能，常見(jiàn)應(yīng)用于心臟驟停、窒息、休克等危急重癥的處理[12-13]。從本例不良事件中培訓(xùn)組發(fā)現(xiàn)，即使臨床常見(jiàn)問(wèn)題的緊急處理均需要情景模擬式的培訓(xùn)，由此在來(lái)年的培訓(xùn)計(jì)劃中，重新梳理培訓(xùn)內(nèi)容，增加情景模擬培訓(xùn)方法，以提高不同層級(jí)護(hù)士的臨床核心能力，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。此次事件后，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)士制訂患者突發(fā)譫妄有自主拔管沖動(dòng)的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案著重在盡快啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)，呼叫高層級(jí)護(hù)士到場(chǎng)，在高層級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下，幫助低層級(jí)護(hù)士盡快解決護(hù)理隱患，必要時(shí)盡快需求更廣更多人的幫助，如醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。制訂應(yīng)急預(yù)案后，以夜班組為單位，在護(hù)理各種薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行演練，從而提高低層級(jí)護(hù)士的應(yīng)急能力，最大限度地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.3.4 重新重視基礎(chǔ)護(hù)理理論的學(xué)習(xí)與提高 避免因知識(shí)缺乏而對(duì)患者造成不可挽回的傷害。以尿管殘端滯留尿道為例，為避免此類事件的發(fā)生，護(hù)士需要完全掌握尿管的外形、尿管的結(jié)構(gòu)解剖及男女尿道的特殊生理解剖。雙腔導(dǎo)尿管主要由尿管頭、管身、氣囊、注水軟閥及出液口五部分組成。氣囊與注水軟閥之間是尿管主體結(jié)構(gòu)，尿管壁內(nèi)部由細(xì)長(zhǎng)中空結(jié)構(gòu)連接，也是注水以及抽空水囊的唯一通道。說(shuō)明書(shū)顯示將管身剪斷以便快速排空氣囊液體后取出導(dǎo)尿管。通過(guò)此次不良事件，筆者在尿管的體外試驗(yàn)中得出：①剪斷尿管管身后氣囊液體能緩慢流出。②越靠近尿管頭剪斷尿管氣囊液體流出速度越快。③尿管為乳膠或者硅膠材質(zhì)，剪斷尿管前需固定住尿管靠近尿管頭的一端，避免尿管回縮進(jìn)入尿道。④緊急情況下，剪斷尿管最為安全的部位仍然是剪掉注水軟閥，讓液體緩慢流出，達(dá)到取出尿管的目的。⑤尿管剪斷后避免立刻將尿管拉出，因水囊自動(dòng)流出是一個(gè)緩慢的過(guò)程，需要一定的時(shí)間，強(qiáng)行拉出尿管仍然會(huì)造成患者尿道損傷導(dǎo)致尿道出血及排尿困難。男性尿道既是尿液由膀胱排出體外的通道，又是射精的通道。全長(zhǎng)16～22 cm，管徑平均為5～6 mm，尿道全長(zhǎng)可分為五段，分別為：前列腺部、膜部、球部、陰莖部和陰莖頭部，球部尿道和陰莖部尿道統(tǒng)稱海綿體尿道。尿道起自膀胱內(nèi)的尿道內(nèi)口，垂直穿過(guò)前列腺下行，自前列腺尖部延伸為膜部尿道，膜部尿道位于恥骨聯(lián)合下方，向前到達(dá)會(huì)陰部，然后移行為球部尿道，球部尿道被球海綿體包繞，向上向前行走，直到陰莖陰囊交界處（正對(duì)陰莖懸韌帶的位置）轉(zhuǎn)向下方移行為陰莖部尿道，再向前經(jīng)過(guò)陰莖頭部終止于尿道外口。因此全程尿道呈S 形，在自然狀態(tài)下有兩個(gè)彎曲：一個(gè)位于恥骨聯(lián)合的下方，稱為恥骨下彎，此彎曲凹向上，恒定無(wú)變化；另一個(gè)位于恥骨聯(lián)合的前下方，稱為恥骨前彎，凹向下，如將陰莖拉向腹前壁，此彎曲可消失。另外尿道全長(zhǎng)有三處生理性狹窄和擴(kuò)大。狹窄處分別位于尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口，其中以尿道外口最為狹窄；三處擴(kuò)大分別為前列腺部、球部和舟狀窩處，其中又以前列腺部最為寬闊。此次不良事件中殘端尿管便滯留在膜部、球部及陰莖部。女性尿道相對(duì)較直、短。

2.3.5 柔性對(duì)待不良事件的責(zé)任護(hù)士，幫助其反思及提升 本例不良事件責(zé)任護(hù)士為ICU 工作5年以上的N2級(jí)護(hù)士，平時(shí)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，在護(hù)理本例患者中給予了預(yù)防性的約束，但是在應(yīng)急處置時(shí)行為不夠冷靜，該護(hù)士反思中提到“我擔(dān)心水囊卡在尿道，隨時(shí)會(huì)被患者強(qiáng)行拉出來(lái)，會(huì)對(duì)患者造成尿道損傷給患者帶來(lái)痛苦”“為什么不能控制好自己的情緒，讓生活中的不良情緒影響工作？為什么不能始終保持清醒的頭腦與冷靜的思維判斷？”“如果我接完班后再次評(píng)估患者可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)見(jiàn)性的加強(qiáng)約束可能會(huì)避免本例不良事件的發(fā)生”“我最近狀態(tài)不好，做什么事情都不順利”。作為不良事件的第二受害者[14-17]，護(hù)士經(jīng)歷了害怕、焦慮、愧疚和自我否定，經(jīng)科室管理者良好的溝通及鼓勵(lì)，反思自身忽略了男性尿道的特殊生理解剖，需在臨床工作中不斷強(qiáng)化及回歸解剖病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，并從困境中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，自主研發(fā)分指式約束手套并申請(qǐng)專利，獲得了自信和成長(zhǎng)。

3 小結(jié)

綜上所述，一件不良事件的發(fā)生既是困境但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)積極影響，運(yùn)用魚(yú)骨圖分析真因，給予針對(duì)性的改進(jìn)措施，才能避免不良事件的再次發(fā)生；而管理者良好的引導(dǎo)和幫助能緩解護(hù)士的焦慮、自我否定等負(fù)面情緒，促進(jìn)護(hù)士的成長(zhǎng)。