段永強(qiáng)，馬 駿，楊曉軼，李能蓮，王惠楠，牟德海,鞏子漢，白 敏

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

眩暈包括頭暈和目眩，頭暈是自覺(jué)周?chē)蜃陨硇D(zhuǎn)，目眩則以眼花、視物不清為特征，多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)所論的梅尼埃病、中樞性疾病、貧血、神經(jīng)衰弱和低血壓等疾病[1-2]。眩暈發(fā)生的原因很多，筆者認(rèn)為該病與脾虛清陽(yáng)不升關(guān)系最為密切，常用四君子湯加味治療，取得了顯著的療效，故選取驗(yàn)案整理介紹。

1 基于“脾主升清”探討眩暈的發(fā)病機(jī)制

脾胃居機(jī)體之中央，主運(yùn)化飲食水谷，臟腑及四肢百骸皆受氣于此，為機(jī)體氣血供給之所[3]。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋隽似⒛軐⑽杆鶖z納飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并賴以脾氣散精和升清作用將水谷精微輸布至四肢百骸?！捌⒅魃濉币陨秊榻。瑥?qiáng)調(diào)脾氣以上升為主要特點(diǎn)。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》云：“其不及，則令人九竅不通?！边@里的“其不及”就是指脾不升清。腦竅位于顛頂，五臟之精微依賴脾氣升清作用上充于腦對(duì)其濡養(yǎng)，誠(chéng)如金代李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳辯論》云：“飲食入胃，先行陽(yáng)道，而陽(yáng)氣生浮也……升者，充塞頭頂，則九竅通利也。”脾胃健運(yùn)則陰火歸位，九竅通利，反之則“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》亦云：“清陽(yáng)出上竅，耳、目、鼻、口之七竅是也?！背浞终f(shuō)明了脾胃升降功能失常、清陽(yáng)不升是導(dǎo)致九竅功能失常的重要原因之一。若脾胃虛弱、中氣不足則清陽(yáng)不升，出現(xiàn)頭目失養(yǎng)，甚至內(nèi)臟下陷等證，此如《四圣心源》云：“中氣衰則升降窒”，又如清代汪昂在《醫(yī)方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也”。

脾氣健運(yùn)，化生之氣血通過(guò)脾主升清作用上輸并濡養(yǎng)頭目，表現(xiàn)為頭腦清醒。若脾胃虛弱，中氣不足，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?《靈樞·口問(wèn)》)。脾氣以升為健，不但為氣機(jī)升降之樞紐，而且是營(yíng)衛(wèi)氣血賴以生化的源泉，此如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”。營(yíng)衛(wèi)之氣順行濡養(yǎng)周身，則機(jī)體調(diào)和，若營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂則病作矣，此如《靈樞·五亂》云：“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，滎氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。故氣……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。詳細(xì)論述了營(yíng)衛(wèi)之氣不和為導(dǎo)致眩暈的重要機(jī)制，而其根源在于脾不升清。營(yíng)衛(wèi)化生于脾胃，若脾胃虛弱，升降失司，營(yíng)衛(wèi)氣血乏源，則眩暈發(fā)生。誠(chéng)如李東垣在《證治匯補(bǔ)》載“眩暈生于血虛也”“脾虛則氣血乏源，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)”，是導(dǎo)致眩暈的主要原因之一。又如《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》云：“四肢稟氣于脾胃，脾胃虛衰，無(wú)氣以稟，則為振顫。土虛木必?fù)u，故頭暈也?！敝赋隽似⑻搫t清氣不能上稟，就會(huì)導(dǎo)致眩暈。筆者認(rèn)為：眩暈發(fā)生的主要原因?yàn)槠⑻撉尻?yáng)不升，在治療上主張益氣升陽(yáng)之法，運(yùn)用補(bǔ)氣之四君子湯加味治療，能夠取得顯著療效。

2 四君子湯分析

四君子湯源于《太平惠民和劑局方》，為臨床治療脾氣虛癥的補(bǔ)氣之名方。方中人參甘溫益氣，補(bǔ)脾養(yǎng)元；白術(shù)甘苦而溫，燥濕健脾以助脾升清；茯苓甘淡，除一身之濕；甘草片性平，和中補(bǔ)土。誠(chéng)如《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》曰：“此手足太陰、足陽(yáng)明藥也。人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)鉃榫０仔g(shù)苦溫，燥脾補(bǔ)氣為臣。茯苓甘淡，滲濕瀉熱為佐。甘草甘平，和中益土為使也。氣足脾運(yùn)，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣?！北痉浇∑⒁鏆?、補(bǔ)中升清，能夠使清陽(yáng)之氣上升以濡養(yǎng)頭目，以達(dá)到治療眩暈的目的。臨床在治療脾虛型眩暈時(shí)，常酌加升麻、柴胡、羌活等輕靈之品，以助脾升清，使?fàn)I衛(wèi)氣血順行，往往起到顯著療效。

3 病案舉例

患者，女，51歲，2017年10月12日初診。主訴：頭暈2個(gè)月，加重1周。癥見(jiàn)：患者近2個(gè)月常感頭暈、頭重，近1周因勞累明顯加重，站立不穩(wěn)，耳鳴如蟬，乏力懶言，胃脘重墜感，飯后明顯，納呆少食，嗜睡，腰膝酸軟,手足冷，大便稍溏量少，努責(zé)無(wú)力,排便不暢,每日1～2次。于某院檢查為貧血，血壓120～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面色晦滯，眼瞼口唇淡白，體型微胖，舌體胖大、質(zhì)淡紅，苔薄白水滑，舌下絡(luò)脈屈曲不明顯，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷：貧血。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬脾胃氣虛，清陽(yáng)不升。方選四君子湯加味，處方：潞黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，炒山藥15 g，升麻6 g，柴胡6 g，陳皮12 g，明天麻12 g，生姜3片，大棗3枚。6劑，1 d 1劑，常規(guī)水煎取藥汁400 mL，分早晚2次空腹溫服。2017年12月19日二診：患者頭暈、頭重癥狀稍減輕，但仍勞累后加重，站立不穩(wěn)，乏力，胃脘重墜感及食欲較前稍有好轉(zhuǎn)，耳鳴如前，嗜睡，腰膝酸軟，大便微溏，舌體稍胖大、色淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。效不更方，恐藥力不及，宜守方但加大劑量。于上方改潞黨參為生曬參(另煎兌入)20 g，加干姜6 g、菟絲子30 g、磁石(先煎)40 g，生黃芪增量至60 g，續(xù)服6劑，煎服法同上。2017年12月30日三診：訴上方6劑后諸證大減，便自行按原方續(xù)服6劑，煎服法同上。癥見(jiàn)：患者頭暈、頭重癥狀大減，站立不穩(wěn)、乏力、耳鳴、腰膝酸軟等癥已不明顯，胃脘重墜較前減輕，但勞累加重，口干不欲飲，大便已成形，排便暢快，每日1行，舌體正常、質(zhì)淡紅有裂紋、苔薄稍黃，脈沉細(xì)。筆者認(rèn)為仍以前方加減以收功，守方去磁石、干姜，減菟絲子為15 g，易炒白術(shù)為生白術(shù)15 g，6劑，煎服法同上。2018年1月7日四診：患者反饋藥后頭暈、頭重不適諸癥已除，胃脘重墜一癥也已告愈，精神轉(zhuǎn)佳，口不渴，大便成形，排便順暢，每日1次，測(cè)血壓136～80 mmHg，舌體正常、質(zhì)淡紅、苔薄白，舌下靜脈未見(jiàn)屈曲，脈沉細(xì)有力。屬續(xù)服四君子丸2周，以鞏固療效。

按 本病為脾胃虛弱、清陽(yáng)不升所致。脾虛則清陽(yáng)不展，氣血生化乏源，以致清氣不能上行于腦濡養(yǎng)頭目，或營(yíng)衛(wèi)氣血逆亂，此如《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴, 頭為之苦頃,目為之?！薄９驶颊甙Y見(jiàn)頭暈、頭重乏力等癥狀。脾虛日久，中氣不足，不能升提胃脘，故胃脘重墜；脾主四肢，脾陽(yáng)不足，則四肢冷。疾病先期，施以健脾益氣、運(yùn)脾升清之品，以漸補(bǔ)脾胃，且藥量宜?。欢\時(shí)，病情改善，病機(jī)如前，參合脈癥審時(shí)度勢(shì)，方可加重劑量，并佐藥物以顧兼癥，投之便取佳效；三診時(shí)癥狀明顯改善，因此守方隨癥加減；四診時(shí)諸證已除，舌脈正常，知胃氣已復(fù)，氣血漸充，故以四君子丸鞏固療效。本案取效，賴以辨證準(zhǔn)確，抓主證，顧兼癥，方用四君子湯而取效。