王世雷，王思穎，栗夢(mèng)曉，趙文霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH) 是一種肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，由肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所引起。AIH發(fā)病一般較為隱匿，大部分患者僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常，但也可表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至引起急性肝功能衰竭。若不積極治療，?？蓪?dǎo)致AIH進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，我國(guó)AIH 患者檢出率逐年升高。目前，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合免疫抑制劑為主，效果滿意，然西醫(yī)治療具有療程長(zhǎng)、不良反應(yīng)多且嚴(yán)重、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥在辨證治療方面發(fā)揮了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，取得了良好療效，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)查閱近年的文獻(xiàn)，將中醫(yī)對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)綜述如下，以期為治療該病提供新的方向與方法。

1 對(duì)AIH中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中未見(jiàn)AIH的相應(yīng)病名，臨床常根據(jù)AIH患者的臨床表現(xiàn)確定。因疾病發(fā)生的輕重緩急及病程所處階段的不確定性，加之機(jī)體自身對(duì)疾病的反應(yīng)程度的復(fù)雜性，所以，AIH在不同機(jī)體或者發(fā)病的不同階段可有多種臨床表現(xiàn)?？傊?，AIH屬于中醫(yī)學(xué)“肝病”范疇，可參照“黃疸”“脅痛”“肝著”“積聚”“鼓脹”等疾病論治[1]。

2 對(duì)AIH病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

陳永燦認(rèn)為AIH多由于稟賦異常，肝脾失調(diào)，氣滯血瘀所致[2]。肝脾失調(diào)，濕熱內(nèi)生，加之血瘀日久，則脈絡(luò)不和，故本病的病機(jī)關(guān)鍵為瘀血內(nèi)停、脈絡(luò)不和。陳建杰教授認(rèn)為外界環(huán)境與機(jī)體自身因素的綜合影響，內(nèi)外合邪是本病發(fā)生的主要病因[3]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故外邪最主要的是風(fēng)邪；其次為內(nèi)生之邪，如情志不暢所致的內(nèi)火等；肝腎先天不足，在內(nèi)外之邪的影響下，傷肝、傷腎為本病的病機(jī)演化。范永升教授認(rèn)為AIH多是濕熱、瘀毒之邪留滯肝經(jīng)為患[4]，故氣滯血瘀為基本病機(jī)；脾胃失調(diào)引起濕熱內(nèi)壅；熱毒傷陰導(dǎo)致肝腎陰虧；肝絡(luò)郁滯為病機(jī)關(guān)鍵。周仲瑛教授認(rèn)為濕熱是貫穿AIH病程的基本病理因素[5]。賈建偉教授認(rèn)為AIH 屬于內(nèi)傷疾病的范疇，病機(jī)關(guān)鍵為氣血不足，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜[6]。謝晶日教授認(rèn)為社會(huì)生活節(jié)奏加快，更有情緒不暢、飲食失宜、起居無(wú)常等諸多因素影響，導(dǎo)致機(jī)體肝脾氣機(jī)不調(diào)[7]。王憲波教授指出輕度AIH病機(jī)主要為肝郁脾虛，肝臟體用失調(diào)；中重度AIH病因病機(jī)主要為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒內(nèi)結(jié)[8]。池曉玲等[9]研究后得出氣虛是單純AIH 患者發(fā)病的重要病機(jī)，陰虛是女性患AIH 后肝硬化患者的重要病機(jī)。黨中勤教授認(rèn)為疾病系在先天稟賦異?；A(chǔ)上，加之內(nèi)傷七情，肝郁氣滯，病程中既可橫克脾土致肝郁脾虛，又可導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，肝臟失調(diào)，誘發(fā)本病[10]。呂文良教授認(rèn)為AIH病因包括外感侵襲、內(nèi)傷雜病、情志不遂、飲食不節(jié)等，其錯(cuò)綜復(fù)雜又相互影響，導(dǎo)致本病纏綿難愈，而氣血不和為AIH的根本病因病機(jī)[11]。鐘森教授認(rèn)為此病多由先天稟賦不足，加之后天飲食不節(jié)，損傷脾胃，或勞逸所傷，或情志不遂，或外感邪氣等交互錯(cuò)雜，日久陰陽(yáng)氣血失衡而發(fā)為此病[12]。徐光福教授認(rèn)為本病病機(jī)為氣虛絡(luò)閉、瘀血、濕熱、邪毒相膠結(jié)[13]。金實(shí)教授指出臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血虛弱是AIH的病因，肝絡(luò)郁滯則是病機(jī)[14]。

總之，眾多中醫(yī)名家對(duì)AIH的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，大體是在先天稟賦不足的前提下，六淫、七情、加之飲食失調(diào)、勞逸失度，引起肝脾腎等臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，誘發(fā)本病。AIH病性多為本虛標(biāo)實(shí)，論虛則有血虛、陰虛、氣虛，論實(shí)則有濕、熱、瘀、毒、郁等。

3 對(duì)AIH病位的認(rèn)識(shí)

多位醫(yī)家[2，6，7，11]認(rèn)為AIH病位在肝脾之間，部分醫(yī)家[8，10]認(rèn)為本病所涉及的臟腑有肝、脾、腎，個(gè)別醫(yī)家的認(rèn)識(shí)與以上有部分差異。陳建杰教授指出本病在肝腎之間[3]；范永升教授提出AIH病位在肝膽脾胃[4]；鐘森教授教授認(rèn)為病位主要在肝，又與脾胃腎密切相關(guān)[12]；徐光福教授認(rèn)為自身免疫性肝病的病變部位在肝絡(luò)[13]；盧秉久教授認(rèn)為AIH 病位在肝、膽、脾、腎[15]?？傊瓵IH病位主要在肝(絡(luò))，與膽、脾(胃)、腎等臟腑密切相關(guān)。

4 對(duì)AIH治法治則的認(rèn)識(shí)

陳永燦指出以活血化瘀通絡(luò)為主治療本病[2]。陳建杰教授指出治療本病需將滋補(bǔ)肝腎貫徹始終，同時(shí)兼以健脾燥濕[3]。范永升教授治療重在疏利肝經(jīng)濕熱，活血祛瘀解毒[4]。周仲瑛教授指出清熱利濕是該病治療大法，同時(shí)參照中醫(yī)學(xué)“痹證”“燥證”“陰陽(yáng)毒”等來(lái)治療，在治療中當(dāng)加入祛風(fēng)利濕、滋陰潤(rùn)燥、涼血解毒之類(lèi)的藥物[5]。賈建偉治療AIH多用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、疏肝、健脾、溫腎等藥物，以補(bǔ)益扶正、疏肝健脾為治療大法[6]。謝晶日教授治療AIH常以疏肝健脾、清熱燥濕為總的治療原則[7]。謝函君等[16]臨床觀察發(fā)現(xiàn)溫腎補(bǔ)肝法治療AIH有一定療效，與西藥組治療無(wú)明顯差異，在改善癥狀及不良反應(yīng)方面優(yōu)于西藥組。池曉玲等[9]認(rèn)為疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰當(dāng)為AIH的基本調(diào)治原則；在AIH 后肝硬化的調(diào)治中，滋養(yǎng)肝陰、疏肝健脾、化痰祛濕是重要治法。呂文良教授以調(diào)和氣血為基本治療該病[11]。以食欲不振、惡心、腹部不適等為主癥的AIH則治以化濕行氣、健運(yùn)脾胃為法，隨癥加減；以脅痛、黃疸、口干口苦等為主癥的AIH治以滋養(yǎng)肝血、疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀為法，隨癥加減。劉光偉等[17]以扶正健脾，清毒化瘀為主要治法治療該病。徐光福教授立足于慢性肝病的基本病機(jī)，提出了益氣解毒通絡(luò)治法[13]。金實(shí)教授認(rèn)為用藥上忌諱大補(bǔ)大寒，而要輕靈活潑，使氣機(jī)通暢，絡(luò)脈平穩(wěn)，氣血陰陽(yáng)平衡[14]。疏、清、化、補(bǔ)為AIH 的具體治法?！笆琛奔粗甘韪谓庥簦扒濉奔粗盖鍩峤舛?、清熱涼血、清熱化濕、清肝瀉火，“化”指芳香化濕、利水滲濕、活血化瘀，“補(bǔ)”指滋補(bǔ)肝腎。盧秉久教授以疏肝健脾、行氣活血、清熱利濕為主治療早期、中期患者；以滋補(bǔ)肝腎、活血消癥、利水消腫為主治療晚期患者[15]。總之，AIH補(bǔ)虛以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、健脾、滋補(bǔ)肝腎為主，瀉實(shí)以清熱、利(燥)濕、解毒、通絡(luò)、疏肝、和胃為主。

5 辨證論治

孫韜等[18]認(rèn)為AIH主要分為脾虛濕滯型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型等。賈建偉教授[6]臨床中常辨病辨證相結(jié)合，將脅痛為主證的自身免疫性肝炎分為氣血不足、肝脾不和證，氣陰兩虛、肝失所養(yǎng)證，肝血不足、肝郁血瘀證；將黃疸為主證的AIH分為脾虛不運(yùn)、濕蘊(yùn)肝膽證，氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)證，脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)證。謝晶日教授認(rèn)為本病辨證多以肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主[7]。王憲波教授將AIH分為肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣陰兩虛證[8]。盧秉久教授將AIH分為脾虛濕滯型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、脾腎陽(yáng)虛型[15]?？梢?jiàn)AIH主要有脾虛濕滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證等證型。

6 經(jīng)驗(yàn)方或?qū)７綄?zhuān)藥

陳永燦常用自擬桃紅金蘭茜丹湯，由桃仁、紅花、茜草、郁金、澤蘭、地鱉蟲(chóng)、丹參、柴胡等藥物組成[2]。諸藥共奏疏肝氣、祛瘀血、通脈絡(luò)之效，并隨癥加減，效果良好。黨中勤教授臨床常用醋柴胡、醋郁金、黨參、黃芪、茯苓、白芍、甘草片[10]。方中柴胡、醋郁金疏肝解郁，黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，白芍養(yǎng)血柔肝，甘草片調(diào)和諸藥，并隨癥加減。劉光偉等[17]以“健脾清化方”，主要由澤瀉、生黃芪、草決明、赤芍等組成，經(jīng)多年對(duì)該藥治療AIH臨床和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)該方具有保肝降酶、改善患者臨床癥狀等療效。楊濤蓮等[19]以秦艽鱉甲散，藥物組成：秦艽10 g，鱉甲15 g，地骨皮15 g，柴胡10 g，青蒿15 g，當(dāng)歸15 g，知母15 g，丹參15 g，赤芍15 g。據(jù)癥狀加減后，治療I型AIH療效顯著。徐光福教授運(yùn)用益氣解毒通絡(luò)法，基本藥物組成有黃芪、苦參、土茯苓、砂仁、香附、陳皮、茯苓、垂盆草、半枝蓮、白花蛇舌草、丹參、三七粉、茜草炭、海螵蛸，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐效果確切[13]。盧秉久教授治療AIH常以黃芪建中湯加減治療脾虛濕滯型；以右歸丸合苓桂術(shù)甘湯加減治療脾腎陽(yáng)虛型；以龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減治療肝膽濕熱型；以一貫煎加減治療肝腎陰虛型；以逍遙散合桃紅四物湯加減氣滯血瘀型；以逍遙散加減治療肝郁脾虛型[15]?？傊魑会t(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，從不同角度遣方用藥，均取得了滿意效果，值得進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，提煉出有效的驗(yàn)方及專(zhuān)方專(zhuān)藥。

7 單味藥治療AIH的實(shí)驗(yàn)研究

李天一等[20-21]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可減輕小鼠肝細(xì)胞損傷，改善肝功能，提示黃芪多糖對(duì)免疫性肝損傷的保護(hù)作用。桑秀秀等[22]研究發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿對(duì)刀豆蛋白A(ConA)所致小鼠免疫性肝損傷有保護(hù)作用，主要的作用機(jī)制可能為上調(diào)CD4+、CD25+、FoxP3+、Treg比例，抑制CD4+、IL-17A的表達(dá)。研究[23-24]發(fā)現(xiàn)：丹參有效成分對(duì)小鼠免疫性肝損傷有保護(hù)作用，機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)關(guān)。趙晨翔等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)：不同劑量山茱萸總苷均可減輕ConA所致肝損傷的炎性反應(yīng)，抑制血清ALT、AST的升高，且與劑量密切相關(guān)，提示TGCO對(duì)免疫性肝損傷有治療作用。劉宏勝[27]通過(guò)研究，證明山茱萸萜類(lèi)成分可以干預(yù)急性免疫性肝損傷。陳芯等[28]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)歸水煎劑可以提高急性肝損傷小鼠的生存率，減輕小鼠肝組織損傷。程啟閏等[29]研究發(fā)現(xiàn)：貫葉連翹提取物(HPL)可明顯降低急性肝損傷小鼠肝脾指數(shù)、血清中ALT、AST活性，提示HPL保護(hù)小鼠急性免疫性肝損傷作用顯著。張博等[30]研究發(fā)現(xiàn)：決明子總蒽醌可明顯降低免疫性肝損傷小鼠CD4+/CD8+比值，可明顯緩解小鼠肝細(xì)胞病變程度，提示決明子總蒽醌對(duì)免疫性肝損傷有保護(hù)作用。趙燕平等[31]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)不同劑量破壁靈芝孢子粉組均能降低肝損傷模型小鼠血清AST、ALT水平，減輕肝組織炎癥程度，高劑量組改善作用更明顯。研究[32-33]發(fā)現(xiàn)：三七粉及其有效成分對(duì)免疫性肝損傷有保護(hù)作用。潘建強(qiáng)等[34]發(fā)現(xiàn)烏藥提取物可以抑制免疫性小鼠肝臟、脾臟增大，提示其對(duì)免疫性肝損傷有保護(hù)作用。張娜等[35]研究發(fā)現(xiàn)刺五加多糖可以減少免疫性肝損傷小鼠炎癥因子的釋放與表達(dá)，改善肝功能，提示刺五加多糖對(duì)免疫性肝損傷有保護(hù)作用。單味中藥的實(shí)驗(yàn)研究從細(xì)胞生物學(xué)層面證實(shí)了中藥治療AIH的有效性及科學(xué)性，且黃芪、丹參、苦參等藥在AIH治療中也被醫(yī)家廣泛運(yùn)用，可見(jiàn)中醫(yī)藥在治療AIH 是有依據(jù)的，運(yùn)用起來(lái)必然有效。

8 AIH與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的關(guān)系

池曉玲等[9]通過(guò)對(duì)69例自身免疫性肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)分析后，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)是單純AIH的常見(jiàn)體質(zhì)類(lèi)型；AIH后肝硬化患者的體質(zhì)類(lèi)型以陰虛質(zhì)最常見(jiàn)，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及痰濕質(zhì)次之?？傊?，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)是貫穿始終的體質(zhì)類(lèi)型。

9 小 結(jié)

結(jié)合各名家經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將中醫(yī)學(xué)對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)總結(jié)如下：AIH可參照“黃疸”“脅痛”“肝著”“積聚”“鼓脹”等疾病論治。AIH病位在肝(絡(luò))，涉及膽、脾(胃)胃，腎。病因病機(jī)大體是在先天稟賦不足的前提下，六淫、七情、加之飲食失調(diào)、勞逸失度，導(dǎo)致肝脾腎等臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，引發(fā)本病。AIH病性多為本虛標(biāo)實(shí)，論虛則有血虛、陰虛、氣虛，論實(shí)則有濕、熱、瘀、毒、郁等。常見(jiàn)的證型有脾虛濕滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型等證型。治療上AIH補(bǔ)虛以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、健脾、滋補(bǔ)肝腎為主，瀉實(shí)以清熱、利(燥)濕、解毒、通絡(luò)、疏肝、和胃為主。在查閱文獻(xiàn)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)了目前中醫(yī)研究存在的許多問(wèn)題，如治療方面多屬于個(gè)案報(bào)道或名家經(jīng)驗(yàn)，缺乏大樣本的、隨機(jī)對(duì)照的、前瞻性的研究；且尚未形成統(tǒng)一的病名及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，難以有效總結(jié)規(guī)律?？傊瑖?guó)內(nèi)中醫(yī)藥界對(duì)于AIH的研究大部分為理論研究，臨床研究較少，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。