楊蔣偉 郭亞雄 馬艷芳 張 也

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西 咸陽 712000

孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）也稱自閉癥，是一類在兒童早期發(fā)病，以社交和/或交往障礙，興趣狹窄與行為刻板為臨床特征的疾病[1]，在我國(guó)的發(fā)病率為0.315%[2]。由于發(fā)病機(jī)制不明，尚無特效藥物，而ASD個(gè)體特質(zhì)和癥狀差異巨大，治療越來越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化干預(yù)方法[3]，中醫(yī)藥具有潛在優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ASD可屬“神志病”范疇，本文從“肺藏魄，肝藏魂”理論出發(fā)對(duì)ASD進(jìn)行探討，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)提供參考。

1“肺藏魄，肝藏魂”的生理心理內(nèi)涵

1.1 肺藏魄主人體本能感覺和動(dòng)作：《素問·六節(jié)臟象論》云：“肺者，氣之本，魄之處也?！薄鹅`樞·本神》謂：“肺藏氣，氣舍魄?！逼遣赜诜危苑沃畾鉃樯?、為充、為養(yǎng)，與生俱來，為先天所得。“能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也”（《類經(jīng)·臟象類》），“耳目心識(shí)、手足運(yùn)動(dòng)、啼呼為聲，此則魄之靈也”（孔穎達(dá)注釋《左傳·昭公七年》）。可見，魄是人體不受內(nèi)在意識(shí)支配的本能感覺和動(dòng)作，如疼痛瘙癢、冷熱感覺，聽覺、視覺及新生兒吸乳啼哭，消化排泄，肢體動(dòng)作等，是較為低級(jí)的精神活動(dòng)，類似于非條件反射[4]。

1.2 肝藏魂不局限于伴隨心神作出的思維意識(shí)活動(dòng)：《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂?！薄半S神往來者謂之魂?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也?！被瓴赜诟?，以陰血為充，為養(yǎng)，是伴隨心神活動(dòng)而出的思維意識(shí)活動(dòng)。此外，魂還包括情緒思維、知識(shí)技能等精神活動(dòng)，相當(dāng)于條件反射[4]；主導(dǎo)個(gè)體知覺，能夠識(shí)別面孔，區(qū)別聲音，辨認(rèn)方向等[5]；對(duì)事物表象進(jìn)行分析，判斷和推理，具有提取和輸出認(rèn)知信息的生理特性[6]。肝藏魂不僅與睡眠密切聯(lián)系，還與肝主疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志，肝主謀慮等生理功能密切相關(guān)。

2 肺不藏魄，肝不藏魂是ASD的重要病理基礎(chǔ)

肺不藏魄，魄用失常，則感覺和動(dòng)作能力減退；肝不藏魂，魂不守舍則思維意識(shí)下降、情感情緒失常、個(gè)體知覺及提取信息能力下降，可表現(xiàn)為ASD核心癥狀和外圍癥狀。

2.1 肺不藏魄，魄用失常：可表現(xiàn)為感覺、聽覺、嗅覺、味覺異常以及動(dòng)作遲緩，失于協(xié)調(diào)等。衛(wèi)氣功能失常，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)性減弱。衛(wèi)氣防御外邪、調(diào)節(jié)津液代謝和體溫是魄用的體現(xiàn)，ASD患兒體弱多病，感覺異常，自汗盜汗，畏寒懼熱等與此相關(guān)。宗氣和魄門功能失常，影響生長(zhǎng)發(fā)育，偏食厭食，長(zhǎng)期便秘。宗氣和魄門功能也是魄用的體現(xiàn)[7]，宗氣不能濡養(yǎng)臟腑，魄門不能排便，這與ASD患兒發(fā)育遲緩，偏食厭食，長(zhǎng)期便秘存在一定聯(lián)系。

2.2 肝不藏魂，魂不守舍：①肝不生發(fā)，發(fā)育遲緩。肝主生發(fā)，有啟迪諸臟生長(zhǎng)化育之功。而ASD患兒肝不生發(fā)，可見情緒低落，精神萎靡，語遲行遲，溝通障礙，興趣狹窄，思維遲鈍等。②肝失疏泄，情志失調(diào)。ASD患兒肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則情懷抑郁，表情冷漠；若氣郁化火則急躁易怒，失眠，躁狂；若痰氣互結(jié)，痰蒙清竅則言謇語澀，神情呆板，舌胖水滑等。有研究認(rèn)為肝失疏泄是造成ASD患兒情志異常、內(nèi)向孤獨(dú)的原因[8]。③魂不達(dá)目，目無所視。唐容川說：“魂游于目而能視?！盇SD患兒眼神暗淡，缺少對(duì)視，回避眼神等是魂不達(dá)目所致。④肝不藏血，魂失所涵，不寐多夢(mèng)，行為異常?！堆C論》：“肝病不寐者，肝藏魂……寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！毖芯刻岢鯝SD存在原發(fā)性“肝”的功能異常，睡眠異常、胃腸功能紊亂是其主要表現(xiàn)[9]。而肝不藏血，筋脈失養(yǎng)，魂無所涵養(yǎng)，可見一系列行為異常包括動(dòng)作刻板僵硬重復(fù)，多動(dòng)、搖頭晃手、腳尖走路等。⑤肝無謀慮，魂之不為?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“肝者將軍之官，謀慮出焉?！备沃髦\慮是魂用的體現(xiàn)，《朱子語類》言“人之能思慮計(jì)畫者，魂之為也”“會(huì)思量肘度便是魂”?；暧檬С?，則思維遲鈍或注意力難以集中。⑥罷極之因，魂無所居。“罷極”可釋為形體疲勞（與筋相關(guān)）和神志疲勞（與魂有關(guān)）。ASD患兒魂用疲勞，則神疲乏力，精神萎靡，不寐多夢(mèng)。

3 確立安魂定魄的治療原則

《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》記載龍眼、茯苓、人參、朱砂、琥珀、紫石英等具有安魂定魄作用，現(xiàn)代臨床常用龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母、磁石、生鐵落等。而肺藏魄，魄以肺之氣為充、為養(yǎng)；肝藏魂，魂以陰血為充、為養(yǎng)，那么從肺論治和從肝論治的安魂定魄方法或可用來治療ASD。

3.1 調(diào)肺定魄：補(bǔ)益肺氣養(yǎng)魄可用補(bǔ)肺湯加減，酌加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)定魄；滋養(yǎng)肺陰安魄可用沙參麥冬湯、百合地黃湯加減，酌加人參、茯苓、龍骨、牡蠣等定魄安魂；宣肺化痰定魄可用紫菀、干葛、桔梗、杏仁、蘇子、麻黃、白芷、薄荷等（《續(xù)名醫(yī)類案》《臨證指南醫(yī)案》）；另外，“精足則生魄”，輔助健脾益腎養(yǎng)魄可用調(diào)元散（八珍湯加山藥、茯神、石菖蒲、黃芪）、補(bǔ)中益氣湯、七味白術(shù)散、地黃丸類等。

3.2 調(diào)肝安魂：柔肝養(yǎng)血安魂可用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、甘草、知母、茯苓）、一貫煎、四物湯等；平肝安魂選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、二加龍骨湯（龍骨、甘草、牡蠣、白薇、附子、芍藥、大棗、生姜）、溫膽湯等。唐容川即用二加龍骨湯治魂不入肝之不寐，用溫膽湯治肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者。

中醫(yī)注重整體觀，不可拘泥于某個(gè)方面選擇藥物，從肺/肝論治ASD，也是為臨床選方提供一定思路，需要根據(jù)實(shí)際，靈活應(yīng)用。由于ASD有兒童早期發(fā)病的特殊性，中醫(yī)治療還當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①ASD缺乏明確的實(shí)驗(yàn)室檢查，軀體癥狀可由該病所致，也可由情緒刺激所致，需心身兼治。②ASD癥狀多樣，病機(jī)復(fù)雜，可優(yōu)先著眼于部分癥狀的改善，不必苛求面面俱到，以免方子過大，增加患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③由于療程較長(zhǎng)，可加入甜葉菊等改善中藥口味，劑型也可做成丸藥等；另兒童用量需斟酌把握，宜由輕及重，不可盲目重用，尤其是有毒中藥的使用，注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。④配合行為心理療法，必要時(shí)輔助西藥治療。

4 案例介紹

患兒，男，5歲。2020年2月10日初診：代訴：冷漠，交流障礙3年半。1歲半時(shí)發(fā)現(xiàn)小孩冷漠，缺少語言交流，常喜歡目視樹葉，做其他則注意力難以集中，走路尚可，無法單腿站立，行走時(shí)雙手不自主左右擺動(dòng)，雙手精細(xì)動(dòng)作較困難，四肢肌力尚可。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦部CT：雙側(cè)腦室增寬，枕角形態(tài)欠規(guī)則，周圍白質(zhì)異常信號(hào)，左側(cè)顳部腦外間隙稍寬。曾前往北京某醫(yī)院診為孤獨(dú)癥，建議康復(fù)治療至今。足月生產(chǎn)，因新生兒黃疸住院治療，奶粉喂養(yǎng)。外祖母癲癇病史。平素易發(fā)脾氣，缺少耐心，怕冷，易出汗，納差，挑食，睡眠翻身多，易驚醒，大便干，舌胖大、苔膩，左脈弦，右脈細(xì)。診斷：孤獨(dú)癥（肝膽郁熱，痰蒙心竅）；治以和解清熱，重鎮(zhèn)墜痰，處方：柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、桂枝、石菖蒲、炒麥芽各10g，煅牡蠣（先煎）20g，生曬參（另煎）、干姜各8g，大黃、桃仁、制附片（先煎）各6g，懷牛膝、桑寄生各15g，芒硝（后下）3g，生姜3片，大棗3枚。7劑，少量頻服，2天1劑。3月2日二診：代訴納食、睡眠、汗出較前改善，大便偏干，神情冷漠，語言交流少，余大致同前。治療同前。5月1日隨訪，患兒二診服藥后未再服藥，性格較前活潑，余大致同前。

按：ASD患兒肝不生發(fā)，諸臟生長(zhǎng)化育不足，則語遲行遲，溝通障礙，偏食厭食；肝氣郁滯則神情冷漠；氣郁化火則易發(fā)脾氣；痰蒙清竅則言謇語澀，舌胖苔膩；衛(wèi)氣功能失常則易汗出、畏寒。又有大便干，睡眠易翻身，易驚醒，脈弦等癥，故屬肝膽郁熱，痰蒙心竅，以柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱，平肝安魂，配合健脾益腎及化痰開竅之品，而衛(wèi)氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)失和之汗癥則用桂枝加附子湯[10]。