王越

1 求本重標(biāo)，辨機(jī)取味

1.1 心虛為本，痰瘀為標(biāo)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、血運(yùn)障礙、心肌灌溉不足，引起心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征，也稱缺血性心臟病[1]，中醫(yī)學(xué)將冠心病歸為“胸痹”范疇。鄒勇教授認(rèn)為，發(fā)生冠心病心絞痛的病機(jī)為心虛為本，痰瘀為標(biāo)，王階等[2]也認(rèn)為冠心病的核心病機(jī)是實(shí)和虛互相轉(zhuǎn)化、互相影響的，心虛為心陽、心氣、心陰不足；痰濁、瘀血阻滯心絡(luò)為其標(biāo)。目前西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病皆以改善冠脈循環(huán)作為研究目標(biāo)。在現(xiàn)代社會中，熬夜、過食肥甘厚膩、生活及心理壓力大等多種不良因素共同作用于人體，使得脾胃運(yùn)化不利、氣機(jī)不暢，體內(nèi)的生氣之源不足，濕熱郁積，心氣缺乏生源，心陰缺乏陰液滋養(yǎng)，心絡(luò)為痰瘀所滯，從而誘發(fā)冠心病心絞痛。

1.2 注重性味，治病求本

基于對冠心病心絞痛病因病機(jī)的認(rèn)識，鄒勇教授辨機(jī)論治，以溫心陽、補(bǔ)心氣、滋心陰從本立法。

鄒教授擅長使用生脈散作為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)心氣、滋心陰，此方源出《傷寒論》中炙甘草湯，金代《醫(yī)學(xué)啟源》載生脈散由人參、麥門冬、五味子三味組成，具有益氣生津、斂陰止汗之功?！豆沤衩t(yī)方論》云：“麥冬甘寒，清權(quán)衡治節(jié)之司；人參甘溫，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本；五味酸溫，收先天天癸之原。三氣通而三才立，水升火降，而合既濟(jì)之理矣。”方中人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“味甘微寒”，可益氣健脾、生津止渴，為君藥；麥門冬味甘，性平，可養(yǎng)陰生津，潤肺養(yǎng)心，為臣藥；五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“味酸溫” ，《難經(jīng)·六十六難》曰“虛則補(bǔ)其母”，可收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)肝寧心，為佐藥，此三味藥物相互促進(jìn)，共奏益氣滋陰、生津復(fù)脈之功效。鄒勇教授在使用生脈散作為益氣滋陰法的基礎(chǔ)方時(shí)，也常加單味藥物以增強(qiáng)益氣滋陰的效果，例如氣虛較重可酌加味甘微溫之黃芪；陰虛較重則可酌加苦平天冬等藥物，滋養(yǎng)心陰；紅景天苦平，可以平補(bǔ)氣陰。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中藥性味理論，針對患者病情辨機(jī)用藥。

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睔v代醫(yī)家都認(rèn)為在胸痹的治療上，溫陽通絡(luò)是不可或缺的方法之一。東漢張仲景首次提出“陽微陰弦，即胸痹而痛”的病機(jī)并創(chuàng)立胸痹的辨證論治。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中提出“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”，指出胸痹的病因?yàn)樾仃査ビ谇埃獠亢畾夂蟪酥?。唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·心腹痛》認(rèn)為“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹”，且提出了以細(xì)辛散、蜀椒散等方治療胸背疼痛，其治法多以溫通為主。清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為心脈痹阻，非溫藥不能通。鄒勇教授常以桂枝、薤白、細(xì)辛等辛溫藥物，以振奮心陽、溫通經(jīng)脈。

2 固后天之源，調(diào)氣血痰瘀

2.1 顧護(hù)脾胃，調(diào)養(yǎng)后天

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，歷代醫(yī)家都很重視脾胃在人體的生命活動(dòng)和疾病發(fā)生發(fā)展過程中起到的作用，元代李東垣于脾胃論中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。明代醫(yī)家李中梓于《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》中提出：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾?！睆埥橘e曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！逼⑽钢畾鉃槿梭w后天之本，脾胃化生水谷精微并將其輸布于周身，對疾病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的影響。馬天馳等[3]則認(rèn)為脾胃為諸臟腑之源，調(diào)理脾胃方能安定五臟之疾患。鄒勇教授在治療冠心病時(shí)，在益氣滋陰、治病求本的基礎(chǔ)上，重視調(diào)理脾胃以顧護(hù)生氣之源，常選用黨參代替人參，酌加白術(shù)、茯苓、甘草等藥物，使得后天之本得到滋助，以提升臨床療效。

2.2 活血化痰，疏理氣機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈循環(huán)障礙及其形態(tài)學(xué)變化進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生和發(fā)展，當(dāng)代治療冠心病因循了西醫(yī)思路，認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，氣血瘀滯是導(dǎo)致冠心病的重要病理因素，針對心絡(luò)不通而從“絡(luò)病”論治和研究。

鄧鐵濤教授認(rèn)為在心血管疾病中，痰瘀是血滯的早期階段，血滯由痰瘀發(fā)展而來，最終病機(jī)演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)[4]。鄒教授則認(rèn)為，導(dǎo)致心絡(luò)不通的病機(jī)主要是痰瘀阻絡(luò)，在心虛的基礎(chǔ)上形成，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。常用活血化瘀藥物如丹參、川芎、紅花、赤芍等；化痰以半夏、茯苓等；重視氣滯(氣機(jī)不暢)，藥用降香、陳皮等，配合主方以達(dá)到活血逐瘀、梳理氣機(jī)的作用。痰瘀日久皆可化火，清火藥物酌選黃芩、黃連、梔子之屬。

3 立足整體，應(yīng)天地運(yùn)氣之理

3.1 秉承整體，綜合治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)緊密有機(jī)聯(lián)系的整體，在生理上互相協(xié)調(diào)，在病理上互相影響。鄒教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生和發(fā)展不僅是由本臟的病理因素導(dǎo)致，與其他臟腑之間的關(guān)系也是很密切的。臨床常見中老年患者腎中元陽不足、虛衰可導(dǎo)致心陽不振，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)、外寒邪乘之而誘發(fā)胸痹；臨床常見更年期或近絕經(jīng)期婦女易因情志不舒導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，肝火上炎導(dǎo)致心氣不寧、心陰虧耗，甚則氣陰兩虛所致胸痹。針對其他臟腑病理變化影響到本臟的冠心病，需要根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床實(shí)際才能更好地進(jìn)行辨證論治。通常對于腎陽虛衰的患者，酌選肉桂等藥物以達(dá)到引火歸元的效果；對于情志不舒導(dǎo)致肝失條達(dá)的患者，可適當(dāng)加入柴胡、香附等疏肝解郁理氣藥物。全面了解病情，辨證論治，結(jié)合實(shí)際情況靈活用藥。

3.2 合天地陰陽，應(yīng)用五運(yùn)六氣理論

宋代醫(yī)家陳言曰：“夫五運(yùn)六氣，乃天地陰陽運(yùn)行升降之常道也?！蔽暹\(yùn)六氣即是天地陰陽運(yùn)行升降的規(guī)律，是以木、火、土、金、水五行之氣的運(yùn)行規(guī)律與風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒六種不同的氣令特征來說明自然氣候、氣象、物候與人體疾病的相關(guān)變化規(guī)律，是人體發(fā)病的誘發(fā)因素，為外因[5]。鄒教授認(rèn)為，冠心病心絞痛的發(fā)生與發(fā)展會受到天地陰陽變化的影響，提出天地人病時(shí)系統(tǒng)辨證理論以辨證論治，創(chuàng)制五運(yùn)六氣臨證方藥，強(qiáng)調(diào)把握運(yùn)氣之機(jī)，根據(jù)歲運(yùn)太過、不及，五運(yùn)(小運(yùn))主客，司天、在泉，主氣、客氣、客主加臨后的綜合表現(xiàn)，辨識運(yùn)氣因素對冠心病心絞痛發(fā)病的影響。如少陰君火因素，可以誘發(fā)心火，煎熬心陰，酌加清火、養(yǎng)陰之藥；厥陰風(fēng)木為患，酌用烏梅、芍藥等柔肝藥物；太陰濕土影響，酌加健脾祛濕藥物；少陽相火影響，酌加柴胡、黃芩清少陽相火；陽明燥金影響，酌加潤肺養(yǎng)心藥物；太陽寒水影響，酌用溫陽散寒藥物。根據(jù)每位患者不同的病因病機(jī)、個(gè)人體質(zhì)，合理運(yùn)用五運(yùn)六氣規(guī)律遣方用藥，取得了顯著的療效。

4 結(jié)合現(xiàn)代藥理用藥

現(xiàn)代藥理研究是對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的豐富和發(fā)展，其研究成果是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要輔助。鄒教授指出以多元視角去深入了解藥物的性質(zhì)和作用，結(jié)合現(xiàn)代藥理用藥，衷中參西，以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：麥冬皂苷能保護(hù)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞系，防止髓樣白血病細(xì)胞株HL-60黏附到內(nèi)皮組織，抑制靜脈血栓的形成[6]；麥冬多糖MDG-1可通過抑制Bax/Bcl-2蛋白比例、caspase-3表達(dá)和炎性因子分泌，來保護(hù)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(human umbilical vein endothelial cells，HUVEC)免于H202誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和炎癥的發(fā)生，為治療心血管疾病提供了依據(jù)[7]，且麥冬多糖能抗心肌細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管新生，對心肌缺血起到保護(hù)作用[8]，因此麥冬在臨床上廣泛應(yīng)用于心臟病、高血壓等心血管疾病的治療中。人參中的揮發(fā)油對心肌缺血具有一定的預(yù)防及改善作用[9]，研究表明人參中的皂苷類化合物對機(jī)體的代謝、免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及抗氧化應(yīng)激系統(tǒng)均有較明顯的作用，而在心血管疾病的治療和預(yù)防方面亦有較為明確的藥理效應(yīng)[10]。Kim等[11]報(bào)道五味子提取物和桑葉提取物可以抑制體內(nèi)血栓形成和血小板聚集，且具有明顯的協(xié)同作用。

5 典型病案

患者，男，76歲，2018年5月1日初診，節(jié)氣：谷雨。主訴：發(fā)作性胸悶憋氣2年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、憋氣癥狀，偶感心慌，活動(dòng)后尤甚，在煙臺毓璜頂醫(yī)院診斷為冠心病(心絞痛)，口服拜阿司匹林、單硝酸異山梨酯等抗凝、改善冠脈循環(huán)藥物。1周前患者胸悶、憋氣加重，勞累后伴有心前區(qū)疼痛，持續(xù)3～5分鐘，休息后可緩解，時(shí)心悸，周身關(guān)節(jié)酸痛，口干欲飲，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)弦。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣陰兩虛證。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。處方：黨參20 g、麥冬10 g、五味子10 g、丹參30 g、降香10 g、葛根30 g、川芎10 g、黃連10 g、桂枝10 g，水煎服，日1劑，早晚分服，14劑。后隨癥加減用藥，隨訪3個(gè)月余，患者未再發(fā)作心前區(qū)疼痛，胸悶、憋氣癥狀明顯減少，只于較劇烈活動(dòng)后偶爾出現(xiàn)，無心悸。

按 胸痹一詞始見于《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣?！睗h·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中首先創(chuàng)立胸痹治法方藥，首次指出其病機(jī)為“陽微陰弦，即胸痹而痛”，明代醫(yī)家進(jìn)一步將溫通法擴(kuò)展到對“真心痛”的治療。董宿在《奇效良方》中為治療“真心痛”創(chuàng)立了術(shù)附湯，以大辛大熱之品溫通經(jīng)脈、回陽救逆。張浩在《仁術(shù)便覽·心脾痛》一書中指出：“真心痛……用溫藥?！鼻宕t(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胸痹》中云“若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹”，治療上力主溫通，認(rèn)為心脈痹阻，非溫藥不能通。

該患者心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、心悸為心氣陰不足、心陽不展，痰瘀阻絡(luò)之象；舌脈符合病機(jī)，還與運(yùn)氣有關(guān)，舌質(zhì)淡為心虛之象，脈弦為瘀阻之象，苔薄黃、脈數(shù)為運(yùn)氣之象。四診合參，診為胸痹氣陰兩虛證，治宜通陽益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方中以黨參代人參健脾益氣，麥冬滋養(yǎng)心陰并可生津解口干，五味子收補(bǔ)心氣；丹參、川芎活血行氣，具有改善冠脈循環(huán)作用；降香行瘀理氣，葛根解肌生津，桂枝溫心陽、通經(jīng)脈?；颊呔驮\時(shí)為戊戌年二之氣，火運(yùn)太過，太陽寒水司天，主氣少陰君火，客氣陽明燥金，寒火相加，燥火相臨，用黃連以清火，桂枝以散寒，麥冬以潤燥。根據(jù)患者病情和運(yùn)氣特點(diǎn)合理組方，辨機(jī)論治，共奏通陽益氣滋陰，活血通脈之功，療效良好。