鄒陽平

（佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東 佛山 528226）

0 引言

人手構(gòu)造比較精密，其所發(fā)揮的功能比較多，對(duì)人正常生存、生活具有重要意義。手部創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，對(duì)患者身心健康的影響比較大，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，需要及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合實(shí)際情況，制定良好的手術(shù)方案，從而有效改善病情，促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。本研究對(duì)72例手部創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)橈動(dòng)脈淺支重建血運(yùn)治療方法在拇指近節(jié)完全離斷的手部創(chuàng)傷患者中的治療情況，報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月至2019年2月期間，我院針對(duì)拇指再植運(yùn)用橈動(dòng)脈淺支重建血運(yùn)，抽取其中36例患者設(shè)置為觀察組，抽取采用橈動(dòng)脈淺支重建血運(yùn)前予以拇指再植吻合指動(dòng)脈的36例拇指再植患者設(shè)置為對(duì)照組，對(duì)照組男性24例，女性12例，年齡15-66歲，平均（35.63±3.58）歲。致傷原因：機(jī)器碾壓傷20例，切割傷10例，交通傷2例，砸傷4例。觀察組男性25例，女性11例，年齡16-68歲，平均（35.60±3.61）歲。致傷原因：機(jī)器壓傷25例，切割傷7例，砸傷4例。所有患者均確診為拇指完全離斷患者，有再植條件并行再植手術(shù)，具有完整的臨床資料。兩組一般資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)拇指斷指及手部創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除斷面處所有壞死失活組織。切除異常動(dòng)脈直至達(dá)到正常切面，以顯微鏡下可見管壁完整、彈性良好、內(nèi)膜無損傷為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)創(chuàng)傷斷面的具體情況，決定是否保留關(guān)節(jié)。清除斷面所有碎骨，克氏針交叉固定骨斷端，建立骨支架及修復(fù)肌腱。游離指固有神經(jīng)和動(dòng)脈，若缺損血管較長，于前臂掌側(cè)取皮下靜脈備用。于鼻咽窩至拇指近節(jié)尺側(cè)找出橈動(dòng)脈淺支，行指動(dòng)脈與橈動(dòng)脈淺支吻合，血管缺損行靜脈橋接吻合。動(dòng)靜脈比例2:3或2:4。

術(shù)后予以所有患者常規(guī)抗炎、抗感染、抗凝血治療1周，避免室內(nèi)溫度過低，對(duì)再植肢體行烤燈保溫，4～8周移除克氏針，根據(jù)患者恢復(fù)情況在醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

手指再植功能優(yōu)良率判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：優(yōu)：患者手部功能恢復(fù)正常；良：手部功能恢復(fù)正常，外形臃腫；中：手部功能輕微受限，外形臃腫；差：患者術(shù)后手部功能無改善，出現(xiàn)功能性障礙，無法自理生活。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

觀察組手指再植功能優(yōu)良率（72.22%）高于對(duì)照組（58.33%），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。觀察組2例（5.55%）發(fā)生動(dòng)脈危象，對(duì)照組8例（22.22%）發(fā)生動(dòng)脈危象，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.852，P=0.000）。

表1 2組患者手指再植功能比較[n（%）]

3 討論

拇指近節(jié)完全離斷是常見的手部創(chuàng)傷，是手外傷診療工作中比較高發(fā)的損傷類型，拇指功能占手部功能的50%，拇指離斷對(duì)手部功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，臨床中盡可能修復(fù)斷指。切實(shí)強(qiáng)化手部功能，改善患者生活質(zhì)量[5]。拇指斷端不同組織對(duì)暴力損傷的抵抗能力不同，因此而造成的損傷也各有不同。一般情況下，肌腱、神經(jīng)纖維具有較強(qiáng)的韌性，在韌性作用的抵抗下，拇指損傷時(shí)撕脫距離較長，靜脈血管管壁較薄，較為脆弱，在撕脫過程中撕脫距離較短，動(dòng)脈血管壁介于兩者之間，因而經(jīng)常發(fā)生在抽離一段距離后再發(fā)生撕脫[6]。因而靜脈修復(fù)可采用直接吻合或相鄰血管轉(zhuǎn)位吻合的方式解決，動(dòng)脈在清除損傷壞死部分后因缺損較為嚴(yán)重，不能直接吻合，需要其他手段進(jìn)行修復(fù)，因而與動(dòng)脈血供的重建是離體斷指再植成活的重點(diǎn)與難點(diǎn)。在顯微外科發(fā)展的初期，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷被認(rèn)為是顯微外科離體再植的禁區(qū)[7]。近年來，不斷有學(xué)者提出適用于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植的手術(shù)方案，斷指固有神經(jīng)動(dòng)脈修復(fù)、淺靜脈移植重建血供、交叉吻合修復(fù)、直接吻合修復(fù)、靜脈動(dòng)脈化修復(fù)等方案均為其中最為常見的幾種方法。這些方案在臨床應(yīng)用中受限于不同程度的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷[8]。

拇指再植吻合指動(dòng)脈血供不足，在術(shù)中探查的時(shí)候都要把血管吻在橈動(dòng)脈淺支，此種動(dòng)脈血供重建符合組織移植原則，即“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①徹底清創(chuàng)，無創(chuàng)操作，預(yù)防感染。②血管吻合口遠(yuǎn)端應(yīng)徹底清創(chuàng)，先修復(fù)優(yōu)勢側(cè)，便于手術(shù)操作。③前臂掌側(cè)取皮下靜脈，可以依據(jù)指動(dòng)脈大小，選區(qū)遠(yuǎn)端或近端血管解決管腔匹配問題。④當(dāng)橈動(dòng)脈淺支吻合口徑相差較多時(shí)，將橈動(dòng)脈斷端做楔形切除縫合縮小其口徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手指再植成活（98.22%）高于對(duì)照組（58.33%），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此外，觀察組2例（5.55%）發(fā)生動(dòng)脈危象，對(duì)照組8例（22.22%）發(fā)生動(dòng)脈危象，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，橈動(dòng)脈淺支重建血運(yùn)最大可能提高成活率，手術(shù)操作簡便，因此是一種可靠可行的手術(shù)方案。